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4-1 【一、病史临床】男，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8。【二、影像图片】A胸部后前位平片(A) B 胸部CT肺窗(B) C 纵隔窗(C) 【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于右肺上叶前段 2.病灶内可见充气支气管影 3.纵隔内可见多个肿大淋巴结4.病灶可能是由胸膜向肺内生长的 正确答案： 1:(位于右上肺后段) 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺结核 B肺栓塞C大叶性肺炎D支气管肺炎 E中央型肺癌 正确答案：C 【四、影像表现】 X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。 CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】 1肺结核 2中央型肺癌 3大叶性肺炎 4肺栓塞【七、讨论】 大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。本病多见于青壮年。临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。 典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。 亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。4-2 【一、病史临床】女，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。【二、影像图片】A 胸部平片正位(A) B 胸部CT平扫肺窗(B) C 治疗后胸部平片正位(C) 【三、问题】1Ture OR False1.病灶主要位于双下肺 对: 错2.病灶呈弥漫分布 对: 错3.为了排除肺泡癌，增强扫描很有必要 对: 错4.病灶最大的特点是沿肺纹理分布 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺泡癌 B转移瘤 C支气管肺炎 D真菌感染 E肺结核 正确答案：C 【四、影像表现】 治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。CT可见双肺沿支气管分布的大片状模糊影。 治疗后：双肺纹理基本正常，片状影消失。【五、诊断】 支气管肺炎【六、鉴别诊断】 1肺泡癌 2肺结核 3真菌感染 4支气管肺炎【七、讨论】 支气管肺炎（Brochopneumonia），即小叶性肺炎，常见病菌有金葡菌、肺炎双球菌等，病菌先引起支气管炎，支气管粘膜充血、水肿，进而累及呼吸性支气管及肺泡，进而破坏肺实质结构形成空洞。多见于婴幼儿、老人及免疫功能低下患者。临床上常有咳嗽、呼吸困难、紫绀及胸痛。体温可不高，白细胞总数也可不高。 影像诊断要点：肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊小结节及斑片影，实变影一般较小。病变可融合，形成大片影。病灶多位于两肺下野内带。4-3 【一、病史临床】女，43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗。【二、影像图片】 A B C D E F 胸部CT平扫肺窗（A、C、E）和纵隔窗（B、D、F）【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于右肺中、下叶 对: 错2.病灶很可能起源于右侧中、下支气管 对: 错3.图B可见右中间支气管管腔明显狭窄 对: 错4.肺内病灶没有钙化，结核的可能性不大 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺泡癌 B大叶性肺炎 C肺慢性炎症 D肺结核 E尘肺 正确答案：D 【四、影像表现】 右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞，右肺中叶内侧段楔形片状影；右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。