肺癌骨转移治疗PPT课件.ppt

1 肺癌骨转移的治疗 宣武医院骨科沈惠良 2 文献中 美国每年诊断新的癌症患者超过 百万 约50 最终发生骨转移中国 男性为130 3 10万人至305 4 10万人 发生骨转移的肿瘤依次为 乳癌 73 11 肺癌 32 15 肾癌 24 直肠癌 13 胰腺癌 13 胃癌 10 19 结肠癌 9 13 卵巢癌 9 前列腺癌 3 发生于骨转移的部位 中轴骨及下肢为多 尤其髋关节区域 4 骨转移病灶的形成 是原发癌经血行或淋巴回流系统转移 肿瘤细胞与宿主相互作用的结果 转移的方式 1 瘤细胞浸润周围组织进入脉管系统2 瘤细胞脱落释放于血循环内3 瘤细胞在骨髓内的血管壁停留4 瘤细胞透过内皮细胞逸出血管5 转移灶内血运建立 形成骨转移灶 5 骨转移癌患者就诊时1 3有癌症病史 大约2 3没有该病史 以局部症状为主要就诊依据 最终可能有1 3的病人难以查出骨转移癌的来源 6 骨转移癌是骨骼系统病种中最常见的肿瘤 随着医疗水平的提高 外科治疗 配合其它的综合治疗 使得肿瘤的疗效不断提高 延长了患者的生存时间 在整个的治疗过程中 骨转移癌外科治疗具有重要的地位随着影像学 其它辅助诊断水平的进展 骨转移癌的认识不断深入 治疗方案的选择不断进展 7 骨转移癌的外科治疗原则 1 缓解疼痛 放疗 化疗 姑息性镇痛 2 重建肢体功能 预防性内固定 病理骨折的处理 3 保护恢复神经功能 脊柱部位的骨转移 4 方便日后的放疗及日常生活的护理 恢复生活自理 8 外科手术适应证 1 预计患者可以存活 3个月以上2 全身情况较好能够耐受手术3 患者术后有较好的生活质量 能够活动 有助于接受放 化疗4 位于骨端的病灶可以截除瘤骨植入人工关节假体5 病灶周围应当有足够的骨组织承受金属内固定物 禁忌症 1高度侵袭性恶性肿瘤生存期较短的2经全身治疗骨转移癌没有缩小好转的3全身多发骨破坏的4全身一般情况很差的相对适应证 1中度恶性骨转移癌2预计原发骨肿瘤综合治疗后有较长无瘤期3全身治疗后 融骨性性破坏趋于局限的4孤立性的转移癌5全身情况尚好的 9 10 骨转移的规范治疗不足50 文献显示 大部分骨转移肿瘤患者并未得到规范的治疗 过分关注化疗 对癌症骨转移只采取止痛剂等治标不治本 严重影响患者的治疗效果和生活质量 患方的依从性 即便在中心城市 规范治疗的比例也未达到半数 11 肺癌骨转移的治疗 骨转移是肺癌主要并发症之一主要症状包括疼痛病理性骨折椎体转移的脊髓压迫高血钙虽肺癌出现骨转移预后较差 但预防和减轻症状的治疗有助于提高患者的生存质量 12 肺癌骨转移 以多发为主腺癌发生率最高 其次是鳞癌及小细胞癌溶骨性骨破坏80 90 成骨性骨破坏的占10 混合性占 10 13 肺癌骨转移的病理生理 正常骨吸收和新骨形成之间的平衡转移至骨骼的肺癌细胞不能维持这种平衡 骨含有大量的增殖调节因子 是肿瘤细胞最适宜的内环境 许多调节因子 肿瘤坏死因子 IL 1 IL 6 破骨细胞激活因子和前列腺素都参与骨重塑过程 正常细胞和肿瘤细胞均可分泌这些因子 刺激破骨细胞活性 另外 肿瘤因子还可以激活骨基质释放增殖因子 促进肿瘤增生 14 骨转移主要表现为弥漫性骨膜炎 骨质中断或溶骨性肿瘤 三者可同时出现 肺癌骨转移通常是溶骨性破坏 当骨的强度减弱时 可能导致病理性骨折 长骨部位可发展成为病理性骨折 椎体转移致使局部膨胀或塌陷而引起脊髓压迫 截瘫 溶骨性骨转移能使血钙增加 15 肺癌骨转移的诊断 X线检查有助于检测溶骨性骨转移部位骨皮质破坏的程度同位素骨扫描是最常应用的诊断技术 虽然常规骨扫描检测早期无症状的肺癌骨转移作为临床分期的依据仍有争议 因为退行性变和创伤性骨损伤常有假阳性 但是多数患者主张对于有骨转移症状 虽然孤立性浓聚并不能肯定骨转移 应做局部活检或其他影像学检查进一步证实 敏感性高 特异性欠佳 16 CT显示骨结构破坏程度二位重建帮助更大 MRI可作为检查骨转移的进一步手段 能进一步确定骨扫描和CT检查的异常表现 MRI能显示异常骨髓 是一种检测骨转移的高敏感技术 然而 MRI经常难以区别肿瘤和一些治疗后的改变或骨折 PET 正电子发射扫描 是评价肺癌患者的最新影像手段 氟脱氧葡萄糖 FDG 能证实常规方法不能发现的远距离转移 同时其敏感性和特异性分别为95 