急性白血病 最新课件

白血病 1 一 掌握急性白血病 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病的临床表现和实验室发现 诊断依据 二 熟悉治疗原则和方法 2 医药交流课件 3 4 概念 白血病 leukemia 是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病 受累细胞 白血病细胞 出现增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 白血病细胞大量蓄积于骨髓和其他造血组织 从而抑制骨髓正常造血 并浸润淋巴结 肝 脾等组织器官 什么是白血病呀 5 白血病分类 急性髓细胞白血病 M0 M7 acutemyeloidleukemiaAML 急性白血病 acuteleukemia 急性淋巴细胞白血病 L1 L3 acutelymphoblasticleukemia ALL 慢性粒细胞白血病白血病 chronicmyelogenousleukemia CML leukemia 慢性白血病慢性淋巴细胞白血病 chronicleukemia chroniclymphoblasticleukemia CLL 慢性粒单核细胞白血病其他类型的白血病如毛细胞白血病 NK细胞白血病等 6 发病情况 我国白血病发病率3 4 10万 恶性肿瘤所致死亡率中白血病居第6位 男 和第8位 女 儿童及35岁以下成人中 居于第1位 我国AL多于CL 5 5 1 其中AML最多 1 62 10万 其次为ALL 0 69 10万 和CML 0 36 10万 CLL少见 0 05 10万 男多于女 1 81 1 成人AML多见 儿童以AL多见 CML占所有白血病中约占15 CLL多发于老年 约90 患者在50岁以上 CLL欧美国家多于亚洲国家 7 病因 1 物理因素 X 射线等2 化学因素 苯及含有苯的化学溶剂 化疗药物 乙双吗啉 3 生物因素 人类T淋巴细胞病毒4 遗传因素 同卵双胞胎一人发生白血病 另一人发病率1 5 比双卵双胞胎者高12倍 5 其他血液病 某些血液病会发展成白血病 如骨髓增生异常综合征 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 阵发性睡眠性血红蛋白尿症等 8 急性白血病 一 概念 急性白血病 AL 是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病 不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血 导致正常造血受抑 同时可浸润肝 脾 淋巴结等组织器官表现为一系列的浸润征象 病情进展迅速 如不及时治疗 通常数月内死亡 AL分为ALL及AML两大类 这两类再分成多种亚型 9 急性髓细胞白血病 AML 一 FAB分型概念 非红系有核细胞 指不包括浆细胞 淋巴细胞 组织嗜碱细胞 巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数 1 AML分型 共分8型如下 M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓原始细胞 30 M1 急性粒细胞白血病未分化型 原粒细胞 型 型 占骨髓非红系有核细胞 NEC 的90 以上 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 原粒细胞 型 型 占NEC的30 89 分为M2a和M2b 10 M3 急性早幼粒细胞白血病APL 骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主 此类细胞在NEC中 30 粗颗粒者为M3a 细颗粒者为M3b M4 急性粒单核细胞白血病AMML 骨髓中原始细胞占NEC30 以上 各阶段粒细胞占30 80 各阶段单核细胞 20 分为M4a M4b M4c M4EO M4Eo除上述M4型的各特点外 嗜酸性粒细胞在NEC中 5 11 M5 急性单核细胞白血病AML M5 骨髓NEC中原单核 幼单核及单核细胞 30 如果原单核细胞 80 为M5a 80 为M5b M6 红白血病 骨髓中幼红细胞 50 NEC中原始细胞 型 型 30 M7 急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞 30 哇 这么多类型呀 12 正常骨髓片 13 14 急性髓细胞白血病AML M0 细胞形态类似于急淋L2 髓过氧化酶 MPO 