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中医药治疗肝硬化体会（培训类） 中医药治疗肝硬化体会1医学培训?肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性的坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和肝小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。 病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压和多种并发症。 2医学培训?中医并无肝硬化病名，依照其临床特点，可归属于中医“症积”、“鼓胀”、“胁痛”、“黄疸”范畴。 3医学培训?中医药治疗肝硬化有较好的效果，特别是在中西医结合治疗中发挥的独特作用，受到医务人员和广大患者的欢迎。 但肝硬化是一个治疗棘手的疾病，无论是西医药治疗还是中医药治疗都存在不少难点，本文试探讨肝硬化中医药治疗中的疑点、难点，并提出相应的对策。 4医学培训?一.肝硬化治疗是否以活血化瘀、软坚散结药为主？?问题临床中不少人，一见到肝硬化就用大黄虫庶虫丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等，或大剂中药，以达到活血化瘀、软坚散结、抗纤维化的目的，但是往往难以收效。 5医学培训?个人体会重视湿、热、郁、瘀、毒的病理因素，特别是合并有慢性活动性肝炎、肝功能明显异常者，过度活血化瘀，可能促进炎症活动，导致病情加重。 此时，应强调疏肝运脾、清热化湿、凉血解毒治则，“邪去则正安，毒去则肝宁”。 6医学培训肝功能大致稳定后以活血化瘀，软坚散结为主。 注意配合扶正提倡平补，避免壅滞。 （药如太子参、山药、白术、茯苓、枸杞、女贞子、白芍、当归、灵芝、虫草）。 张锡纯黄芪、莪术、鸡金7医学培训化瘀宜缓，持之以恒汤剂可选用丹参、当归、莪术、 三七、鳖甲、瓦楞子等。 丸剂缓图可加大黄、庶虫、桃仁、山甲等。 首求病情稳定，坚持活血软坚调理（案例）8医学培训?李某，男，66岁，南京市人。 1996、 10、12，就诊，有输血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾肿大，高血压，冠心病史，在南京某三甲医院诊治二年，查HCV-RNA（+），肝功能ALT69IU/L，AST84IU/L，TB30.04umol/L，DB12.6IU/L，A/G为3.72/3.20案例一9医学培训刻诊右上腹隐痛，心前区闷胀时痛，纳减乏力，头昏，苔薄腻微黄，舌暗红，脉细弦。 气滞血瘀，胁下结症，但湿热瘀毒内蕴，治疗当先调肝运脾，清化瘀毒。 10医学培训?处方丹皮10克、山栀10克、炒柴胡6克、黄芩15克、法夏10克、香附10克、枳壳10克、姜黄10克、赤芍10克、平地木15克、连翘15克、垂盆草30克、车前草30克、甘草5克?治疗二个月后肝功能逐渐改善， 1996、 12、13，B超示肝硬化，脾脏肿大，脾脏肋间厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，续治一年半。 11医学培训? 1998、 2、17，复查HCV-RNA阴性（第一次），肝功能复常（13个月）。 B超检查肝硬化，脾脏肿大未有改变。 ?辨证湿热毒邪渐退，气血瘀积，肝脾两伤，治疗好转，以调养肝脾，化瘀软坚为主，佐以清化湿毒。 12医学培训?处方女贞子15克、北沙参12克、白芍12克、太子参10克、炒柴胡6克、莪术10克、丹参15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黄芩15克、垂盆草30克、甘草5克?此后，在本方基础上随证加减治疗，xx年起病情稳定，脾脏逐渐回缩。 B超号xx2255，xx2460，xx4873三次复查脾脏均已复常。 xx、 5、24，B超示肝脏回声欠均匀，脾肋间厚3.38cm，形态大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA阴性。 13医学培训?