急性胸痛的诊治课件

胸痛的诊治 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 定义 胸痛是胸部的疼痛感 可以由胸廓或胸壁疾病引起 也可来源于胸腔内脏器病变 此外 腹部病变也可引起胸痛 18 流行病学 19 胸痛发病机制 各种化学 物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动 并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛 20 胸痛发病机制 肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维其他 刺激 化学 物理因素 21 放射痛或牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段 并在后角发生联系 故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元 引起相应体表区域的痛觉 如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时 还可放射至左肩 左臂内侧或左颈 左侧面颊部 胸痛发病机制 22 临床表现 疼痛部位 胸骨后 心绞痛主动脉夹层食管疼痛心前区 心绞痛心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面 胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区 左乳头下 功能性胸痛脾曲综合征 23 林林总总的痛法 撕裂样 发凉感 发酸 胸闷心慌 濒死恐慌 24 性质 压迫性 压榨性 闷涨感 支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛 支持心包炎 胸膜炎 肺栓塞撕裂样剧痛 主动脉夹层针扎样 电击样 功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹 25 持续时间 瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛 食管裂孔疝 功能性疼痛2至10分钟 心绞痛10至30分钟 不稳定心绞痛30分钟或持续数小时 AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌肉 骨骼痛 26 4放射部位 放射到颈部 下颌 左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状 此外也可见于急性心包炎 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层 急性心肌梗死 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变 27 诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发 休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛 进冷液体诱发或自发 硝酸甘油缓解胸膜炎 心包炎 呼吸 胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛 触摸或运动加重过度通气性胸痛 呼吸过快诱发 28 伴随症状 胸痛伴苍白 大汗 血压下降或休克 见于AMI 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂或肺栓塞 胸痛伴咳血 见于肺栓塞 支气管肺癌胸痛伴发热 见于肺炎 胸膜炎 心包炎胸痛伴呼吸困难 提示病变累及范围较大 如AMI 肺栓塞 大叶性肺炎 自发性气胸 和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难 见于食道疾病胸痛伴叹气 焦虑或抑郁 功能性胸痛 29 胸壁病变 1 皮肤及皮下组织疾病 1 皮炎 皮下蜂窝织炎 红 肿 热 痛 压痛 2 带状疱疹 病毒性疾病 沿皮神经分布 分界明显 多位于胸壁一侧 易误诊 有出泡 病程2 4周2 神经系统疾病 1 肋间神经炎 刺痛 烧灼痛 沿肋间神经分布 局部压痛 2 神经根痛 感染 中毒 新生物压迫 神经根受牵拉所致 3 胸段脊髓压迫症 胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛 30 胸壁病变 3 肌肉病变 1 外伤 2 肌炎 皮肌炎 3 流行性胸痛 由B组C病毒感染所致 呈流行性发病 以秋季为多 伴有高热 寒战 表现为胸 腹肌肉突发疼痛 程度剧烈 穿刀割样4 骨关节病变强直性脊椎炎 颈椎病 结核性胸椎炎 非化脓性肋软骨炎 骨肿瘤 白血病 外伤 31 胸腔脏器疾病 1 心血管系统疾病 1 冠心病心绞痛 主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致 瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 心肌梗死 多为冠状动脉斑块破裂 血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致 2 心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 脱垂 主动脉狭窄 关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 32 胸腔脏器疾病 心血管系统疾病 3 