肺栓塞的心电图诊断PPT课件.ppt

肺栓塞的心电图诊断 济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰 肺栓塞概述 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称 致病栓子 血栓 最常见 脂肪 羊水 空气等 临床表现 无特异性 可无症状或突发休克 猝死 常见症状 不明原因的呼吸困难 最多见 胸痛 晕厥 烦躁不安及濒死感 咯血等 三联征 胸痛 咯血 呼吸困难 仅见于20 患者 心电图改变的病理生理学基础 各种栓子堵塞肺动脉系统 病理生理学改变 栓子大小 堵塞部位及速度不同 病理生理学 血流动力学改变千变万化 小到无变化 大到全肺无血流 无心输出量 猝死 心电图亦随之呈现多样化改变 正常 异常 病理生理学改变与心电图的关系 心电图改变之一 胸前导联T波倒置 心电图 较早出现 发生频率最高 发生机制 由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血 文献报道 发生率高于S Q T 向芝青 田君华 心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值 实用心电学杂志 2015 6 24 3 188 189 胸前导联T波倒置的特点 导联 V1 V4最常见 TV1 TV3倒置深度 TV4常见 形态 T波呈尖锐对称性倒置 深度可达1 7mV 时间 多在急性PTE1 2h内开始出现 24h内最多见并有动态变化 病情好转越早 T波倒置恢复越早出现顺序 依次为 TV1 V2 TV3 V4 恢复顺序 TV4TV3TV2TV1 溶栓或抗凝有效 肺栓塞心电图 胸前导联T波倒置 肺栓塞心电图 胸前导联T波尖锐对称倒置 胸前导联出现T波倒置的临床意义 较大块肺栓塞多见 肺动脉干 大分支或多分支 胸前导联T波倒置导联数越多 提示病情越严重 是判断右心功能不全较为敏感的指标 向芝青 田君华 心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值 实用心电学杂志 2015 6 24 3 188 189 胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别 心电图改变之二 S Q T 发生率 15 30 S Q T 同时出现并非常见 发生机制 急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致 S Q T 特点 出现形式 并不都同时出现 常表现为SI Q T SIT Q T 及SIQ T 中的一种或几种表现 导联新出现S波 由宽浅变深 窄 导联新出现Q波 常呈QR qR型 Q波宽度 0 04s 振幅 1 4R aVF一般不出现Q波 导联新出现T波倒置 T TV1同时倒置 88 PTE1 CHD 倒置的T波亦可见于aVF导联 常有电轴右偏 出现时间 多晚于胸导联T波倒置 而早于RBBB 常呈一过性 持续时间短 常在发病后14d内消失 肺栓塞时S Q T 心电图改变之三 aVR导联R波增高 aVR导联表现为R波振幅增高且伴有ST段的抬高 与TV1 V3波倒置等ECG改变对比 阳性率高 持续时间长 受其他干扰因素 如肺气肿 影响小 RaVR振幅大小较准确地反应肺动脉压高低 卢喜烈 急性肺栓塞的心电图表现与诊断 中华老年心脑血管疾病杂志 2010 12 11 1055 1056 aVR导联R波增高的特点和意义 出现频率 高达90 临床意义 提示肺动脉高压 且与肺动脉压力成正比 随肺动脉压的变化 aVR的R波迅速动态变化 敏感性和特异性较高 结合临床可作为急性PE诊断的间接证据 帮助评价肺栓塞溶栓效果 徐瑞聪 心电图aVR导联R波改变在肺栓塞诊断中的价值 中华实用内科杂志 2003 23 6 374 375 罗艳华 心电图aVR导联中R波振幅变化在急性肺栓塞诊断中的临床价值 心血管病防治知识 2015 11 91 93 心电图改变之四 RBBB或CRBBB 多见于大块肺栓塞如肺动脉主干栓塞或多发栓塞 严重肺动脉高压 机制 右心室扩张压力负荷增大 RBBB或CRBBB特点 出现时间 晚于S Q T 发生率 肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80 高于S Q T 60 临床意义 提示大块肺栓塞 病情严重 溶栓后 血流动力学参数恢复正常后消失 心电图改变之五 ST段改变 机制 急性肺栓塞时 由于右室压力改变 儿茶酚胺 组胺 内皮素的增高及左室心输出量的减少 出现心肌缺血 尤其右室心肌缺血 ST段改变的特点 出现导联 ST段改变多见于 aVF及V1 V4导联 亦可见于V4R V6R 形态改变 ST段压低相对多见 多为轻度压低 可作为心肌缺血及预后较差的指标 ST段抬高亦可见到 但抬高的幅度较少超过0 1mV 多于S Q T 并存 病例 右肺动脉主干及右下肺动脉栓塞 S Q T 胸导联ST段轻度压低 AVR导联R波增高 T TV1同时倒置 电轴右偏 病例 男56岁 突发胸痛与气短2小时 aVR V1 V3ST段轻度抬高 T TV1同时倒置 S Q T 肺CTA 肺栓塞 心电图改变之六 肺型P波 肺型P波较少见 约2 30 提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞 肺动脉高压 机制 PTE 肺A压 右室压 右房压 病例 女 65岁 劳力性胸闷 气短伴口唇青紫15天 肺型P波 S Q T AVR导联R波增高 T TV1同时倒置 胸前导联T波倒置 顺钟向转位 肺CTA 肺A增宽 右肺A主干及分支 左肺A分支栓塞 牟延光 急性肺栓塞的诊断利剑 心电图 中华医学信息导报 2014 29 4 心电图改变之七 心律失常 窦性心动过速 最常见 频率多为100 125bpm 房性心律失常 房早 快速型房颤 房扑较常见 多为一过性 随病情好转消失 急性肺栓塞时心电图也可以完全正常 心电图评分系统的应用 最高分为21分 10分提示重度肺动脉高压 简便易行 可重复性强 评分越高意义越大 分值越大 临床资料 诊断PE的准确性越高 张兆国 肺栓塞心电图的Daniel评分 临床心电学杂志 2015 6 24 3 237 心电图在溶栓疗效评价中的应用 溶栓指征 参见中国急性PE专家共识 溶栓后出现下列改变 认为溶栓有效 aVR导联R波振幅迅速下降 S 变浅 Q 减小或消失 T 倒置变浅 RBBB消失 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 2015 中华心血管病杂志 2016 44 3 197 211 小结 胸导联T波倒置 S Q T aVR导联R波增高 C RBBB ST段改变 肺型P波 心律失常 结束语 肺栓塞表现无特异性 却是严重威胁生命的危重症 缺乏床旁快