及苏丹黑染色阳性细胞 3 细胞表面标志CD33 CD13 淋系抗原 少见 15 急性粒细胞白血病未分化型M1 骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90 以上 3 的细胞为MPO 较少见 16 急性粒细胞白血病未分化型M1 17 粒细胞白血病部分分化型粒细胞白血病部分分化型AML M2 原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30 89 单核细胞10 免疫学分型CD13 CD33 HLA DR 细胞遗传学分型 约40 出现t 21 8 可形成AML1 ETO融合基因 见图2 临床上 最多见的一种类型 急性粒细胞白血病部分分化 18 急性粒细胞白血病未分化型M2 19 M3 急性早幼粒细胞性白血病 AML M3 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主 占非幼红细胞的 30 免疫学分型CD13 CD33 HLA DR 细胞遗传学分型 特征性地染色体易位 t 15 17 形成PML RARa融合基因 临床上出血倾向严重 多表现有全血细胞减少 能用维甲酸诱导分化治疗 临床上较多见 20 急性粒细胞白血病未分化型M3 21 M4 急性粒 单核细胞白血病 AML M4 骨髓中原始细胞占非红系细胞的30 以上 各阶段粒细胞在30 20 当嗜酸性粒细胞占非红系细胞 5 时 则叫作M4E0 较少见 22 M5 急性单核细胞白血病 AML M5 骨髓中原单 幼单及单核细胞 80 临床易出现牙龈增生 肿胀 较多见 治疗反应差 23 急性粒细胞白血病未分化型M5 24 M6 急性红白血病 AML M6 骨髓中幼红细胞 50 非红系细胞中原始细胞 30 较少见 恶性程度高 预后差 25 急性粒细胞白血病未分化型M6 26 M7 急性巨核细胞性白血病 AML M7 骨髓中原始巨核细胞 30 罕见 预后差 27 急性粒细胞白血病未分化型M7 28 急性淋巴细胞白血病ALL共分3型如下 L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞 直径12um 为主 L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 胞浆嗜碱性 染色深 29 急性淋巴细胞白血病L1骨髓片 30 急性淋巴细胞白血病L1骨髓片 31 急性淋巴细胞白血病L2骨髓片 32 急性淋巴细胞白血病L2骨髓片 33 急性淋巴细胞白血病L3骨髓片 34 急性淋巴细胞白血病L3骨髓片 35 世界卫生组织 WHO 分型 WHO分型是基于FAB分型 结合形态学 免疫学 细胞遗传学和分子生物学制定而成的 即所谓的MICM分型 更能适合现代白血病治疗策略的制定 36 三 临床表现 起病急缓不一 多无特异性 一 正常骨髓造血功能受抑制表现 1 发热 半数患者发热为早期表现 主要与粒细胞缺乏所致的感染和白血病本身所致的发热有关 2 贫血 半数患者就诊时已有重度贫血 3 出血 40 的患者以出血为早期表现 表现为皮肤瘀点 瘀斑 鼻衄 牙龈出血 月经过多 颅内出血可致头痛 恶心 呕吐 双侧瞳孔不对称 甚至昏迷 死亡 62 的AL死于出血 其中82 为颅内出血 DIC见于APL 37 二 白血病细胞增殖浸润的表现 1 淋巴结和肝 脾大 淋巴结肿大多见于急淋 其次为单核细胞白血病 肝脾一般轻至中度大 慢粒可以巨脾 2 骨骼和关节 胸骨压痛 关节疼痛儿童多见 骨髓坏死可引起骨骼剧痛 3 粒细胞肉瘤 绿色瘤 常累及骨膜 尤其是眼眶部 引起眼球突出 复视或失明 4 口腔和皮肤 牙龈增生肿胀 皮肤浸润时呈蓝灰色斑丘疹 5 中枢神经系统白血病 多见于儿童 高白细胞白血病 6 睾丸浸润 睾丸出现无痛性肿大 多为一侧性 另一侧虽无肿大 但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润 7 胸腺及其他 胸腺增大多见于T ALL 肺 心 消化道均可受累 38 发热 贫血 39 贫血 40 贫血 41 皮肤出血 瘀斑 42 舌部血疱 43 皮肤出血点 44 球结膜出血 45 口唇 口腔病变 46 牙龈增生肿胀 47 急性早幼粒细胞白血病皮下广泛出血 48 绿色瘤眼部病变 49 白血病皮肤病变 50 淋巴结肿大 51 淋巴结肿大 52 脾大 53 四 实验室检查1 血象大多数患者白细胞增多 也有白细胞计数正常或减少 2 骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查 Auer小体仅见于ANLL 