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内科记录范文 入院记录姓名xxx职业农民性别男住址:xxxx年龄59岁病史供述者本人婚姻:已婚可靠程度可靠名族汉族入院时间xx年9月12日12时00分籍贯xxx记录时间:xx年9月12日14时20分主诉咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周现病史:患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰、咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗，用药不详，可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗。 今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳大小便正常。 既往史“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。 个人史出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史无家族性疾病、传染，遗传病史。 体格检查T36.1P68次/分R22次/分BP110/84mmHg发育正常营养中等步入病房神志清楚自动体位查体合作回答切题。 头颅五官无畸形皮肤共魔物黄染全身浅表淋巴结未扪及口唇无发绀口腔黏膜无糜烂无溃疡咽部、双侧扁桃体无充血颈软、无阻力甲状腺无肿大气管居中。 胸廓对称无畸形左胸第二肋锁骨中线处压痛无红肿肋间隙无增宽呼吸动度一致无语颤增强减弱双肺闻及固定而持久的局限性粗湿罗音未闻及胸膜摩擦音心尖搏动在左锁骨中线内 4、5肋间隙心界无扩大心率68次/分心律齐各心瓣区未闻及病理性杂音肝浊音界存在肝脾肋缘下未扪及murphy-腹平坦未见胃肠型及蠕动波无压痛、肌卫、反跳痛无移动性浊音肠鸣音正常双侧腹股沟部未扪及包块双肾区无叩击痛肛门会阴及外生殖器未查脊柱生理性弯曲存在无畸形杵状指趾余-神经系统生理反射存在病理反射未引出。 辅助检查X线CR片示双肺纹理增多两肺未见明显实质性病变隔面光滑肋隔角锐利。 心影形态、大小在正常范围。 入院诊断 1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎医生签名医患沟通记录姓名xxxxx职业务农性别男住址xxxxxx年龄59岁籍贯xxxxxx婚姻已婚民族:汉谈话在场人员xxxxx医师及患者家人入院时间xx年09月12日12时00分记录时间xx年09月12日12时30分告知患者家人 1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。 其沟通内容如下根据患者病史、体征及辅助检查目前诊断为 1、支气管伴感染。 2、肋软骨炎。 2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症支持治疗并完善相关检查。 根据病情变化随时调整治疗方案。 预后老年男性在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭出现生命危险病人及家属有意可随时到上级医院诊治。 3、入院后应遵守医院的规章制度不能擅自离院若擅自离院因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果由患方自行负责与主管医师和医院无关。
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