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛 位于心前区 可随呼吸 咳嗽 体位变化而改变 可伴有放射痛 发热 HR增快 ECG ST段抬高 血沉快等 4 先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄 原发性肺动脉高压等 5 主动脉夹层动脉瘤 主动脉中层变性坏死 血液进人中外层之间形成血肿 撕裂样疼痛 心前区 背部 腰部 有高血压 可出现休克 及一侧桡动脉波动减弱或消失 CT MRI可确诊 33 胸腔脏器疾病 2 呼吸系统疾病 1 胸膜疾病 胸膜炎 干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛 部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤 间皮瘤 自发性气胸 血胸 血气胸 2 气管 支气管疾病支气管炎 支气管肿瘤 3 肺部疾病 炎症 结核 肿瘤 34 胸腔脏器疾病 3 食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室4 纵隔肿瘤 压迫神经 胸椎 肋骨 产生持续性疼痛 伴呼吸困难 咳嗽 声撕 吞咽困难 上腔静脉压迫综合征等 35 胸腔脏器疾病 5 肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死 外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛 表现为突发呼吸困难 胸痛 紫绀 咳嗽 咯血等 肺动脉高压 Po2下降 冠脉灌注下降 心绞痛发作 6 神经官能症 如恐惧 严重的抑郁 焦虑等所致的胸痛 但需除外器质性病变 胸痛短暂 针刺样 位置不固定 活动后可以缓解 硝酸甘油无效 暗示治疗有效 36 腹腔脏器疾病 膈下脓肿肝脓肿 肝癌胆绞痛胰腺炎消化性溃疡穿孔脾梗死 37 胸痛常见疾病谱 肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病 38 三 体格检查要点 l 生命体征 血压 四肢脉搏 呼吸 体温2 皮肤 湿冷 3 颈部 颈静脉怒张 异常搏动 气管位置 4 胸廓 单侧隆起 皮肤改变 触痛压痛 5 肺部 呼吸音改变 胸膜摩擦音6 心脏 心界 心音 杂音 心包摩擦音7 腹部 压痛 剑突下 胆囊区 8 下肢 单侧肿胀 39 辅助检查 血常规心肌酶学肌钙蛋白D dimer动脉血气大便潜血 ECGX射线腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG冠脉造影 40 1 心肌损伤标志物 心肌损伤标志物cTn CK MB 肌红蛋白等 肌红蛋白起病后2小时内升高 12小时内达高峰 24 48小时内恢复正常 肌钙蛋白 起病3 4小时后升高 11 24小时达高峰 7 10天降至正常 心梗的敏感指标 肌酸激酶同工酶CK MB升高 在起病后4小时内增高 16 24小时达高峰 3 4天恢复正常缺血修饰蛋白 心型脂肪酸结合蛋白对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价 如肌红蛋白在AMI后出现最早 也十分敏感 但特异性不很强 肌钙蛋白出现稍延迟 而特异性很高 在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查 其缺点是持续时间可长达10 14天 对在此期间出现胸痛 判断是否有新的梗死不利 CK MB虽不如肌钙蛋白敏感 但对早期 4小时 AMI的诊断有较重要价值 41 2 D 二聚体 D 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 为特异性的纤溶过程标志物 可作为急性肺栓塞的筛查指标 D 二聚体 500ug L 可以基本除外急性肺血栓栓塞症 42 3 心电图 所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查 首份心电图应在接诊患者10分钟内完成 心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段 43 4 超声心动图 超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查 如果发现新发的室壁矛盾运动 主动脉内出现游离内膜瓣 右心扩张并室间隔左移呈 D 字形等 可有助于急性心肌梗死 主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断 对于其他非致命性胸痛 如应激性心肌病 心包积液等 超声心动图也具有重要的诊断价值 44 5 心脏负荷试验 心脏负荷试验包括平板运动试验 负荷超声心动图 负荷心肌核素灌注显像 各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛 但是 对于存在血液动力学障碍 致命性胸痛及严重的主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验 45 6 胸片 胸片适用于排查呼吸系统源性胸痛患者 可发现的疾病包括肺炎 纵隔与肺部肿瘤 肺脓肿 气胸 胸椎与肋骨骨折等 心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层 心包积液等疾病 但缺乏特异性 46 7 CT 普通胸腹部CT扫描广泛应用于临床工作中 其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据 注射对比剂选择性CT血管成像 已经成为主动脉夹层 急性肺栓塞等胸痛相关疾病的首选确诊检查 也成为筛查冠心病的重要手段 