90-下颈椎双侧关节突脱位复位方式探讨 三院 王如林 (2).doc

下颈关节突脱位复位方式探讨王如林，欧阳甲，蒋国强, 陆建猛，韩成钢（宁波大学医学院附属医院脊柱外科，浙江宁波 315020）摘要： 目的 探讨下颈椎关节突脱位的复位方式及治疗效果。方法 2003年2008年3月收治下颈椎关节突脱位患者22例，其中18例行MRI检查，9例有椎间盘突出，占50%。依据复位前是否切除损伤的椎间盘分为2组，分析复位后神经损伤的变化。结果 未切除损伤的颈椎间盘，复位中1例、复位后3例神经症状加重。（ASIS）分级，CA1例，CB1例，CD2例。切除组复位后神经症状无1例加重。结论 下颈椎关节突脱位大多数并发椎间盘突出，未切除椎间盘复位可能加重神经损伤。前路损伤椎间盘切除、复位、椎间植骨可一次完成，不但能避免各种继发性损伤，而且可即刻稳定，便于护理，融合率高。关键词：颈椎 关节突 脱位 复位 Evaluation of reductive method of lower cervical facet dislocations / WANG Ru-lin, OU Yang-jia, JIANG Guo-qiang, et al. Department of Spine Surgery,The Hospital of ningbo University,zhejiang ningbo 315020Abstract： objective To discuss the reductive metod and clinical result of lower cervical bilateral facet dislocation. Method 22 cases with lower cervical facet dislocation treated from 2003 to 2008 .According to resect the injuried disc annulus pre-reduction or not ,the patients were divided tow groups .The variation of neurological fauction level were classified according to ASIA grade system .Among 18cases examined by MRI ,associated with disc herniated in 9 cases（50%） .Result The average time of follow-up was 18 months. Neurological symptom became more severe in 1 cases which injuried disc annulus werent resected in-reduction and in 3 cases which injuried disc werent resected post-reduction .ASIA grade deteriorated: 1 case upgrade from C to A.1 case upgrade from C to B.2 case upgrade C to D.The But no one occurred in another group. Conclusion A lot of lower cervical facet dislocation have associated disc herniations.If injuried disc isnt resected,the neurological symptom may become more severe .Resection injuried disc ,reduction .Bone grafting .Can be settled in one time ,in order to avoid secondarg spine cord injury.Key words Cervical spine; facet; Dislocation; Reduction 下颈椎关节突脱位多合并椎间盘损伤，且极不稳定，治疗不当易加重神经损伤，治疗方式选择闭合复位还是手术复位，手术方法是前路还是后路，目前还存在着争论。2003年2008年3月，我们共救治22例下颈椎关节突脱位，分析报告如下。1 临床资料： 1.1一般资料本组 本组22 例中男19例，女3例。年龄1763岁，平均42.3岁。坠落伤11例，车祸伤6例，重物砸伤5例。入院时间2h15d。入院均行X线检查，13例行MRI检查，有9例椎间盘及髓核向后方入突椎管。4例椎弓根骨折。3例伴椎板及关节突骨折。损伤平面C34 1例，C45 3例，C567例，C6711例。神经功能按美国脊髓损伤协会（ASIS）分级，A级4例，B级6例，C级5例，D级5例，E级2例。1.2 治疗方法 依据复位前是否切除椎间盘及髓核分为两组。1.2.1 未切除损伤椎间盘复位9例 牵引复位治疗8例，入院后立即行颅骨牵引，中立位，呈轻度前屈（约1520），起始重量46公斤，隔30分钟拍片，观察复位情况，逐步加大牵引重量，待交锁关节突牵开后，在肩背部加垫同时将患者头后伸。复位后立即减少牵引重量至24kg维持。临床5例复位成功。其中2例复位后神经症状加重，立即行MRI检查，提示椎间盘向后方突入椎管、脊髓受压（图1），前路切除向后方突出的椎间盘减压，植骨、钢板内固定后，3个月内神经功能大部恢复。余3例复位成功后，2例前路内固定，1例头颈胸石膏固定3个月。3例复位不成功者中，其中1例复位中神经症状加重，局麻加颈浅丛，2例行后路关节突切除或撬拨复位固定，前路切除损伤椎间盘，植骨内固定，1例后路显微内窥镜下切除交锁的部分上关节突，再前路除损椎间盘切除减压、复位、椎间植骨、自锁钢板内固定。