创面处理的基本原则医学PPT.ppt

下肢血管性皮肤溃疡 一 动脉性溃疡 1 定义 动脉性溃疡 也称缺血性溃疡 主要由于下肢动脉供血不足所致 动脉供血不足造成肢体远端缺血缺氧 组织缺血坏死形成溃疡 动脉缺血性溃疡病因包括 动脉硬化闭塞征 血栓闭塞性脉管炎 大动脉炎 动脉栓塞等 好发于足部 轻者表现为发凉 怕冷 行走乏力 酸胀不适 严重的间歇性跛行 甚至静息痛 夜间痛 创面主要表现为足趾坏死 溃烂 不易愈合 2 临床表现 3 4 辅助检查 1 彩色超声多普勒检查血管 无创 简单 能显示局部动脉病变 如管腔形态 内膜硬化斑块等 2 动脉造影 金标准 是最精确的检查方法 显示动脉形态 明确动脉阻塞部位 能详细了解阻塞部位血管及侧支循环建立的情况 有助于确定外科治疗方案及估计手术预后 同时可以行介入治疗 狭窄血管的扩张 血管支架安置 血管栓塞的介入治疗 5 6 3 X线 可以发现动脉钙化阴影 在下肢动脉或腹主动脉显示有不规则钙化斑点分布 在诊断上有特殊价值 4 踝肱指数 ABI 最常用 最简单的一种检查方法 ABI是指踝部动脉压与肱动脉压之间的比值 正常值0 9 1 3 0 5 0 8预示着中度疾病低于0 5预示着重度疾病高于1 3提示血管壁钙化及血管失去收缩功能间歇性跛行ABI值0 35 0 9静息痛ABI值低于0 4 如不积极治疗可能面临截肢的危险 7 5 患肢抬高及下垂试验抬高实验肢体抬高到水平以上1 2分钟 正常人足底保持粉红色 动脉性溃疡患者足底变苍白 下垂实验坐位 使肢体下垂肢体发红时间15秒内不恢复者 提示中度缺血肢体发红时间15秒内不恢复者 提示明显缺血肢体发红时间15秒内不恢复者 提示中毒缺血6 MRA磁共振血管造影 CTA多层螺旋计算机血管成像 8 治疗方案 1 恢复肢体血供是首要原则 保守治疗 扩管及改善微循环药物 降压 降脂 降糖 手术治疗 部分患者须行血管搭桥 球囊扩张 血管支架等 2 创面处理 遵循TIME模式 现代伤口处理模式 T Tissuemanagement 伤口组织处理 I Inflammationandinfection 炎症和感染的控制 M Moisturebalance 湿度平衡 E Edge epithelial 创缘 上皮化 9 治疗方案 2 创面处理 遵循TIME模式 10 诊疗路径 病史采集 创面检查常规实验室检测细菌学检测 局部微循环检测及血管外科学检测 恢复肢体血供为首要原则 必要时血管外科治疗 创面治疗 创面床准备 清创 引流 改善微循环 必要时手术修复创面 采集和存储病例信息 11 二 静脉性溃疡 12 定义 静脉性溃疡 各种原因引起的下肢静脉系统反流 回流不畅等 造成远端肢体淤血 组织缺氧 从而皮肤发生营养障碍性改变 形成的皮肤溃疡 常由于静脉瓣膜闭锁不全导致的静脉内持续高压所致 深静脉血栓或静脉瓣发育不全均可导致静脉瓣闭锁不全 静脉高压造成足踝部静脉充盈 导致毛细血管膨胀及渗漏引发水肿 渗漏的含铁血黄素沉积在皮肤组织致局部色素沉着 主要表现 患肢足踝部色素沉着 创面稍凹陷 多位于色素沉着中央区域 13 临床表现 1 浮肿 最早出现 踝周多见 久站加重 指压性水肿 具有抬高肢体后消退的特点 2 浅静脉扩张或曲张 最常见的症状 多见于小腿内侧 蚯蚓状的静脉团块 久站后更明显 3 疼痛 大多数患者有不同程度的疼痛 以小腿沉重或胀痛为多见 久站或久走后出现 抬高患肢可缓解 14 4 静脉性溃疡 好发于小腿下1 3 多见于足靴区 常发生于局部皮肤创伤 感染 曲张静脉破裂出现后 溃疡周围皮肤色素沉着 创周皮肤易发生湿疹 溃疡易在同一部位反复发作 可以表现为活动性溃疡或已愈合的溃疡疤痕 后者约为前者的3倍 15 16 5 