二.门静脉高压食道胃底静脉曲张是否可逆?问题:食道胃底静脉曲张是门静脉高压所致。 因为静脉扩张，管壁变薄，凸出明显，故日本又称食道胃底静脉瘤，饮食稍有不慎(如尖锐、坚硬、辛辣刺激物)，即可引起大出血。 食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿的标志之一，治疗非常棘手，临床效果如何?是否可逆?14医学培训?个人体会:部份患者治疗得当，气血流畅，肝脾调和，门静脉压力降低，是可逆可缓解，甚至可消除的。 出血后气血两虚，邪实而正虚，宜健脾益气，补血柔肝。 但应注意脾胃以健为补，肝血以柔为养。 宜和络而不宜攻逐。 络以肝胃之络为主，和以活血调养为主。 15医学培训常用和络药物?活血和络:丹参、丹皮、川芎、赤芍、姜黄、莪朮、路路通、茜草。 ?调气和络:柴胡、枳壳、郁金、香附、佛手、苏梗。 ?养血和络:当归、白芍、枸杞、阿胶。 16医学培训?年某，男，23岁，安徽天长人。 ?初诊:xx年1月17日病史:发现肝硬化已三年，属失代偿期，因食道静脉曲张吐血，已住院二次，长期中西医药治疗。 因吐血于07年12月10日入住鼓楼医院，07年12月26日出院。 住院期间查胃镜示:食道静脉曲张重度，慢性浅表性胃炎。 17医学培训?刻诊:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘胀闷时痛，有时泛吐酸水，大便1/日，苔白腻，舌淡暗紫，脉细涩。 辨证:肝胃失和，气血两虚，瘀阻络滞。 治法:疏肝理胃，健脾养血，佐以和络。 ?处方:炒党参10克白朮10克陈皮10克法夏10克白蔻后下4克苏梗10克煅瓦楞子20克煅乌贼骨12克枳壳10克炒当归10克18医学培训丹参10克丹皮10克路路通10克炙鸡金12克甘草6克。 ?前方加减服药三个月，未再吐血，神倦乏力，胃脘胀痛均明显好转，仅胃脘有时胀闷不痛，少量泛酸，轻度乏力，有时便溏。 4月16日于鼓楼医院复查胃镜示:食管静脉曲张消失，仅有轻度浅表性胃炎。 ?原法继进巩固疗效。 19医学培训11月19日再次鼓楼医院复查胃镜:未发现食道静脉曲张，至今仍在服中药治疗，病情穏定。 ?附胃镜报告图片:20医学培训21医学培训22医学培训23医学培训24医学培训25医学培训26医学培训?三.腹水是否可用峻下逐水药？?问题胀急欲攻，攻则有弊。 丹溪心法鼓胀“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿益甚，病邪甚矣，真气伤矣。 27医学培训?个人体会:谨慎使用，趋利避害。 避害邪实体实者用，体虚便溏、出血倾向者忌。 只可暂用，配合输液，调节电解质、补充白蛋白。 28医学培训趋利适当逐水可减少腹水压迫，增加肾血流量和有效灌注。 减轻胀急，促进消化。 商陆为峻下逐水药中之缓剂，8g可不致泻，8-12g可致微泻，3-5日后尿量可增加。 29医学培训?范某，女，60岁，慢乙肝，肝硬化五年，经治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水难消，依赖利尿西药已三年。 1980年8月27日ALT40IU/L，AST37IU/L，TB16umol/L，DB6IU/L，A/G为3.5/3.2下降。 B超示肝硬化，脾脏略肿大，中度腹水。 案例三三30医学培训?80年9月5日，来邹老处就诊，停利尿药近旬，腹水又起，腹胀明显，下肢轻度浮肿，乏力纳减，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡红，有紫气，脉细弱。 ?辨证肝脾不足，气滞络瘀，水湿内停。 31医学培训?治法调养肝脾，活水利水。 ?处方炒当归10克、枸杞10克、炒党参15克、炒白术10克、猪茯苓各20克、丹参15克、水红花子10克、生鸡金15克、黄芩10克、陈皮8克、砂仁后下4克、商陆8克、车前子（包）30克、大枣5枚。 32医学培训?药后大便1-2次/日，稀软，四五天后小便量增加，腹胀减轻。 前方服用四周后去商陆，加黄芪15克，炙鳖甲15克，二个月后腹胀，足肿消失，复查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G为3.8/3.0,查B超腹水消失。 