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核心制度解读 2019 1 22 前言 护理工作 特点护理工作的特点与病人接触最多 最直接具体执行医疗行为工作繁琐 细碎要求胆大 心细 责任心强技术与经验同等重要 护理核心制度 护理核心制度是护理工作者长期实践的科学总结 是确保医院护理质量 规范护理行为 杜绝不良事件的重点制度 是护理人员日常临床护理工作中必须遵守的工作准则 护理核心制度 1 分级护理制度2 查对制度3 护理交接班制度4 护理安全输血制度 分级护理制度 确定患者的护理级别 应当以患者病情和生活自理能力为依据 并根据患者的情况变化进行动态调整 特级护理 具备以下情况之一的患者 可以确定为特级护理 一 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 二 重症监护患者 三 各种复杂或者大手术后的患者 四 严重创伤或大面积烧伤的患者 五 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 六 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者 七 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 护理要点 严密观察患者病情变化 监测生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据医嘱 准确测量出入量 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班 一级护理 具备以下情况之一的患者 可以确定为一级护理 一 病情趋向稳定的重症患者 二 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 三 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 四 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 护理要点 每小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 提供护理相关的健康指导 二级护理 具备以下情况之一的患者 可以确定为二级护理 一 病情稳定 仍需卧床的患者 二 生活部分自理的患者 护理要点 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 提供护理相关的健康指导 三级护理 三级护理具备以下情况之一的患者 可以确定为三级护理 一 生活完全自理且病情稳定的患者 二 生活完全自理且处于康复期的患者 护理要点 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 提供护理相关的健康指导 查对制度 医嘱查对制度手术室查对制度输血查对制度供应室查对制度使用 腕带 作为识别标志的制度 各种检查 化验查对制度药疗查对制度 医嘱查对制度 1 医嘱查对制度医嘱要按时执行 并严格三查七对一注意 三查 操作前 操作中 操作后查 七对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 一注意 注意用药后的反应 2 处理医嘱前应查对医嘱的床号 姓名 内容 时间 用法和医生签名 3 对有疑问 模糊不清医嘱的医嘱须经有关医师核对无误后 方可执行 4 危重病人抢救时 医师下达口头医嘱后 执行者须复诵一遍 经医生确认无误 方可执行 对抢救中用过的空药瓶 经两人核对无误 医嘱补写完毕后 方可弃去 5 医嘱执行后 护士要再次核对后签全名 执行时间 6 医嘱查对工作须班班进行 参加查对人员至少两人以上 在医嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名 7 医嘱重整后需经另一人查对无误后 方可执行 8 护士长负责督查每日的医嘱查对工作 每周至少组织两次科室全部医嘱查对工作 对工作中存在的失误进行认真分析 提出整改措施 并在医嘱查对登记本上记录 手术室查对制度 1 择期手术 在手术前的各项准备工作 患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术 2 每例手术患者配戴 腕带 其上具有患者查对用的患者身份信息 3 建立病房与手术室之间的交接程序 麻醉科医师 手术室护士与病房医师 护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接 核对无误后双方签字确认 4 手术安全核查是由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核对 由麻醉医师主持并填写表格 无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格 5 实施手术安全核查前 参加手术的手术医师 麻醉医师 巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐 6 实施手术安全核查内容及流程麻醉实施前 由麻醉医师按 手术安全核查表 