其它皮肤改变 1 皮肤脂质硬皮病 多见于足靴区 变现为皮肤硬化 固定 表面发亮 皮下脂肪增厚变硬 与深层组织粘连 2 白色萎缩 毛细血管供血障碍使局部皮肤苍白 通常见于溃疡愈合后区域 3 湿疹 由静脉高压与白细胞集聚活化引起的非特异性炎症 常伴有局部皮肤变薄 干燥 17 辅助检查 目的 1 静脉逆流的程度与范围 2 是否伴有静脉回流障碍及其定位 3 病因诊断 原发性或继发性 4 有肢体浮肿的 需明确是否由淋巴系统疾病引起 18 方法 1 超声多普勒 无创 可观察瓣膜活动形态和活动情况 可以反应深浅静脉系统是否有阻塞或反流 2 下肢静脉造影检查 有创 是下肢静脉系统疾病诊断的 金标准 可以直观的反映深浅静脉主干通畅程度 静脉瓣膜位置 数量 形态和结构 对辨别交通静脉病变具有重要价值 19 3 X线检查 不可或缺的检查 它可以发现骨髓炎 骨肿瘤 异物残留或者骨骼畸形等影响溃疡愈合的因素 4 实验室检查 帮助鉴别非静脉因素导致下肢溃疡 如血糖和一些免疫指标的检测 5 其它检查 下肢活动静脉压测定AVP 光电容积扫描记 空气容积描记 20 临床分级 根据CEAP clinical etiological anatomical pathophysiologicalclassification 即临床 病因 解剖 病理生理将溃疡分为临床C0 C6级 21 治疗方案 一 非手术治疗1 卧床休息 抬高患肢 坐高于臀 卧高于心 每天大于2小时 减轻下肢静脉淤血和肿胀 2 压力治疗 最重要的保守治疗方法之一 目的是降低静脉高压 减轻肢体淤血和水肿 促进下肢静脉曲张溃疡的愈合 常用装置 1 弹力袜 当患者下肢水肿消退或溃疡愈合时 2 弹力绷带 当患者下肢存在水肿或已发生溃疡时 22 使用弹力绷带和弹力袜注意事项 1 清晨 下床前穿戴包扎好 晚上上床前脱下 2 穿戴时抬高患肢 3 弹力绷带 松紧适中 以能一手指伸入为度 露趾 便于观察 从远端向近端包扎 23 有下列合并症不主张使用压力治疗 1 合并动脉疾病 使用压力治疗可能导致动脉闭塞 组织坏死 甚至截肢 先检查足背或胫后动脉 测ABI指数 如小于0 8 暂不用压力治疗 2 合并慢性心衰患者 不推荐使用 24 3 药物治疗 常用内科药物 阿司匹林 舒洛地特 各种中成药制剂等 可以通过全身和局部应用 改善炎症反应 减轻局部水肿 改善溃疡局部的血液循环 促进溃疡愈合 如果未采取压力治疗 不建议使用扩血管药物 因为扩张动脉造成动脉充血 只会加重下肢静脉高压 25 4 物理治疗 红光照射 能促进创面愈合 使用时保护眼睛 保持创面湿润 低频率超声 足浴 每次持续10分钟 每周2次 有足于溃疡愈合 26 5 创面处理 TIME 遵循TIME模式 现代伤口处理模式 T Tissuemanagement 伤口组织处理 I Inflammationandinfection 炎症和感染的控制 M Moisturebalance 湿度平衡 E Edge epithelial 创缘 上皮化 6 NTWP 促进血液循环 减轻组织水肿 促进肉芽组织生长 减轻并控制感染 27 治疗方案 二 手术治疗病因治疗 目的是减除静脉淤积 1 浅静脉手术 大部分静脉溃疡有浅静脉反流 切除反流的浅静脉 可以促进溃疡愈合 有剥脱 激光 射频等手术方法 2 深静脉瓣膜成形术 针对深静脉反流的手术 目的是降低下肢深静脉因瓣膜功能不全引起的静脉高压 包括瓣膜修补术 瓣膜重建或替代瓣膜等手术 3 交通支静脉阻断 针对交通静脉功能不全 目的是阻断交通静脉内的异常反流 常用腔镜下深筋膜交通支离断术 三种手术方式术后均采用弹力袜或弹力绷带 4 创面手术治疗 植皮 皮瓣移植等 术后弹力绷带加压 28 诊疗路