盘锦市中考满分作文-sunrise.docx

服务与健康评估Claire Rolondo服务与健康评估 类型：入住 定期 其他基本信息区域：辅助生活 房间号:#214 性别：女 语言：英语身体特征：血压 130/70 体温 98.6 脉搏 70.0 呼吸 18 身高： 56 体重：今天145 平常 146诊断：高血压，高胆固醇，有吸烟历史（20岁-40岁）过敏情况：无感官情况：视觉障碍 有无 听觉障碍 有无辅助设备：眼睛 接触镜片 助听器_ 假肢_ 拐杖 助步车 轮椅 机械升降机 其他_护脚踝评估：运动、治疗、行走需要借助步态带、护脚踝和拐杖的帮助，其他时间需要借助带凝胶垫的轮椅。喜欢每天走路去吃饭和社交，由于担心再次中风，MD正持续监控血压情况。参加评估的人员列表：Shelly Curtis，Gail Bloom，ALC，Claire Rolondo社交交际：忙碌 外向 健谈 活跃 孤僻 内向 安静 贪睡情绪：高兴 享受生活 目标明确 乐于接受 富有幽默感 忧伤 容易沮丧 担忧 焦虑 害怕 激动 愤怒 消极 谩骂 身体虐待 情绪变化频繁睡觉方式：整夜熟睡 失眠 易醒 小睡 借助药物评估、促成因素、非药物干预：Claire 喜欢社交，过着一种活跃的生活，治疗并重获力量的进度让她感到沮丧和消极。她一直做的很不错，但她渴望更独立。喜欢得到鼓励，Claire有很多朋友，喜欢和他们一块吃饭和在社交房中坐一块聊天。每周日去教堂。记忆与认知记得： 姓名：家庭 朋友 事件：近来的 特殊的 熟悉物品的位置面向： 人物 地点 时间能够： 完成任务 数到10 社交 参加兴趣爱好 聚集 找出正确的字 尊重别人财产 定位房间/餐厅 进行正确判断 行为准确 处理个人事务 解决问题 理解/服从指令 使用电话 管理财务 购物 驾车 安排运输 使用设备交流： 口头 思维 情感 请求协助 需求评估、促成因素、非药物干预：自从中风后，Claire出现过少许困惑，最近没发现新情况，但所有团队成员意识到有这种可能性并报告任何异常情况。Claire喜欢认识团队成员和其他住户，喜欢继续去教堂，刚开始通过邮件购物，她确实喜欢这么做。日常活动协助日常活动：移动 人工协助 1人 转移 人工协助 1人 打扮 待命协助 1人穿衣 待命协助 1人 吃饭 自理洗澡与洗衣偏好：洗澡 淋浴 每周2-4次 2人 洗衣 每周1次*假如某个服务项目被住户多次提出，则需要挑选出来评估或住户喜好：Claire喜欢淋浴，但近来开始尝试并喜欢上了水疗浴缸。沐浴后她喜欢用大量毛巾和化妆水（无味）。移动努力增加力量并变得自立，使用带凝胶垫的轮椅和拐杖、护脚踝、团队成员的支持（中度支持）、步态带。打扮尽可能多的使用右侧（胳膊）来梳头、刷牙和装扮，像戴首饰之类。穿衣即便穿着随意看起来也很好看。节制膀胱：住户偶尔会失禁 使用导尿管 是否 Hx of：再次发生尿路感染 神经性膀胱 夜尿肠道：住户是有节制的Hx of：泻药 便秘 腹泻 结肠造口术节制需要协助？人工协助 节制产品是否使用？是否 每日使用次数：1*假如某个服务项目被住户多次提出，则需要挑选出来*节制管理水平视每天使用的产品数而定：一级：1-3 二级：4-7 三级 8评估或住户喜好：Claire在夜间开始需要护垫，尽管她抵制使用，但服务经理需要坚持这么做。白天需要一个人协助使用浴室，帮助转移到厕所并在外面等候。需要协助进行重新修整。尽可能的保护隐私。服务级别：一级 节制产品级别：一级安全倾向于： 迷路 溜走 乱翻他人物品 需要纠正或确保 好斗或挑衅 拒绝服务 破坏性的 虐待 展示性别上的不当行为 展示其他不当行为 安全需要较高标准促成因素、药物和非药物干预：当前没有迫切的安全问题 服务级别-安全部分：标准跌倒频率：住户跌倒史：每月的 跌倒带来的伤害 是否风险：Hx of：困惑 低血压 辅助设备 步态问题 最近的用药变化 足部问题 疼痛 平衡受损 视觉受损 跌倒 夜尿 其他 _评估或住户特殊干预：Claire本月跌倒了一次，没有固定的模式，但用拐杖进行转移和走动时，风险是巨大的。在早上治疗和锻炼的效果是最好的。注意观察头昏或头晕。