中内容依次提问患者身份 姓名 性别 年龄 病案号 手术方式 知情同意 手术部位 麻醉安全检查 患者过敏史 术前备血等内容 手术医师逐一回答 同时巡回护士对照病历逐项核对并回答 手术室查对制度 手术开始前 由手术医师 麻醉医师和巡回护士按上述方式 再次核对患者身份 手术部位 并确认风险预警等内容 患者离开手术室前 由手术医师 麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 静脉通路 引流管 患者去向等内容 三方核对人确认后签字 当核对人为非本院医师时 应当由上级医师复核后签字确认 手术安全核对必须按照步骤进行 核对无误后方可进行下一步操作 确保手术前预防性抗生素规范使用 在术前 由病房医师下达医嘱 在手术室 麻醉医师负责下达医嘱 手术室护士负责核对实施 临床科室 麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人 医务科 护理部 质量安全部门应当根据各自的职责 认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查 并有提出与落实持续改进的措施的记录 手术安全核查表 完成后须归入病案中保存 输血查对制度 输血标本采集查对护士接到输血申请单后 将医嘱与输血单上各项信息进行二人核对 确保无误后方可采血 采集血标本前须核对病人 输血申请单及试管上的各项信息 确保无误 血标本采集完毕后 将血标本 输血申请单 病人再次进行双人核对 确保无误后送化验室做交叉配血试验 并签采血者全名 同时有二名以上病人需采集血标本时 须严格遵守 一次一人 的原则 逐一分别采集血标本 严禁同时采集二名病人的血标本 血标本与输血申请单由护理人员同时送交化验室 双方进行逐项核对 输血查对制度 取血查对取血和发血的双方需将输血申请单与血袋标签及血液质量进行共同检查核对 内容为 查采血日期 血液有无凝血块或溶血 血袋有无渗漏 查输血申请单与血袋标签上血型 包括ABO RH 血量 献血编号是否一致 交叉试验有无凝集 查病人的床号 姓名 性别 住院号 血型 血液制品种类 查对无误后 取血者及发血者签全名及取血时间 输血查对制度 输血查对严格执行三查八对制度 三查 查血液的有效期 血液的质量 输血装置是否完好 八对 姓名 床号 住院号 献血编号 血型 交叉试验结果 血液种类 剂量 输血前由两名护士 夜间一人当班与值班医生 严格查对输血申请单及血袋标签上的各项内容 准确无误方可输血 到病人床边再次双人核对病人的床号 姓名 性别 血型等 确认与输血申请单相符 输血完毕应保留血袋24小时 以备必要时送验查对 供应室查对制度 准备器械包时 查对品名 数量 质量 清洁度 发器械包时 查对名称 消毒日期 收器械包时 查对数量 质量 清洁处理情况 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 建立使用 腕带 作为识别标志的制度 对无法有效沟通的患者应当使用 腕带 作为患者的识别标志 例如昏迷 神志不清 无自主能力的患者 手术患者进手术室前都应当佩戴 腕带 作为标识 腕带 填入的识别信息必须经2人核对后方可使用 若损坏需要更新时同样需要经2人核对 各种检查 化验查对制度 接送病人检查时与检查前 持检查单与病人查对科室 床号 姓名 检查内容 部位 时间 采集化验标本前 护士接到化验单后 核对病人的床号 姓名 住院号 化验项目 选择合适容器进行粘贴 采集化验标本时 将化验单 标本容器与病人进行查对 确保床号 姓名 化验项目 方法 数量 时间无误后 方可采集 药疗查对制度 通过各种途径进行药物治疗必须严格进行 三查七对 并在相应的医嘱单上签全名 备药前要检查药品的名称 剂量 质量 有效期和批号 水剂 片剂注意有无变质 药品 针剂有无裂痕 液体有无瓶口松动 浑浊 漏液等 如不符合要求和标签不清者 不得使用 备药完毕须经第二人核对无误后方可使用 易致过敏药物 给药前应详细核对有无过敏史 是否做过过敏试验 使用毒 麻 精神药物时 要经过双人反复核对 用后保留药瓶 给多种药物时 要查对有无配伍禁忌 执行药疗时 如病人提出疑问 应及时查清核对无误 经解释取得病人理解后 方可执行 护理安全输血制度 一 确定输血后 有资质的两名护士持 临床输血申请单 和贴好标签的试管至患者处 当面核对患者姓名 床号 住院号 性别 年龄 诊断 血型 无误后方可采集血样 配血要求 一人一次 二 采集血标本时 不能从正在补液肢体的静脉中抽取 以防影响血型交叉试验结果 三 由护士将患者血标本与输血申请单送交输血科 血库 双方进行逐项核对 四 取血时护士到血库 与血库人员双方交接核对 1 受血者科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 血型 包括Rh因子 血液成分 血量 有无凝集反应 2 核对血袋标签 献血者条形码编号 血型 包括Rh因子 血液有效期 3 检查血袋有无破损渗漏 血袋内血液有无溶血及凝块 双方核对无误后 在发血单上签字 五 血液领回病房后 由两名护士持 输血申请单 病历与血袋标签逐项核对患者姓名 性别 年龄 住院号 血型 包括Rh因子 血液成分 有无凝集反应及献血者编码 血型 包括Rh因子 储血号及血液有效期 检查血袋有无破损及渗漏 血袋内血液有无溶血及凝块 确认无误后方可输血 护理安全输血制度 