【五、诊断】（右侧）肺结核【六、鉴别诊断】 1大叶性肺炎 2肺结核 3肺泡癌 4肺栓塞 5尘肺【七、讨论】 肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核杆菌引起的呼吸系统感染性疾病，是慢性传染病。渗出、增殖及干酪样坏死是肺结核的基本病理改变。临床表现：呼吸系统症状常见有咳嗽、咯血及胸痛等，全身症状常见有低热、盗汗、乏力、消瘦等。 影像诊断要点：继发性肺结核（型）中的 浸润型肺结核为最常见结核类型。多见于双侧上肺，包括片状影、小结节影，一般较散在。病灶进一步进展，可发生钙化、纤维化，可形成结核球或空洞等。 肺结核需与肺炎鉴别：肺结核灶密度较高，一般散在，内常有钙化或纤维条索影，进展较慢，抗炎治疗无效；一般的急、慢性肺炎密度较低，少有钙化，抗炎治疗有效。4-4 【一、病史临床】男，28岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无发热、盗汗。【二、影像图片】 A胸部CT平扫肺窗横轴位 B胸部平片正位 C重建冠状位 【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于左上肺 对: 错2.病灶内侧与支气管相连，肺癌可能性最大 对: 错3.病灶边缘可见长毛刺，可以肯定炎性假瘤的诊断 对: 错4.此肺内孤立结节，结核瘤可能性不大，因为瘤内没有钙化。 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A转移瘤 B炎性假瘤 C肺癌 D肺脓肿 E结核瘤 正确答案：E 【四、影像表现】 X线：左上肺外带可见一类圆形结节，边缘光滑清晰，内密度较均匀； CT：左上肺舌叶见一占位性病变，呈类圆形，大小约1.81.2cm，边缘可见长毛刺，内密度较均匀。【五、诊断】（左上肺舌叶）炎性假瘤，不能完全除外结核瘤。【六、鉴别诊断】 1结核瘤 2肺脓肿 3单发转移瘤 4肺癌 5炎性假瘤【七、讨论】 结核球是纤维包裹的干酪性病变，一般呈类圆形致密影，生长缓慢，需数月或12年方有增大。 影像诊断要点：大小多为23cm，少数在4cm以上；结核球密度较高，常可见钙化及空洞；周围多有斑点及条索状卫星灶。 需与肺良、恶性肿瘤鉴别：结核球密度较高，内常有钙化或溶解区，边缘常有卫星灶，HRCT有助于显示细节，特别是三维重建，对毛刺、切迹及周边显示更清晰，动态增强扫描有助于鉴别。4-5 【一、病史临床】女，50岁，反复咳嗽、咳痰十余年，再发一月，青霉素治疗效果不佳，血象正常。【二、影像图片】 A B C D E F 胸部CT平扫肺窗（B、D、F）与纵隔窗（A、C、E）【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于右肺下叶 对: 错2.图5.F显示“空气半月征” 对: 错3.图A显示空洞壁薄而光滑 对: 错4.病灶位于右侧肺门，形成空洞，中央型肺癌最有可能 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺癌 B肺曲霉菌病 C肺隐球菌病 D肺脓肿 E结核瘤 正确答案：B 【四、影像表现】 CT平扫肺窗示左肺门下靠近纵隔环形空洞，壁薄而厚度均匀，内见结节状突起，形成环形空气影，结节中间和后部密度增高。【五、诊断】 （左肺门下）曲霉菌病【六、鉴别诊断】 1肺隐球菌病 2中央型肺癌 3慢性肺脓肿 4肺曲霉菌病 5结核瘤【七、讨论】 肺霉菌病多见于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂大量应用以及机体抵抗力低下 (如糖尿病以及器官移植等) 患者，由霉菌侵入肺而引起。能致病者有10余种，常见有曲菌、新型隐球菌、放线菌、白色念珠茵等。多为继发性，原发者少见。主要变化是炎症、坏死、出血、脓肿、肉芽肿，晚期可引起纤维化。临床有低热，呼吸道症状，胸痛，咯血等，也可无明显症状。 影像诊断要点：曲霉菌病：典型表现为空洞(腔)内球形内容物，空洞(腔)壁与内容物间可见新月状或环状透亮影，球形内容物可随体位变动而移动。肺隐球菌病：常表现为肺结节，多位于胸膜下，可多发，空洞少见，钙化罕见。也可表现为局限性肺炎改变，无特异性。其它：多表现为支气管炎或肺炎，无特异性。 