营养与饮食习惯最近的体重变化：是否 磅：1 指示+-：减轻事件：气哽 吞咽 侵吞 脱水食欲：每日多少顿_3_ 分量 少 零食 补充食物吃点心频率：每天1次 吃点心时间 下午 喜爱的点心 白酒、奶酪、爆米花食物构成：正常 类型：_NAS_ 假牙：无 饮食疾病：_评估或住户特殊干预：从上月的最新信息注意到有轻微的体重减轻后，没有其他变化。食欲持续减少但食物的营养价值看起来能够维持体重。尽量避免吃像爆米花之类的咸味小吃，但不用完全避免。继续鼓励在适宜的地方用右侧进行独立的用餐。皮肤完整注明：伤害、青肿、擦伤、手术伤口、疹子、其他，没有的话，在下面指明类型位置具体情况颜色尺寸气味导液伤疤胳膊左边透明小无无风险要素：营养吸收不良 现有溃疡 伤痛 假肢 失禁 移动受损 相关疾病 糖尿病 终端诊断 浮肿 困惑 挛缩 先天性异常 知觉损伤评估、预防性干预或治疗监控任何发红或青肿情况，在沐浴和洗澡进行特别关注。目前的皮肤是健康的。疼痛类型： 无 疼痛 刺痛 烫伤 抽痛 扭伤 刺骨 辐射 压力频率： 间歇 不停 夜间 疼痛持续时间：_非语言表达：扮鬼脸 哭叫 呻吟 易怒 摩擦 摇动 坐立不安 紧紧抓住 减少移动 夹住部分身体 其他评估、药物和非药物干预：治疗或运动后会有偶尔的疼痛，以固定的步伐增加运动和治疗可以避免疼痛有时Claire想大量增加运动。治疗后在水疗浴缸洗澡也对避免疼痛有帮助。心脏与呼吸脉搏：正常 脉搏频率：70.0 抽烟 近来开始抽烟起搏器：是否肺部声音： 清楚 减少 咳嗽 呼吸急促吸氧：是否评估或住户特殊干预：近来使用香豆来管理再次中风的风险，高胆固醇也被药物管理好。药物服务住户是否能满足下面所有的要求？知道要吃什么药、原因、剂量、时间以及副作用 能够自行吃药 能够管理药品变化和订购或重订购 保持药品安全和出门时记得锁门 住户参与药品管理？可以，则住户需要：多于6次的例行用药计划 多于1次的滴眼药或吸入用药 用药需要护士干预 注射用药 需要Nebulizer或吸氧 住户是否可以自行管理？不可以谁将管理药品？Sunrise 住户的用药服务级别：二级从药品附带的列表上查看名称、剂量、时间、频率评估和喜好：Claire喜好在饭后吃药，并用苹果汁将药品冲下去。由于药品的副作用，她吃药后会感到口渴。专业支持服务类型：语言 职业 心理 救济 身体 家庭健康 饮食 其他最近一次时间：基本医疗_6/30/2008 牙医5/16/2008 足医 7/29/2008 验光_听力_最近一次时间：流感 9/2/08 pneumovac._肺结核检查X射线 10/19/2007是否近期诊断：Lab PT/INRs看以下说明 放射_评估或结果：由于近来的用药变化（coumadin 剂量），医疗部每隔一周都要预约PT/INR检测已经持续一个月了。PTJacquie一周来三次，给Claire的服务经理提供培训来协助她走路。Claire继续每两个月见一次来访的Fischer 医生。服务级别总结级别生活协助（分数）Reminiscence（分数）基本01-4附加1-45-8附加+5-89-12加强9-12=13服务级别-日常活动： 六分服务级别-节制： 一分服务级别-安全： 零分总体服务级别分数： 七分总体服务级别：附加+ 用药服务级别：二级 节制药品级别：一级协调员（签名/日期）_ 护士（签名/日期）_使用服务与健康评估服务与健康评估 住户：_ 日期_ 类型：入住 定期 其他填写说明：（1）住户姓名、邻居等（2）评估原因（例如定期或应家人请求）基本信息区域：_ 房间号:_ 性别：_ 语言：_身体特征：血压_ 体温_ 脉搏_ 呼吸_ 身高：_ 体重：今天_ 平常_诊断：_过敏情况：_感官情况：视觉障碍 有无 听觉障碍 有无 如果有，在下面进行描述辅助设备：眼睛 接触镜片 助听器_ 假肢_ 拐杖助步车 轮椅 机械升降机 其他 填写说明：身体特征、近况、相关诊断、过敏食物、药品等、辅助设备评估：_参加评估的人员列表：_填写说明：（1）评估所包含内容：与基本信息有关的住户惯例、喜好（2）基本信息用途如下：建立身体特征和体重的基线记录有效诊断、慢性病、手术过程的相关信息（例如近来的膝盖、臀部修复）建立一个涵盖相关问题的个性化的服务计划社交交际：忙碌_ 