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一 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术 abdominocentensis 是指对有腹腔积液的患者 为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺 抽取积液的操作过程 1 适应症 1 抽取腹腔积液进行各种实验室检查 以便寻找病因 协助临床诊断 2 对大量腹水引起严重胸闷 气促 少尿等症状 使患者难以忍受时 可适当抽放腹水以缓解症状 3 腹腔内注射药物 如注射抗生素 化疗药物等 以协助治疗疾病 2 方法 1 先嘱患者排空尿液 以免穿刺时损伤膀胱 2 放液前应测量腹围 脉搏 血压和腹部体征 以观察病情变化 3 患者可坐在靠椅上或平卧 半卧 稍左侧卧位 4 选择适宜穿刺点 一般常选左下腹部脐与髂前上棘连线中外1 3交点处 也有取脐与耻骨联合中点上1cm 偏左或右1 5cm处 或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点 对少量或包裹性腹水常须B超指导下定位穿刺 5 穿刺部位常规消毒铺巾 自皮肤至腹膜壁层用2 利多卡因逐层作局部浸润麻醉 3 常用穿刺部位 4 6 术者左手固定穿刺皮肤 右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁 待感到针尖抵抗突然消失时 表示针尖已穿过腹膜壁层 即可行抽取和引流腹水 并置腹水于消毒试管中以备作检验用 诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺 大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头 助手用血管钳固定针尖并夹持橡皮管 用输液夹子调整放液速度 将腹水引流入容器中计量或送检 5 注意事项 1 有肝性脑病先兆者 禁忌腹腔穿刺放腹水 2 术中应密切观察患者 如发现头晕 恶心 心悸 气促 脉快 面色苍白应立即停止操作 并作适当处理 3 腹腔放液不宜过快过多 肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml 过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱 但在补充输注大量白蛋白的基础上 也可以大量放液 6 4 在放腹水时若流出不畅 可将穿刺针稍作移动或变换体位 5 大量腹水患者 为防止腹腔穿刺后腹水渗漏 在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上 方法是当针尖通过皮肤到达皮下后 即另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖 然后再向腹腔刺入 6 注意无菌操作 以防止腹腔感染 7 二 肝穿刺抽脓术 肝穿刺抽脓术 liveabscesspuncture 适用于肝脓肿的诊断和治疗 8 肝脓肿 9 方法 1 术前应先行血小板计数 出血时间 凝血时间 凝血酶原时间的测定 如有异常 应治疗后复查 如仍不正常 不应强行穿刺 同时应测定血型以备用 疑有肺气肿者应行X线胸片检查 如疑为阿米巴性肝脓肿时 应先用抗阿米巴药治疗2 4天 待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺 若疑为细菌性肝脓肿 则应在抗生素控制的基础下进行穿刺 10 2 穿刺时 患者取仰卧位 身体右侧靠床沿 并将右臂上举于枕后 穿刺点一般取右侧腋中线第8 9肋间 肝实音处穿刺 如有明显压痛点 可在压痛点处穿刺 如压痛点不明显或病变位置较深 则应在B超检查进行脓腔定位后再行穿刺 3 常规消毒局部皮肤 铺无菌巾 局部麻醉要深达肝被膜 4 先将连接肝穿刺针的橡皮管折起或夹住 然后将穿刺针刺入皮肤 嘱患者先吸气 并在呼气末屏气 屏气时将针头刺入肝内并继续徐徐前进 如有抵抗感突然消失提示已进入脓腔 11 12 5 将50ml注射器接于长针头的橡皮管上 松开钳夹的橡皮管进行抽吸 如抽不出脓液 可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许 如仍无脓液 则示未达脓腔 此时应将针头退至皮下改变方向 不得在肝内改变方向 重新穿刺抽脓 抽脓过程中 可让针随呼吸摆动 不需要用血管钳固定穿刺针头 以免损伤肝组织 13 6 注意抽出脓液的颜色与气味 尽可能抽尽 如脓液粘稠则用生理盐水稀释后再抽 如抽出脓液量与估计不符 则应变换针头方向 以便抽尽脓腔深部或底部的脓液 7 拔针后以无菌纱布按压数分钟 胶布固定 加压小砂袋 并用多头腹带将下胸部扎紧 静卧8 12h 14 注意事项 1 有出血倾向 严重贫血和全身状况极度衰弱者 应积极处理后慎重穿刺 2 穿刺时要抑制咳嗽与深呼吸 以免针头划伤肝组织引起出血 3 穿刺后局部疼痛可服止痛剂 