与一般肺炎鉴别：困难，需结合病史。4-6 【一、病史临床】男，32岁，胸部外伤。【二、影像图片】 A胸部CT平扫肺窗(A) B 纵隔窗(B) C冠状位重建肺窗图(C) 【三、问题】1Ture OR False1.病灶局限于左上肺野 对: 错2.双下肺可见局部肺不张 对: 错3.为明确诊断，增强扫描是必要的 对: 错4.除了外伤，气胸还可能由多种原因引起 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A结核性胸膜炎 B胸膜转移瘤 C液气胸 正确答案：C 【四、影像表现】 肺窗示左肺体积变小，左上肺舌叶区见弧形无肺纹理气体区，双下肺可见大片状高密度影，边缘模糊。纵隔窗示双侧后胸腔弧形液性低密度，双下肺局部受压膨胀不全，邻近胸胸膜可见增厚。【五、诊断】 双侧胸腔积液并双下肺部分肺不张，左侧气胸。【六、鉴别诊断】 1液气胸 2胸膜转移瘤 3结核性胸膜炎【七、讨论】 胸腔积液（pleural effusion）即胸膜腔内液体积聚，结核、炎症、肿瘤、外伤及结缔组织病等均可导致。气胸（pneumothrorax）由空气进入胸膜腔引起，胸壁穿通伤、胸部手术及穿刺均可导致。胸膜腔内同时有气体和液体称液气胸。 影像诊断要点：X线平片 表现为气液平面横贯患侧胸腔，内侧为受压萎陷的肺组织；CT 下方可见弧形液性密度影，肺受压萎陷，边缘为带状无肺纹理区。4-7 【一、病史临床】女，22岁，因“胸痛、呼吸困难入院”，发病当日在当地医院因怀孕7周行人工流产术。【二、影像图片】 A B C D E F治疗前胸部CTA横轴位（A、B、D）及冠状位（C）；治疗后肺部CTA横轴位（E）及冠状位（F）【三、问题】1Ture OR False1.栓子主要位于右上肺动脉 对: 错2.本病栓塞很可能与人工流产术有关 对: 错3.栓塞是导致肺内大片状阴影的主要原因 对: 错4.本病例是一个典型的大叶性肺炎患者 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺栓塞 B大叶性肺炎 C中央型肺癌 D肺脓肿 E肺结核 正确答案：A 【四、影像表现】 治疗前（AD）：肺部增强扫描示右侧肺动脉主干末端大部充盈缺损，栓子向右下肺动脉分支延续，导致右下肺动脉完全阻塞，右中肺动脉分支处部分堵塞；右肺下叶大片状高密影，边缘模糊；右侧胸腔后部弧形液性密度影。 治疗后（E、F）：右肺动脉主干及各分支原充盈缺损处大部分被造影剂充盈，少部分仍可见充盈缺损；右肺下叶见多处絮状高密度影及条索状影，但较治疗前病变范围明显变小。【五、诊断】 右肺动脉主干及中下叶分支栓塞【六、鉴别诊断】 1肺栓塞 2中央型肺癌 3肺结核 4大叶性肺炎 5肺脓肿【七、讨论】 肺动脉栓塞(pulmonary artery embolism)指肺动脉或分支被进入血循环的栓子阻塞，引起相应肺组织供血障碍。栓子中血栓最常见。栓塞一般不引起肺梗死，因支气管动脉足以维持肺栓塞区血供，肺梗死常发生于心功不全者。肺动脉栓塞常为多发及双侧性。临床表现为非特异性。较小者可无症状，较大者可产生休克。 影像诊断要点：团注动态增强CT能清晰显示血管内充盈缺损，CT血管三维重建能更好显示血栓全貌。4-8 【一、病史临床】女，41岁，因“反复咳嗽1年余”入院，无血痰。【二、影像图片】 A B C 胸部CT平扫肺窗（B）、纵隔窗（A）及增强扫描纵隔窗（C）【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于左侧肺门 对: 错2.病灶边缘略呈结节状分叶 对: 错3.增强扫描病灶中等度强化 对: 错4.左肺下叶背段斑片影可能是阻塞性肺不张引起 对: 错5.肿块位于此位置，易于行CT引导下穿刺活检 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4: 5:2最可能的诊断是：A淋巴瘤 B、转移瘤 C、肺曲霉菌病 D、肺炎性假瘤 E、中央型肺癌 正确答案：E 【四、影像表现】 肺窗示左肺下叶见不规则稍高密度肿块影，大小约8.56.5cm，病灶边缘见不规则斑片状模糊影；纵隔窗示肿块密度较均匀，其内可见充气支气管，管腔狭窄，纵隔内可见多个肿大淋巴结。【五、诊断】 (左侧）中央型肺癌【六、鉴别诊断】 1中央型肺癌 2错构瘤 3炎性假瘤 4单发转移瘤 5结核球【七、讨论】 支气管肺癌 (即肺癌)是一种原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。