外向_ 健谈_ 活跃_ 孤僻_ 内向_ 安静_ 贪睡_情绪：高兴 享受生活 目标明确 乐于接受 富有幽默感 忧伤 容易沮丧 担忧 焦虑 害怕 激动 愤怒 消极 谩骂 身体虐待 情绪变化频繁睡觉方式：整夜熟睡 失眠 易醒 小睡 借助药物评估、促成因素、非药物干预：_填写说明：评估所包含内容：最近的变化以及变化原因能带来舒适或引发情绪变化的语言、措词或行动非药物干预（特殊椅子、毯子、音乐、图片、书籍、电源）睡觉方式的特定细节（睡觉、起床时间）小睡次数、时间等帮助入睡的特殊程序或喜好（例如一杯热牛奶或白酒，古典音乐、特别的枕头或毯子）社交信息用途如下：建立个性化的服务计划理解、尊重、支持住户的喜好和惯例作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队记忆与认知记得： 姓名：家庭 朋友 事件：近来的 特殊的 熟悉物品的位置面向： 人物 地点 时间能够： 完成任务 数到10 社交 参加兴趣爱好 聚集 找出正确的字 尊重别人财产 定位房间/餐厅 进行正确判断 行为准确 处理个人事务 解决问题 理解/服从指令 使用电话 管理财务 购物 驾车 安排运输 使用设备交流： 口头 思维 情感 请求协助 需求评估、促成因素、非药物干预：_填写说明：评估所包含内容：最近记忆或认知能力的变化住户处理每天情况的能力任何提醒住户的习惯做法（例如在家里、房间里张贴提示信息等）详细的交流方法（口头、特殊设备、手势、标记语言等）处理事务的有效策略（例如将任务分解、暗示、鼓励等）记忆与认知部分的信息用途如下建立个性化的服务计划决定更恰当的程序（例如：Reminiscence）理解、尊重、支持住户的能力和惯例作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队日常活动协助日常活动：_ 活动协助不需要提醒一人协助二人协助定制移动00122转移00122打扮00122穿衣00122吃饭00122洗澡喜好：_协助频率分数不需要01周1次01周2-4次21周多于5次3一周洗衣多于2次2评估或住户喜好：_*包括一步步的提示、待命协助、人工协助 总体服务级别分数-日常活动部分_填写说明：评估所包含内容：最近的变化和原因哪些可以自理，哪些需要协助鼓励自理的有效策略（任务分解、暗示、鼓励）住户的惯例或喜好：移动（走动、设备）转移（椅子到床、床到椅子、椅子到椅子）打扮（剃须、嘴部护理、洗脸、洗手、梳头、协助设备）穿衣（衬衫、裙子、袜子、鞋子）吃饭（协助设备）洗澡（时间、日期、用品、音乐、气氛）洗衣（每周频率）（2）日常活动部分的信息用途如下：建立个性化的服务计划理解、尊重、支持住户的自立性、能力和惯例作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队节制膀胱：节制偶尔失禁完全失禁 使用导尿管 是否 Hx of：再次发生尿路感染 神经性膀胱 夜尿肠道：节制偶尔失禁失禁Hx of：泻药 便秘 腹泻 结肠造口术不需要提醒一人协助二人协助定制协助00122节制产品是否使用？是否 每日使用次数：1节制产品级别：N/A、一级、二级、三级评估或住户喜好：_*包括一步步的提示、待命协助、人工协助 服务级别分数-节制部分_填写说明：评估所包含内容：最近在节制方面的变化哪些可以自主进行的事情使用频率以及谁提供帮助（例如家人）住户能力/惯例/喜好鼓励自理的有效策略（任务分解、暗示、鼓励）节制部分的信息用途如下：建立个性化的服务计划理解、尊重、支持住户的能力和惯例作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队根据提供的节制产品准确计费根据服务级别准确计费并提供服务安全倾向于： 迷路 溜走 乱翻他人物品 需要纠正或确保 好斗或挑衅 拒绝服务 破坏性的 虐待 展示性别上的不当行为 展示其他不当行为 安全需要较高标准促成因素、药物和非药物干预：_*包括一步步的提示、待命协助、人工协助 