3 细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病4 免疫学检查 确定系列来源如淋系 粒单系 红系 巨核系 5 遗传学检查 54 常见急性白血病的化学染色 55 免疫学 根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定其来源 如淋巴系T B 粒单系 红系 巨核系 后三者统称为髓系 B系 CD79a CD19 CD20 CD22 CyIgMT系 CD2 CD5 CD7 CD8髓系 MPO CD117 CD13 CD33 CD14 CD15 CD64 CD65 56 57 五 诊断及鉴别诊断一 根据临床特点 血象 骨髓象检查 诊断不难 二 鉴别诊断1 类白血病反应 表现为外周血的WBC增高 涂片中可见中 晚幼粒细胞 骨髓粒系左移 有时原始细胞会增多 有原发病 无Auer小体 2 MDS MDS的RAEB型外周血和骨髓中均可出现原始和 或 幼稚细胞 但常有病态造血 骨髓中原始细胞 20 易与AL鉴别 3 再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜 主要与白细胞不增多型白血病相鉴别 根据临床表现及骨髓诊断不难 4 传染性单核细胞增多症 IM 可有发热 淋巴结和肝脾肿大 外周血可见异型淋巴细胞 骨髓检查可诊断 58 六 治疗 一 一般治疗1 紧急处理高白细胞血症2 防止感染3 成分输血支持4 防治尿酸性肾病5 支持营养 二 抗白血病治疗概念 完全缓解 CR 白血病的症状体征消失 外周血中性粒细胞 1 5 109 L 血小板 100 109 L 分类无白血病细胞 骨髓白血病细胞 5 无髓外白血病 59 部分缓解 PR 骨髓白血病细胞 5 而 20 或临床 血项中有一项未达完全缓解标准者 未缓解 NR 达不到上述标准者 临床治愈 停止化疗5年或无病生存达10年 1 治疗策略常用化疗药物 阿糖胞苷 Ara C 柔红霉素 DNR 阿霉素 ADM 阿克拉霉素 ACM 米托蒽醌 MTZ 高三尖酯碱 HHar 足叶乙甙 VP 16 长春新碱 VCR 环磷酰胺 CTX 强地松 Pred 甲氨蝶呤 MTX 巯嘌呤 6 MP 其他 全反式维甲酸 ATRA 三氧化二砷 左旋门冬酰胺酶 L ASP 60 1 诱导缓解治疗 目的 使患者迅速获得CR 原则 早期 联合 足量 个体化 间歇 联合化疗 方案 AML DA DNR Ara C MA EA等 AML M3 维甲酸 砷剂 出血明显者可输注新鲜冰冻血浆和血小板 61 ALL VP VCR Pred VDP VCR DNR Pred VDCP VCR DNR CTX Pred VDLP VCR DNR L Asp Pred 完全缓解率 AMLCR率为60 65 ALLCR率为75 92 62 缓解后 63 64 65 2 缓解后治疗 目的 争取患者长期无病生存和治愈 方法 巩固 强化 维持 3 中枢神经系统白血病的防治 是最常见的髓外白血病 鞘内注射化疗药物MTX和Ara C 全颅放疗 高剂量全身化疗 4 特殊病例的化疗 复发性白血病 高白细胞性白血病 睾丸白血病 老年白血病 5 造血干细胞移植适应症 1 复发难治性ALL 2 第二次缓解期短 或者CR期MRD持续高水平 3 CR1期高危或极高危 初诊时WBC 30 109 L的B ALL和 100 109 LT ALL 4 诱导化疗6周后MRD 10 2且在巩固维持期持续存在或不断增高者 66 采集造血干细胞 67 采集造血干细胞 68 造血干细胞 69 接受干细胞移植的患者 70 七 预后 急性白血病若不经特殊治疗 平均生存期仅3个月左右 短者甚在诊断数天后即死亡 治疗后30 50 的患者可望治愈 AML M3 若能避免早期死亡则预后良好 治愈率可达80 90 1 9岁的并且WBC 50 109 L的ALL50 70 长期生存或治愈 t 8 21 及inv 16 患者预后相对较好 71 慢性粒细胞白血病 72 一 症状 起病缓慢早期 无明显自觉症状发展 乏力 低热 多汗 消瘦 腹胀 晚期 贫血 出血二 体征 脾大 巨脾 质地坚实 平滑 无压痛 脾梗死 压痛明显 有摩擦音胸骨压痛眼底出血白细胞淤滞症三 治疗 羟基脲 马利兰 白消安 靛玉红 小剂量Ara C伊马替尼 达沙替尼 尼洛替尼等 IFN a干细胞移植四 急变期的治疗 同急性白血病或达沙替尼 73 慢性淋巴细胞白血病 特点 1 欧美国家较常见 我国 日本 东南亚国家较少见 2 多系老年 90 的患者在50岁以上发病 3 起病十分缓慢 4 往往无自觉症状 早期可有乏力 疲倦 后期可有食