如右肩部剧痛伴气促 则多为膈损伤 除给镇痛外 严密观察病情变化 4 术后应定时测量脉搏 血压 直至稳定 如有内出血征象 应及时处理 5 现在多采用B超引导下穿刺 较直接穿刺法阳性率高且安全 15 三 肝穿刺活体组织检查术 肝穿刺活体组织检查术 livebiopsy 简称肝活检 肝活检适用于需通过组织学或细胞学检查来判断原因未明的肝肿大和某些血液系统疾病 如有出血倾向 大量腹水 肝外阻塞性黄疸 或疑为肝包虫病 肝血管瘤则不宜进行此项检查 16 方法 1 术前准备同肝穿刺抽脓术 2 穿刺点一般取右侧腋中线第8 9肋间 肝实音处穿刺 疑诊肝癌者 宜选较突出的结节处在B超定位下穿刺 3 常规消毒局部皮肤 用2 利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉 17 4 备好快速穿刺套针 针长7cm 针径1 2mm或1 6mm 套针内装有长约2 3cm钢针芯活塞 以橡皮管将穿刺针连接于10ml注射器 吸入无菌生理盐水3 5ml 5 术者先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔 再持穿刺针由此孔进入 并沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺入0 5 1 0cm 然后将注射器内生理盐水推出0 5 1 0ml 以冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织 防止针头堵塞 18 6 在穿入肝脏前 将注射器抽成负压并嘱患者深吸气 于深呼气末屏气 在患者屏气同时 将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出 深度不超过6cm 7 拔针后盖上无菌纱布 用手按压创面5 10min 再以胶布固定 并以多头腹带扎紧 8 用生理盐水从针内冲出肝组织于弯盘中 挑出 以95 乙醇固定送检 9 穿刺后卧床休息24h 密切观察生命体征 防止内出血 19 注意事项 1 穿刺前应测血压 脉搏 并进行胸部X线检查 2 术前应向患者作好解释以消除顾虑 并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸 术前1h可服安定10mg 3 穿刺后如局部疼痛 应仔细查找原因 若为一般组织创伤性疼痛 可给止痛剂 若发生气胸 胸膜性休克或胆汁性腹膜炎以及脉搏增快细弱 血压下降 烦躁不安 面色苍白 出冷汗等内出血现象 应紧急处理 4 现在多采用B超引导下穿刺 较直接穿刺法阳性率高且安全 20 四 环甲膜穿刺术 急性喉阻塞来不及做气管插管和气管切开术的患者 21 环甲膜解剖 环甲膜位于甲状软骨下缘与环状软骨弓部缘之间 弹性圆锥的前部 可伸缩的 裸露在两侧环甲肌之间的膜性组织 环甲膜的后方为喉腔 即声门下区 声门下区的后壁为环状软骨板 环甲膜的前方为皮肤及皮下组织 此处的血管仅有来自甲状腺上动脉的环甲动脉 环甲动脉自两侧横行从环甲膜的上部进入喉内 神经仅为支配环甲肌及咽下缩肌的喉上神经的外支 环甲膜这一独特的解剖结构决定它是喉腔及呼吸道与皮肤之间最薄弱的区域 且位置表浅 无重要的血管 神经及骨 软骨结构 因此是经皮进入呼吸道声门下区最恒定安全的部位 22 张国良等的研究表明 成人环甲膜间隙垂直径为3 1 5 5mm 71 大于4mm 环甲膜平均宽度为11 9mm 皮肤至环甲膜气管面平均厚度为3 9mm 环甲膜穿刺时采用头后仰位 还可使环甲膜上下间隙充分扩展 23 方法 患者取仰卧位 若病情危重不能平卧 也可取坐位 头尽量后仰 充分暴露颈前区 先摸清环甲膜 甲状软骨和环状软骨的凹陷处 用左手指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘 再用食指和拇指固定甲状软骨侧板 选取环甲间隙的中心作穿刺点 根据病情的紧急程度 应用利多卡因局部麻醉或不用 右手用一个粗大空针头从环甲膜垂直刺入声门下区 有突破感后再将针尖斜向气管方向刺入约1 5 2cm 24 注意事项 1 必须准确掌握进针深度 既不要过浅以致针尖孔未刺入声门下区 又不要过深而刺入气管声门下区后壁粘膜内 2 待呼吸困难缓解后 尽早转做气管插管或常规气管切开术 3 并发症有 出血 皮下气肿 气管食管瘘 喉气管狭窄 空气栓塞等 25 五 体表肿块穿刺取样活检术 体表肿块分布于全身 包括良性和恶性如淋巴结 脂肪瘤 脂肪肉瘤 炎性肿块 纤维瘤 血管瘤 恶性淋巴瘤 癌肿等 采用肿块穿刺术采集肿块抽取液 制备涂片进行细胞学或病原生物学检查 以协助诊断 26 方法 1 选择适于穿刺 并且明显的肿块 2 常规消毒局部皮肤和操作者的手指 3 操作者以左手拇指和示指固定肿块 右手持10ml干燥注射器 针头为18 19号 沿肿块长轴刺入肿块内 刺入的深度因肿块的大小而定 然后边拔针边用力抽吸 利用负压吸出肿块内的液体和细胞成分 27 4 固定注射器的内栓 拔出针头后 将注射器取下充气后 再将针头内的抽取液喷射到载玻片上 并及时制备涂片 5 穿刺完毕 穿刺部位