47 8CAG冠状动脉造影 诊断经皮冠状动脉介入治疗 PCI 48 胸痛 18导联心电图 正常或无特异改变 进一步查血清心肌标记物 必要时UCG 无缺血或梗死证据 有缺血或梗死证据 ECG有缺血改变 双上肢Bp P明显差别 呼吸困难 低氧 有心负荷加重 心包摩擦音 腹部脏器病史腹部体征 剧烈运动胸部外伤 其他非心原性疾病 按缺血性胸痛处理 CT 磁共振异常 ECT肺通气灌注扫描阳性 UCG阳性 腹部B超阳性 胸片阳性 主动脉夹层 肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症 气胸 根据相应诊断处理 胸痛患者诊断流程 49 胸痛的治疗 急症胸痛常见胸痛 50 胸痛的处理原则 首先快速排除最危险 最紧急的疾病对危及生命的胸痛一旦确诊 即应纳入快速通道剔除低危胸痛 避免盲目住院 降低医疗费用 51 52 处理流程 首先立即评估病情严重程度 识别致命疾病突发晕厥或呼吸困难血压 90 60mmHg心率 100次 minor 60次 min双肺啰音立即建立静脉通路 心电血压监测 吸氧 稳定生命体征 53 1 急性冠脉综合症 ACS 包括急性ST段抬高性心肌梗死 急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛 54 急性冠脉综合征 ACS 立即处理 鼻导管吸氧 舌下含化硝酸甘油 除非收缩期血压100次 分 充分镇痛 吗啡或度冷丁 口服阿斯匹林160 325mg 次 根据ST段是否抬高分类 ST段抬高者 应当评估即刻再灌注治疗的可能性 非ST段抬高者不作溶栓治疗 应该进行危险分层 55 56 急性心肌梗死急诊处理 吸氧 心电监护 建立静脉通道 准备除颤仪检查 血常规 CT DIC全套 电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓 急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗 心律失常 心衰 心源性休克 57 再灌注治疗 包括静脉溶栓治疗 直接PCI 等 对于STEMI患者来说 时间就是心肌 这不只是理念 而是要落实在实际的治疗中 因此根据自己医院的条件 在最短的时间内进行再灌注治疗是关键 不论是溶栓 还是PCI 58 静脉溶栓治疗 无条件PCI时迅速给予患者再灌注治疗 胸痛发作3小时内溶栓效果与PCI其本相同 6小时以内每1000例可以多挽救30个生命 7 12小时每1000例可以多挽救20个生命 12小时则无明显获益 因此 患者到达急诊室到输注溶栓药物时间在30分钟内 静脉用溶栓药物主要有 尿激酶 链激酶或重组链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 59 直接PCI 指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔 从而改善心肌的血流灌注的治疗方法 尽可能挽救濒死心肌 广泛应用 60 2主动脉夹层 1 症状 突发撕裂样刀割样剧烈胸痛 放射到背部 常规剂量吗啡难以奏效 疼痛一发作就痛到极点 可有晕厥 2 病史 多见于40岁以上男性 90 以上有高血压或Marfan综合症 3 体征 有烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷等休克征象 血压轻度下降或反而增高 颈部异常搏动 新发杂音 4 辅助检查 超声心动图 CT MRI 主动脉造影可显示真假两腔 61 主动脉夹层 治疗 积极给予镇静和镇痛治疗 迅速控制血压 通常联合应用硝普钠和 阻滞剂 目标是将血压降到能维持足够的脑 心和肾的血流灌注的最低血压水平 控制心率和减慢左室收缩的速率 通常使用 受体阻滞剂 恬尔心维拉帕米 介入与外科治疗 62 3肺栓塞 症状 最常见的征象是呼吸频率突然增加 胸痛 乏力 呼吸困难 晕厥 咯血和 心脏骤停 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重 胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 血检验 检测D dimer在低危患者中有意义 螺旋CT 肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 肺动脉造影 临床诊断PE的金标准 63 肺栓塞的处理 第一步处理镇痛 镇静 吸高浓度氧 建立静脉通道 心电监护继续处理抗休克 纠正急性右心衰对因处理以抗凝为主 静脉肝素 APTT1 5 2 5 口服抗凝 INR2 0 3 0 溶栓治疗大块肺栓塞 有血流动力学不稳定者 外科手术取栓 导管碎栓 有抗凝禁忌下腔静脉网安装下腔静脉滤器 64 4 张力性气胸 l 症状 突然发生撕裂或刀割祥胸痛 随深呼吸加剧 部位较局限 严重呼吸困难 恐惧2 病史 常有用力或屏气的病史 3 体征 血压大幅度波动 气促 一侧胸廓饱满气管偏移 叩呈鼓音 呼吸音减弱或消失 4 辅助检查 Pa02降低 胸部X线可确诊 65 张力性气胸 治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施 排除空气的简单办法是将19号或更大一点的针头插入胸部 然后用一连接于大注射器上的三通活塞通过针头迅速排出空气 随后 应尽快行胸廓切开插管及单侧胸廓水封式引流 66 5急性心包炎 心脏压塞 症状 发热 心前区疼痛 随呼吸运动加剧 呼吸困难病史 感染体征 心动过速 血压下降休克 颈静脉怒张 奇脉 呼吸困难发绀 心浊音界双侧增大 心音低而遥远 期心包摩擦音辅助检查 胸片 心电图 超声心动图 CTMRI处理 心包穿刺引流 67 低危的胸痛 稳定心绞痛 肺部 大叶性肺炎 消化系统疾病 反流性食管炎 食管痉