服务级别-安全部分：_填写说明：评估所包含内容最近的变化触发好斗、挑衅等的行为详细描述诸如虐待、经常拒绝服务、诽谤、当众脱衣、不当动作之类的问题减少这些行为的有效策略（2）安全部分的信息用途如下：建立个性化的服务计划决定更恰当的程序（例如：Reminiscence）或服务支持作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队根据服务级别准确计费并提供服务跌倒频率：无每月的每周的每天的 跌倒带来的伤害 是否假如是，则在下面进行描述风险：Hx of：困惑 低血压 辅助设备 步态问题 最近的用药变化 足部问题 疼痛 平衡受损 视觉受损 跌倒 夜尿 其他 _评估或住户特殊干预：_填写说明：评估所包含内容最近的变化假如风险项目中的“其他”被识别出来，则详细描述任何跌倒受伤的详情或日期（青肿、刀伤、骨折、扭伤）减少或预防跌倒的有效策略（橡胶底的鞋、更换聚酯床单或被子、低劣的床、家具摆放、灯光）（2）跌倒部分的信息用途如下：建立涵盖各种被识别的风险个性化的服务计划识别需要的服务作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队营养与饮食习惯最近的体重变化：是否 磅：_ 风险：气哽 吞咽 侵吞 脱水食欲：每日多少顿_ 分量_ 零食_ 补充食物_ 类型_吃点心频率：_ 吃点心时间 _ 喜爱的点心 _食物构成：正常软浓汤流质 类型：正常NASNCSRenal其他假牙：满口部分 饮食疾病：_评估或住户特殊干预：_填写说明：检查：涉及的所有风险完成：增加或减少的体重补充的食物及类型（确保）每顿饭或小吃的频率/时间/数量特殊的构成、饮食、饮食疾病评估所包含内容最近的变化能力/惯例/喜好喜欢/不喜欢饮食偏爱（例如适量、素食、无糖）摄取的有效策略（4）营养与饮食部分的信息用途如下：建立个性化的服务计划促进健康体重和皮肤作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队皮肤完整注明：伤害、青肿、擦伤、手术伤口、疹子、其他，没有的话，在下面指明类型位置描述（例如颜色、尺寸、气味、导液）风险要素：营养吸收不良 现有溃疡 伤痛 假肢 失禁 移动受损 相关疾病 糖尿病 终端诊断 浮肿 困惑 挛缩 先天性异常 知觉损伤评估、预防性干预或治疗_填写说明：检查：涉及的所有风险完成：类型、位置、尺寸、伤口描述、青肿、洞等评估所包含内容最近的变化皮肤关注点的开始日期提供的治疗类型、处理过程中断的治疗防止皮肤问题的策略（例如产品、营养、坐垫）住户能力/惯例/喜好（2）皮肤部分的信息用途如下：建立个性化的服务计划促进健康体重和皮肤作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队疼痛类型： 无 疼痛 刺痛 烫伤 抽痛 扭伤 刺骨 辐射 压力 位置：_频率： 间歇 不停 夜间 疼痛持续时间：_强度：（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10） 无 轻微 中度 严重 强烈 极差非语言表达：扮鬼脸 哭叫 呻吟 易怒 摩擦 摇动 坐立不安 紧紧抓住 减少移动 夹住部分身体 其他评估、药物和非药物干预：_填写说明：检查：所有的应用，包括各种类型的频率和强度评估所包含内容最近的变化降低或减轻疼痛的策略（PRN药品、温水浴、按摩、药霜、药膏、特殊袜子等）（3）疼痛部分的信息用途如下：建立解决任何疼痛的个性化的服务计划作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队心脏与呼吸脉搏：规则无规则强壮虚弱 脉搏频率：_ 起搏器：是否 假如是，自我检查提醒后自我检查人工协助检查肺部声音： 清楚 减少 咳嗽 呼吸急促 抽烟频率_吸氧：是否 假如是，多少升_ 插管_ 口罩_ 需求：提醒协助评估或住户特殊干预：_填写说明：评估所包含内容最近的变化特殊设备主要电话号码需要起搏器的天数帮助住户呼吸的惯例/喜好（例如坐着睡着、行走时频繁睡着）氧气或设备的提供者需要的帮助（2）心脏和呼吸部分的信息用途如下：建立解决任何疼痛的个性化的服务计划作为未来更新的基线作为与家庭有关的个性或描述来培训团队药物服务住户是否可以自行管理药物？