其中鳞癌及腺癌发病率最高。中央型肺癌发生于肺段或肺段以上支气管，主要为鳞癌；早期中央型肺癌指肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，无转移。临床表现：主要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。 影像诊断要点：早期CT可显示支气管轻度狭窄、管壁增厚或腔内结节；中、晚期显示局部肿块，增强扫描肿块明显强化；常有继发阻塞性肺炎、肺不张等。 鉴别诊断：阻塞性肺炎应与一般肺炎或浸润型肺结核鉴别。肺癌引起者经抗感染不易吸收，或在同一位置反复出现。肺不张应与结核及慢性肺炎肺不张区别。结核性肺不张有含气支气管像，并常见支气管扩张、钙化、周围有卫星灶，结核及慢性肺炎均无肺门肿块。CT增强扫描对鉴别有意义，一般认为肺癌强化高峰强化值17Hu，不强化或轻度强化结节良性可能性大。必要时需CT引导下经皮穿刺活检定性。4-9 【一、病史临床】男，42岁，右侧牙痛1月，咳嗽、咳痰1周，发热2天。【二、影像图片】 A B C D E F胸部平扫纵隔窗（A）和肺窗（B）；增强扫描纵隔窗（C、D）；冠状位重建肺窗（E）和纵隔窗（F）【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于右肺上叶舌段 对: 错2.病灶边缘光滑无分叶，良性病灶可能性很大 对: 错3.增强扫描病灶无明显强化 对: 错4.图D显示纵隔内有多个肿大淋巴结 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A周围型肺癌 B转移瘤 C结节病 D结核瘤 E淋巴结结核 正确答案：A 【四、影像表现】 肺窗示右肺下叶背段可见一孤立性肿块，大小约为3.12.6cm，边缘毛糙，密度不均匀，可见毛刺，增强扫描肿块明显强化，中央低密度区未见强化。右肺门见多个融合的软组织影，增强后中度不均匀强化。【五、诊断】 (右肺下叶背段）周围性肺癌【六、鉴别诊断】 1周围型肺癌 2错构瘤 3炎性假瘤 4单发转移瘤 5结核球【七、讨论】 支气管肺癌 (即肺癌)是一种原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。其中鳞癌及腺癌发病率最高。周围型肺癌发生于肺段以下支气管，见于各种组织学类型；早期周围型肺癌指瘤体直径2cm、无转移者。临床表现：主要为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。 影像诊断要点：早期多为小结节影，少数为浸润影、空洞影及条索影。中、晚期肺内肿块多3cm。边缘毛糙，可有分叶。有空洞者多为厚壁空洞，内缘凹凸不平。可有“空泡征”、“胸膜凹陷征”等。常有肺门及纵隔淋巴结转移。 鉴别诊断：需与结核球、错构瘤及炎性假瘤鉴别。肺癌特点是空泡征，边缘毛糙，分叶征和胸膜凹陷等；结核球特点为边缘光滑，无分叶，可有点状或斑片状钙化及卫星灶；错构瘤边缘清楚，有或无分叶，病变内有脂肪及钙化。CT增强扫描对鉴别有意义，一般认为肺癌强化高峰强化值17Hu，不强化或轻度强化结节良性可能性大。必要时需CT引导下经皮穿刺活检定性。4-10 【一、病史临床】男，47岁，原右前臂腺泡状软组织肉瘤术后1年。【二、影像图片】 A B C胸部CT平扫纵隔窗（A），肺窗（B），胸部正位片（C）【三、问题】1Ture OR False1.双肺病灶多发、散在 对: 错2.图2.C显示双肺病灶呈“棉花团状” 对: 错3.转移瘤不可能单发 对: 错4.转移瘤也可呈结节状 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺泡癌 B肺转移瘤 C尘肺 D结节病 E结核 正确答案：B 【四、影像表现】 CT平扫肺窗示双肺多发散在棉花团状影，最大直径2.21.8cm，边缘光滑、清晰。纵隔窗示双侧肺门及纵隔内多个肿大淋巴结影。【五、诊断】 双肺多发转移瘤【六、鉴别诊断】 1肺结核 2肺泡癌 3结节病 4肺转移瘤【七、讨论】 肺是转移瘤的好发脏器。转移途径主要有血行和淋巴转移，血行转移常见。临床上病人一般先有原发瘤表现。较大及广泛病变引起咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛等。 