和83 文献报道PET和常规同位素骨扫描检查骨转移 其准性为96 和66 局部穿刺活检 17 肺癌骨转移的治疗 1 全身性抗肿瘤治疗 化疗 生物靶向治疗等 2 外科治疗3 放射治疗 包括放射性同位素的内照射治疗 4 镇痛治疗5 双膦酸盐治疗 18 肺癌骨转移的外科治疗 主要目的 缓解疼痛预防骨折和恢复功能脊柱部位可缓解已经或可能发生的神经功能损害长骨骨转移出现下列情况建议行预防性手术治疗 放疗后局部仍持续疼痛或疼痛加重 孤立的溶骨性骨转移病变超过50 周径的骨皮质 19 放疗 是缓解骨转移癌疼痛 防止病理性骨折发生及脊柱压缩最常用的方法 其目的是缓解症状 恢复功能 防止病情加重 放疗对70 以上的患者有效 术后进行放疗效果更佳 20 镇痛 镇痛治疗是控制肺癌骨转移症状的重要方式 同时也作为放疗 手术和 或 全身治疗的辅助手段 21 二磷酸盐类药物治疗 作用机制与临床应用 二磷酸盐特异性抑制结合于破骨细胞抑制其活性 从而抑制骨吸收 有学者认为 二磷酸盐作用于有成骨活性的骨表面 可通过多种机制降低成骨活性 二磷酸盐帕米膦酸二钠和唑来膦酸钠的药效分别是羟乙二磷酸的100和1000倍 二磷酸盐的不良反应包括 流感样 症状 如发热 恶心和胃肠道紊乱 特别是口服时 肾功能不全患者应慎用 22 二磷酸盐治疗骨转移 二磷酸盐对实体肿瘤骨转移的疼痛治疗有效唑来膦酸钠的双盲对照研究 证实唑来膦酸钠组肺癌骨转移患者的首次骨相关事件 SREs 发生时间延长了2个月以上 唑来膦酸钠可使SREs发生的风险性降低27 二磷酸盐治疗的新发现 二磷酸盐是破骨细胞有效的抑制剂 但它也可能有直接的抗肿瘤作用 体内 体外研究均表明二磷酸盐有抗肿瘤作用 可减轻骨骼和潜在的骨外肿瘤负荷 二磷酸盐可降低成骨细胞活性 抑制促活性因子的释放 二磷酸盐可通过抑制肿瘤细胞的黏附而减少肿瘤细胞侵袭 在离体模型中 二磷酸盐可抑制细胞增殖并诱导凋亡 而且是剂量依赖型 其中唑来膦酸钠的作用最强 近来研究表明 二磷酸盐的一些抗肿瘤活性可能与抑制血管生成有关 此作用最强的也是唑来膦酸钠 23 24 此外 二磷酸盐可能有免疫调节功能帕米膦酸二钠对于已有影像学改变的骨转移的疗效明显二磷酸盐可能通过预防骨转移和 或 降低已存在的骨转移肿瘤负荷来发挥抗肿瘤作用 25 多发骨髓瘤 26 多发骨髓瘤 27 肺癌腰椎3 4转移 28 胸椎 6转移 29 30 郭 萍女性65岁 31 32 李 男性62岁 33 34 肺癌T5转移单纯局部切除 35 李 男性58岁 36 李 男性72岁 37 38 女性76岁放弃治疗 39 女性69岁肺部病灶 肺癌 40 41 42 男性80岁 43 男性59岁 44 男性77岁 45 女性75岁 46 女性81岁 47 男性78岁 48 误诊 崔 下腰痛 肺癌骨转移 49 对于骨转移癌 规范的外科治疗是提高患者生存质量的有效措施但骨科医师仅仅是骨转移癌患者治疗团队中的一员 原发病相应科室 肿瘤内科医师 化疗 放疗医师都肩负有同等重要责任和义务 以其获得尽可能好的治疗效果 50 谢谢 51 骨转移癌的诊断方法 X线检查 同位素骨扫描 高度敏感的检查方法之一 CT检查 这种方法能让医生明确地观察到癌肿对骨骼的破坏 核磁共振 脊柱 脊髓 神经和软组织受到癌肿侵害的程度 灵敏度较高 但有假阳性 PET 正电子发射体层扫描 检查 这种检查方法能观察到一般的影像学检查手段难以发现的微小病变 骨穿刺活检 这种方法能明确诊断出骨转移癌的病理类型 对指导该病的治疗具有十分重要的意义 52 唑来膦酸钠对于肺癌骨转移的疗效 虽然没有可明显降低骨转移发生率来证明 但可明显延长首次发生SREs的时间及降低骨转移的风险性 1 唑来膦酸能有效预防或延缓肺癌骨转移 包括溶骨和成骨 引起的骨相关事件的发生 53 骨转移癌的鉴别诊断 骨转移癌的鉴别诊断多是与一般的腰腿疼痛进行 很多人往往把骨转移癌当做一般的腰疼和腿疼 容易被忽视 从而耽误及时的治疗 1 骨转移癌的疼痛特点 1 普通的腰腿痛多是因外伤 扭伤 异常负重所致 大多数的腰腿痛患者都会有腰部或脊柱活动受限的症状 而且久坐或长时间弯腰时疼痛会加剧 休息后疼痛症状可明显减轻或消失 54 2 骨转移癌患者的腰痛则是以夜间疼痛为主 疼痛可在X线破坏的证据以前数日