33医学培训?四.腹胀用行气消胀药为何常常无效？?问题肝硬化患者腹胀用行气消胀药往往初用胀减，继用无效，甚至愈行气愈胀。 ?个人体会肝硬化代偿期腹胀要辨别气滞、湿热、食积、脾虚等原因，分别使用疏肝运脾、化湿清热、消导食积、补气健脾等法。 34医学培训失代偿期腹胀辨别气、血、水的偏重。 依据腹水内积、脾脏肿大、肠胀气、合并感染等原因针对性用药。 注意合并症引起的腹胀，如胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、溃疡等，标急治标。 35医学培训?刘某，男，42岁，慢乙肝六年，三年前发现肝硬化（失代偿期），有慢性胆囊炎，慢性胃炎病史，近二个月，腹胀加重，经用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等药后，尿量增加，腹胀略有减轻，但仍胀闷不已，前来中医院就诊。 案例四四36医学培训?xx年3月9日，初诊满腹胀闷，食后胀甚，得嗳气矢气后略减，有时恶心，不思饮食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黄腻，舌暗红，脉细弦滑。 患者有慢性浅表性胃炎，重度活动，HP+，考虑腹胀与胃病有关，治法健脾清化，苦辛通降。 37医学培训?处方法半夏10克、黄芩12克、黄连6克、干姜4克、砂仁（后下）4克、党参10克、枳壳10克、川朴10克、炙鸡金12克、炒柴胡6克、蒲公英15克、车前草30克、甘草3克。 ?药后腹胀好转，并逐渐消失。 38医学培训?五.黄疸难以消退怎么办？?问题肝硬化出现黄疸往往是严重肝功能不全的表现，临床常用茵陈蒿汤、重用赤芍等活血化瘀药、苦参素葡萄糖注射液等，有时，不但胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。 39医学培训?个人体会中药清利肝胆湿热药（茵陈、山栀、金钱草、田基黄、芒硝、黄芩、海金砂、车前草等）加涼血化瘀药（姜黄、郁金、赤芍、大黄、川芎、路路通、山甲等）有良好的退黄作用。 40医学培训吴又可“退黄以大黄为专攻”。 大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收。 芒硝有利胆通腑退黄作用。 保持稀软大便1-3次/日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄。 无便秘者可用小剂量硝黄（如各3-5g）。 41医学培训脾虚便溏者，不但硝黄，而且山栀、当归等皆易致泻。 如大便过于稀溏，药物、食物难以吸收，与病情不利。 应去致泻药，加炒白术、芡实等健脾止泻。 胆红素显著升高而转氨酶大致正常者，可重用赤芍（30-40g），有良效；ALT显著升高者，赤芍不可重用（限15g以下），可用姜黄、郁金化瘀通络配合清利肝胆湿热之品。 42医学培训张仲景“诸病黄家，但利其小便”，利湿药有促进胆红素肾脏排泄的作用。 细菌感染（如自发性腹膜炎、尿路感染、胆道感染等）可导致胆汁瘀积，胆红素升高，清热解毒、清利湿热中药有利于黄疸消退。 43医学培训?梁某，男，73岁，xx年发现肝硬化，02年3月出现黄疸，住南京某三甲医院二个月，诊断为原发性胆汁性肝硬化，予熊去氧胆酸，强的松，硫唑嘌呤及保肝药，改善不明显。 ?02年6月22日ALT256IU/L，AST132IU/L，-GT324IU/L，TB48.9umol/L，DB26.3IU/L，甲-戊肝炎病毒指标均阴性，AMA(+)，AMA(+)案例五五44医学培训?本院初诊 xx、 6、25，乏力明显，右上腹不适，目黄，肤黄，尿黄，矢气多，大便时溏，下肢轻度浮肿，舌苔薄根黄腻，舌红有暗紫斑，边有齿印，脉细弦。 ?辨证肝郁脾虚，湿热熏蒸，胆络瘀滞。 45医学培训?治法当先疏和肝胆，清化湿热。 处方茵陈15克、炒山栀10克、制军6克、炒柴胡8克、法半夏10克、白蔻（后下）5克、田基黄20克、鸡骨草20克、姜黄10克、黄芩15克、盆草40克、车前子（包）30克、甘草5克46医学培训西药继用熊去氧胆酸（剂量不变），强的松由10到5毫克，停用其它西药。 前方加减治疗一个月，查肝功能ALT下降43.8IU/