外院转入1例未切除损伤椎间盘，前路植骨内固定后神经症状加重，MRI检查提示椎间盘向后方突入椎管，脊髓受压，未能复位（图2）。再次经后路切除交锁部分上关节突，前路椎间盘切除，复位、植骨、钢板内固定后，神经功能3月后逐渐恢复。1.2.3 切除损伤椎间盘后复位手术治疗13例 入院后立即行颅骨牵引，维持牵引重量48kg，防止继发性神经损伤。手术室内，颅骨牵引下，C形臂X线透视观察能否复位，决定手术方式。结果均于48小时内手术。麻醉：局麻加颈浅丛，依据患者体重术中维持牵引重量48kg 。4例关节突交锁拍片观察牵引复位有困难，其中3例伴椎板及关节突骨折。颅骨牵引下，先后路显微内窥镜下切除交锁的部分上关节突，再前路椎间盘切除减压、复位、椎间植骨、钢板内固定（图3、4）。9例颅骨牵引下，前路椎间盘及碎骨块切除减压、颅骨牵引为主，撑开器撑开为辅复位，椎间植骨、自锁钢板内固定。术毕颈托固定3个月。1.2.4 术后治疗 术后给予重症监护，常规应用抗生素35d预防感染， 甘露醇脱水预防脊髓水肿，止血剂、地塞米松或甲基强的松龙静点3d。术后切口710d拆线，负压引流管2448h拔出。有脊髓损伤者，一周左右进行针灸和高压氧治疗。2结果：未切除损伤椎间盘1例复位中神经症状加重、3例复位后神经症状加重。13例椎间盘及髓核切除后复位，神经症状无加重。其中一例术后2周因呼吸循环衰竭死亡。1例颈前路一年后出现继发性感染。本组共22例患者19例获得随访，平均随访时间18个月（636个月）术后3、6和12个月来院复查，前路植骨均获骨性融合。表1 ：19例患者神经症状恢复程度：按ASIS分级见下表：术前分级例数术后分级A B C D EA 3 2 1 B 6 1 1 2 1C 5 1 2 2 D 4 1 3 E 1 1注：1例A脊髓损伤患者呼吸衰竭死亡。3讨论：3.1 下颈椎关节突脱位多合并椎间盘损伤 颈椎的小关节突关节面平坦，且与水平面呈45交角，这种结构形式易遭受屈曲暴力造成脱位。颈椎间盘不同于胸椎间盘，呈“新月”状，前方较厚，在后方仅薄层垂直走向的纤维。后纵韧带细而坚韧与椎体上下缘紧密连接。下颈椎关节突脱位均为屈曲损伤，且椎体向前移位，在过度屈曲暴力下，损伤平面活动单位大多数结构包括后方韧带，后纵韧带及椎间盘纤维环等均遭撕裂，前纵韧带常常是仅有剩余的完整结构1。此类损伤极不稳定，同时椎间盘及髓核向后方突入椎管。Bernardo2报道下颈椎双侧小关节脱位60%并发有椎间盘突出，本组行MRI检查18例患者中50%并发有椎间盘突出。3.2 下颈椎关节突脱位大多数合并神经损伤 本组临床统计90.9。突出的椎间盘是造成脊髓损伤的主要原因之一。颈椎脱位的治疗目的在于恢复脊椎的正常序列，重建脊椎的稳定性，保护脊髓、减轻或防止继发性损害。后纵韧带的损伤，易使破裂的椎间盘向后方突入椎管，压迫脊髓。不切除损伤的椎间盘复位，突入椎管的椎间盘可能加重脊髓损伤2。初亚东等3认为下颈椎骨折脱位牵引复位后因突出的椎间盘仍未复位，仍可产生脊髓继发损伤。部分患者因关节突交锁可能难以牵引复位，一味追求牵引复位，需时长、重量大，可能延误对损伤的脊髓抢救时间，更何况高位截瘫患者有时不能耐受大重量牵引。下颈椎关节突脱位，损伤平面活动单位全部结构均遭撕裂，大重量牵引可以进一步加重韧带损伤，并可直接牵拉损伤脊髓加重神经症状。本组有1例复位中神经症状加重，2例闭合复位后神经症状加重。1例前路未切除椎间盘未能复位、内固定后神经症状加重。3.3.3 复位方式选择和手术体会 从本组病例分析，作者认为，下颈椎双侧关节突脱位，尽可能早期复位是保护脊髓功能、防止进一步损伤的重要措施。复位前先行前路切除向后突出或损伤的椎间盘再复位，前路植骨内固定。手术方法：手术室内，颅骨牵引下，局麻加颈浅丛。如无关节突交锁，牵引下C形臂X线透视观察能牵开复位者，先施前路切除损伤椎间盘，再进行复位，取三面皮质骨植骨、自锁钢板内固定。如有关节突交锁，颅骨牵引X线提示复位困难者，先后路微创切除交锁部分关节突，再前路切除椎间盘，然后复位，前路植骨、钢板内固定。术毕辅以颈托固定，完全符合BO(Biological Osteosynthesis)生物学理论。其优点是可直接解除脊髓压迫，促进脊髓恢复，防止复位时可能引起的脊髓继发性损伤，尤其是对脊髓不全损伤，或无损伤的患者更为紧要。同时椎间植骨、自锁钢板内固定，即刻提供有效的近期稳定，便于护理。颅骨牵引下手术，不但可防止继发性脊髓损伤，而且有利于术中复位。前路损伤椎间盘切除减压、植骨、固定一次进行，手术时间短，出血量少，对患者打击小，可减少手术风险，同时远期融合率高。任先军等4报道40例下颈椎小关节突脱位前路减压、植骨内固定均获骨性融合。前路固定融合的运动节段少，有利于后期活动范围的减少。下颈椎关节突脱位，三柱均损伤，又位于应力集中处，受损运动单位极不稳定。陆建忠等5严重下颈椎骨折脱位在全麻下一期联合减压、固定，虽可即刻得到坚强稳定，术后无需外固定。但全麻可能影响脊髓血供，复位中突出的椎间盘可能压迫脊髓。理论上讲后路交锁关节突部分切除、前路损伤椎间盘切除、复位、植骨内固定，再后路植骨固定，术后能够提供最坚强的即刻稳定。可早期活动，固定不易松动，不用铺助固定。但手术创伤大、术时长、出血多、术中翻身次数多，风险大。如果后路交锁关节突切除复位固定后，再前路切除突向椎管椎间盘和椎间撑开植骨可能较困难，同时损伤神经的可能性增加。4 参考文献 1 Paul Aanderson. Lower cervical spine injuries:Bruce D. Browner, ed 。Skeletal Trauma. Scond edM。Beijing: Science Press. 2001. 9129132 Bernardo J,Ordonez EC,Benzel SN, et al. Cervical facet dislocation:tech