是否如果可以，住户必须能满足下面所有的要求：知道要吃什么药、原因、剂量、时间以及副作用 能够自行吃药 能够管理药品变化和订购或重订购 保持药品安全和出门时记得锁门 住户参与药品管理？可以，则住户需要：多于6次的例行用药计划 多于1次的滴眼药或吸入用药 用药需要护士干预 注射用药 需要Nebulizer或吸氧 假如是，则住户的用药服务级别为：二级评估和喜好：_填写说明：检查：要自行管理药物，所有相关的回答必须为“是”，任何为“否”的回答都需要Sunrise进行药品管理假如用药服务级别问题标记为“是”，适合于用药二级服务。注释：有些药品包括维生素、矿物质、草本；需要护士干预的项目包含注射、栓剂、反混凝剂、葡萄糖输入：准确的用药服务级别评估所包含内容：住户用药惯例/喜好（时间、喜欢的饮料等）以及需要的帮助（4）药物服务部分的信息用途如下：建立个性化的服务计划作为未来更新的基线对用药服务级别进行准确计费作为与家庭有关的个性或描述来培训团队专业支持服务类型：语言 职业 心理 救济 身体 家庭健康 饮食 其他最近一次时间：基本医疗_ 牙医 足医 验光_听力_最近一次时间：流感肺结核检查X射线 是否近期诊断：Lab 放射_评估或结果：填写说明：检查：需要或接受的服务以及日期输入：去年的诊断情况评估所包含内容住户惯例和喜好需要协助进行日程安排服务原因和服务时间实验和射线的结果（）专业支持服务部分的信息用途如下：满足入住的检查需要（各个州一年内）决定在最近年内是否得肺结核（不被推荐）决定流感疫苗是否有效（在月月的每个季节）确保评估有效或意识到即将到来的约定建立个性化的服务计划作为与家庭有关的个性或描述来培训团队服务级别总结级别生活协助（分数）Reminiscence（分数）基本01-4附加1-45-8附加+5-89-12加强9-12=13服务级别-日常活动： 服务级别-节制： 服务级别-安全： 总体服务级别分数： 总体服务级别： 用药服务级别： 节制药品级别：填写说明：输入：每部分的服务分数服务级别用药级别节制产品级别签名和日期：执业护士应该审查，并签名和日期（）服务级别总结部分的信息用途如下：利用这些信息与家属沟通根据提供的服务进行准确计费协调员（签名/日期）_ 执业护士（签名/日期）_个性化服务计划内容指南个性化服务计划给团队成员提供一份详细说明，确保为住户提供不变的照料和服务，它是被指定服务经理的路线图。为了提供最好的信息，每个个性化服务计划应该是：个性化的、具体的、行动导向的、非医疗的、完整的、清晰的。住户姓名：个性化服务计划更新时间服务级别入住日期房间号家庭联系关系电话号码健康问题过敏情况饮食限制特殊说明突出住户的重要信息，这些信息可能来自评估、住户或家属请求等填写说明：非常重要的信息关键健康信息家属特别关注的观察到的症状信息来自：住户、家庭、评估、背景信息包含从住户介绍中的重要背景信息填写说明：来自哪里职业家庭爱好或兴趣信息来自：住户、家庭、评估、住户介绍社交与休闲活动包含住户喜爱的活动和娱乐，可以从住户介绍或评估中获取这些信息填写说明：他们喜欢做什么爱好或兴趣参与的事情喜爱的娱乐信息来自：住户、家庭、住户介绍、评估记忆、认知和态度包含从住户介绍或评估中获取的住户喜好接近的重要信息填写说明：首选名字社交爱好听力或视力问题记忆问题信息来自：住户、家庭、评估、移动目标：我怎样才能独自运动？协助级别填写说明：使用的协助设备安全措施特定鞋类任何限制信息来自：住户、评估、转移目标：我怎样帮助住户独自转移？协助级别填写说明：使用的转移设备安全措施转移过程中的舒心提示信息来自：住户、评估、住户介绍打扮目标：我能帮什么个人护理？协助级别填写说明：喜爱的惯例住户参与个人护理产品类型（例如口红、香水）信息来自：住户、评估、住户介绍穿衣目标：我怎样帮助住户尽可能的独立穿衣？协助级别填写说明