影像诊断要点：血行转移常见，多见于双侧中下肺。典型表现为肺内单发或多发棉花团状，也可呈结节状，边缘清楚。淋巴道转移CT显示较好，表现为支气管血管束增粗，并有结节；小叶间隔串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，可有胸膜下结节。 与周围型肺癌鉴别：转移瘤单发者不易鉴别，原发瘤病史对诊断有帮助，必要时需穿刺活检。4-11 【一、病史临床】男，33岁，近一周咳嗽、咳痰，无发热。【二、影像图片】A B C D E F胸部CT平扫肺窗（A、C、E）纵隔窗（B、D、F）【三、问题】1Ture OR False1.病灶主要位于左肺下叶背段 对: 错2.囊性病灶多见 对: 错3.支气管扩张诊断常依据碘油造影 对: 错4.支气管扩张易并发感染 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A肺大泡 B肺内多发囊肿 C支气管扩张症 D肺内多发小空洞 正确答案：C 【四、影像表现】 肺窗示左肺下叶可见多发支气管囊状及柱状扩张，管壁增厚，周围可见斑片状模糊影，纵隔窗左下肺病变区可见散在点状软组织密度影。【五、诊断】 （左肺下叶）支气管扩张症【六、鉴别诊断】 1支气管扩张症 2肺泡癌 3肺脓肿 4肺大泡【七、讨论】 支气管扩张症（bronchiectasis）是支气管内腔异常增宽，少数为先天性，多数为支气管反复感染的继发改变、或因肺内严重纤维化病变牵拉所致。好发于支气管36级分支。大体病理形态上可分为柱状扩张、静脉曲张型扩张、囊状扩张、混合性扩张。主要的临床表现为咳嗽、咳痰，常有多量脓痰。咯血常见。 影像诊断要点：多采用HRCT扫描。柱状者表现为与血管影伴行的环形或管状影像。标准为：扩张支气管断面直径大于同层面血管断面。囊状者表现为多发囊状影像，壁薄光滑，囊内可见液平。周围可合并继发感染。4-12 【一、病史临床】女，9岁，咳嗽1月，呼吸困难11天，双下肢水肿5天。【二、影像图片】 A B C胸部CT纵隔窗：平扫（A）,增强扫描（B、C）【三、问题】1Ture OR False 1.病灶位于左侧肺内 对: 错2.病灶位于左侧胸膜 对: 错3.增强扫描病灶明显强化 对: 错4.左肺受压萎陷 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:3最可能的诊断是：A胸膜转移瘤 B结核性胸膜炎 C胸膜间皮瘤 正确答案：C 【四、影像表现】 左侧胸膜多发结节影，大小不等，密度均匀，中间未见坏死及囊变，增强扫描明显强化。左侧胸腔见充满胸水，左肺组织完全受压实变，纵隔向右明显移位并压迫右肺，其体积缩小。纵隔内未见肿大淋巴结。【五、诊断】 （左侧）胸膜间皮瘤并大量胸腔积液【六、鉴别诊断】 1结核性胸膜炎 2胸膜转移瘤【七、讨论】 胸膜间皮瘤是从胸膜间皮发生的肿瘤。局限性者多为良性，弥漫者为恶性。弥漫性间皮瘤临床症状较明显，以进行性胸痛和气短为主，但早期可无症状。 影像诊断要点：局限型间皮瘤呈扁丘形或球形的实性软组织密度，表面较规整。弥漫型间皮瘤呈广泛不均匀胸膜增厚，胸膜面可见多发和单发结节及肿块。胸膜最厚可超过1cm。也可表现为胸腔积液。 胸膜转移瘤、结核性胸膜炎：多表现为胸腔积液，或弥漫性胸膜增厚，但单发肿块较少见。需活检才能鉴别。4-13 【一、病史临床】男，22岁，体检发现纵隔肿块3个月，无症状。【二、影像图片】 A 胸部CT纵隔窗平扫(A) B 增强扫描(B) C 冠状位重建图(C)【三、问题】1Ture OR False1.病灶位于前中纵隔 对: 错2.病灶无明显占位效应 对: 错3.增强扫描病灶明显强化 对: 错4.病灶内可见明显坏死 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4:2最可能的诊断是：A淋巴瘤 B胸腺瘤 C纵隔型肺癌 D畸胎瘤 E转移瘤 正确答案：B 【四、影像表现】 于前上纵隔胸腺位置可见一软组织肿块，边界清楚，大小约为6.94.4cm，密度均匀，增强扫描后病灶明显均匀强化，肿块与纵隔内血管影分界清楚【五、诊断】 前上纵隔胸腺瘤【六、鉴别诊断】 1淋巴瘤 2纵隔型肺癌 3畸胎瘤 4转移瘤 5胸骨后甲状腺肿【七、讨论】 胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，