六 输血时 1 输血时必须由两名医护人员携带病历至床旁 用两种识别患者的方法再次核对患者床号 姓名 性别 年龄 住院号 血型 包括Rh因子 及交叉配血试验结果 严格执行 三查九对 三查 即查血的有效期 质量 输血装置是否完好 九对 即查对受血者床号 姓名 住院号 血型及交叉配血试验结果 供血者血袋条形码编号 血型及交叉配血试验结果 采血日期 种类 血量 2 让患者自述姓名 经核对无误后 开始进行输注 3 严格执行无菌技术操作 使用标准输血器进行输血 4 输血前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入药物 输血前 后静脉滴注注射用生理盐水冲洗管道 连续输注不同供血者血液时 两袋血之间用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道 护理安全输血制度 5 输血时应先慢后快 根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血反应 出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 更换输血器 用生理盐水维持静脉通道 2 立即通知值班医师和血库值班人员 及时检查 治疗和急救 并查找原因 做好记录 3 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用生理盐水维持静脉通路 积极配合抢救 并保留剩余的血液及输血器以便查找原因 6 执行后在医嘱单 输血护理记录单 输血记录单 输血登记本上双签全名及执行时间 将供血者血袋条形码编号粘贴在输血记录单及输血核对登记本上 7 输血完毕后 将血袋送回输血科 血库 护理安全输血制度 七 护士在采集血标本及输血时 应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对 所有患者除均要使用床头卡 腕带 识别外 清醒患者还应使用 反问式 的识别方法询问患者姓名 手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症患者可通过询问家属进行识别 护理安全输血制度 八 输血反应的预防 一 血液从血库取出后 勿剧烈震荡 以免红细胞大量破坏而引起溶血 库血不能加温 以免血浆蛋白凝固而引起反应 血液自血库取出后应在30min内输入 避免久放致使血液变质或污染 二 严格执行查对制度及无菌技术操作 血液必须经二人以上核对后方可给患者输入 认真查对血袋有无破损 渗漏 血液有无溶血及凝块 如血浆变红 血细胞呈暗色 界限不清 提示可能有溶血 不能使用 三 血液内不可随意加入其他药物 如钙剂 酸性及碱性药物和高渗或低渗液体 以防血液凝集或溶解 四 输注两个以上供血者的血液时 应间隔输入注射用生理盐水 避免产生免疫反应 五 输血时应先慢后快 根据病情及患者的实际情况调节滴速 对患有心 肺 肾疾病的患者或年老体弱 婴幼儿等患者输入的速度宜慢 六 输血过程中应加强巡视 严密观察有无输血反应 输血开始前必须为病人测量体温 如有发热 过敏 溶血等反应立即停止输血 并保留余血24小时 以备核查 岗位职责解读 2019 1 22 主任 副主任 护师职责 负责或参与指导本科护理技术 科研和教学工作 检查指导本科急 危重 疑难病人护理计划的实施 护理会诊及危重病人的抢救工作 了解国内外护理发展动态 根据医院具体条件努力引进先进技术 提高护理质量 发展护理学科 主持全院或本科护理大査房 指导下级护理人员的查房 不断提高护理业务水平 对院内护理差错 事故提出技术鉴定意见 组织主管护师 护师及进修护士的业务学习和护士规范化培训 拟定教学计划和内容 编写教材并负责讲课 带教护理系和护理专科学生的临床实习 担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作 负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论 制定本科护理科研计划 并组织实施 通过临床实践写出有较高水平的科研论文 不断总结护理工作经验 医院工作制度与人员岗位职责参与审定 评价护理论文和科研成果以及新业务 新技术成果协办助护理部做好主管护师 护师的晋升 考核及评审工作 承担对下级护理人员的培养工作 参与全院业务技术管理和组织管理工作 经常提出建设性意见 协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导作参与全院护理质量督察工作 指导护理质量控制工作 主管护师职责 对病房护理工作质量负有责任 发现问题 及时解决把好护理质量关 解决本科护理业务上的疑难问题 指导危重 疑难病人护理计划的制定及实施 负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊 对护理业务给予具体指导 负责本科质量督查工作 对各病房发生的护理差错 事故进行分析鉴定 并提出防范措施 组织本科护师 护士进行业务培训 拟定培训计划 编写教材 负责讲课 组织护理进修生和护生的临床实习 负责讲课 考核和评定成绩 制定本科护理科研和技术革新计划 并组织实施 指导全科护师 护士开展护理科研工作 写出具有一定水平的护理论文及科研文章 协助本科护土长做好行政管理和队伍建设工作