急性肾衰课件

急性肾功能衰竭的诊治进展 1 概况 急性肾功能衰竭 AcuteRenalFailure 是一个综合征 是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退 肾小球滤过功能 以肌酐清除率表示 下降达正常值的50 以下 血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水 电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状 若急性肾衰发生在原有慢性肾脏疾病引起的肾功能不全的基础上 肌酐清除率较原水平又下降15 ARF占住院病人的5 ICU病人的30 2 急性肾衰的病因 肾前性急性肾衰肾性急性肾衰肾后性急性肾衰 3 肾前性急性肾衰 低血容量有效血浆容量减少心排出量减少肾血管阻塞肾血流动力学的自身调节紊乱 4 肾性急性肾衰 肾小管疾病肾小球疾病急性肾间质性疾病小血管炎及肾脏的大血管疾病所致 5 结石 肿瘤 血块或坏死的肾组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻肿瘤的蔓延转移或腹膜后纤维化所致的粘连 压迫引起的输尿管梗阻 肾后性急性肾衰 6 肾缺血 缺氧引起ATN肾毒素的中毒作用外源性肾毒素所致ATN1 药物 抗菌药物 造影剂 肿瘤化疗药及免疫抑制剂 利尿剂 农药 中草药 2 重金属中毒3 有机溶剂中毒4 生物毒素中毒5 微生物感染 急性肾小管坏死 ATN 7 常见引起肾损害的药物 1 抗生素氨基糖甙类 新霉素 庆大霉素 妥布霉素头孢菌素类 头孢噻啶 头孢噻吩 头孢唑啉等青霉素类 氨苄西林 青霉素G等四环素类 过期四环素 去甲金霉素磺胺类 磺胺嘧啶 磺胺甲基异噁唑等其他 利福平 万古霉素 二性霉素B等2 非类固醇抗炎药 NSAID 和止痛药NSAID 吲哚美辛 舒林酸 托美丁 布洛芬 萘普生等止痛药 非那西丁氨基比林 对乙酰氨基酚 阿斯匹林 保泰松 安乃近等 8 常见引起肾损害的药物 3 免疫抑制剂 环磷酰胺 环孢素A FK 506等4 抗肿瘤药 丝裂霉素C 顺铂 甲氨喋呤 链佐星5 ACEI 卡托普利 依那普利等6 其他 利尿剂 氨苯蝶啶 依他尼酸 利尿酸 呋噻米 速尿 脱水剂 甘露醇造影剂 任何含碘造影剂免疫球蛋白抗癫痫药 三甲双酮 琥珀酰胺 氨甲酰苯卓 酰胺咪嗪其他 别嘌呤醇 西米替丁含马兜铃酸类中药 防己 关木通等 9 药物性肾损害的常见临床类型及其引发药物 临床综合征主要药物急性肾小管坏死氨基糖甙类 头孢菌素类 NSAID和止痛剂 过期四环素 多肽类 二性霉素B 利福平 海洛因 甘氨苯喹 顺铂 甘露醇急性间质性肾炎青霉素及头孢菌素类 磺胺类 多肽类 万古霉素 利福平 NSAID等肾前性急性肾衰二性霉素B ACEI NSAID肾后性急性肾衰 尿路梗阻 磺胺类 吡醇羟一酯 抗肿瘤化疗药血栓性微血管病变和 或 系膜溶解丝裂霉素C慢性间质性肾炎NSAID 青霉素类 头孢菌素类 马兜铃酸等慢性肾衰二性霉素B 顺氯氨铂 环孢素等药 10 内源性毒素所致ATN1 色素毒 血红蛋白 肌红蛋白 2 肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物 急性肾小管坏死 11 肾小管堵塞学说反漏学说肾血流动力学改变DIC 发病机理 12 各肾单位受损程度不一肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重肾髓质深部形成高渗状态的能力降低 非少尿型ATN的原因 13 少尿期多尿期恢复期 临床表现 14 水钠潴留电解质紊乱尿毒症症状代谢性酸中毒内分泌及代谢异常 少尿期 15 多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志进入多尿期后肾功能并不立即恢复多尿期易发生低钾血症易发生感染可持续1 3周 16 恢复期 血尿素氮和肌酐接近正常尿量逐渐恢复正常肾小球滤过功能多在3 12月个内恢复肾小管功能不全可持续一年以上 17 无肾脏病史 发病前有引起ATN的病因补液扩容或控制心力衰竭后尿量仍不增多血尿素氮和血肌酐迅速升高 指甲肌酐正常B型超声检查示双肾增大或正常大小无严重贫血 Hb多不低于80g L 排除肾前或肾后性氮质血症和其他肾脏疾病所致急性肾衰 诊断和鉴别诊断ATN的诊断依据 18 与慢性肾衰的鉴别与肾前性少尿鉴别与肾后性氮质血症鉴别与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别与急性间质性肾炎鉴别与肾脏小血管炎所致急性肾衰鉴别 鉴别诊断 19 1 既往有肾脏病史2 贫血严重 Hb常少于60g L 3 B型超声检查示双肾缩小 结构紊乱 与慢性肾衰的鉴别 20 1 有血容量不足或心血管衰竭病史2 补充血容量或纠正心衰竭后尿量增加3 氮质血症多不严重4 尿渗透压大于550mOsm L5尿钠浓度在20mmol L以下 与肾前性少尿鉴别 21 补液试验 根据中心静脉压决定补液量尿诊断指标检验 与肾前性少尿鉴别 22 与肾前性少尿鉴别 肾前性氮ATN质血症尿比重 1 02050040钠排泄分数 2肾衰指数 mmol L 1尿 血肌酐 40 20 23 钠排泄分数 尿钠X血肌酐 血钠X尿肌酐 X100 肾衰指数 尿钠 mmol L X血肌酐 尿肌酐注意 各指标均需在应用甘露醇及速尿之前留尿检测 与肾前性少尿鉴别尿诊断指标检验 24 有导致尿路梗阻的原发病梗阻发生后尿量突然减少 梗阻一旦解除 尿量突然增多B型超声检查或IVP见双肾增大 有肾盂 肾盏 输尿管扩张 积液现象同位素肾图示梗阻图形 与肾后性氮质血症鉴别 25 水肿 高血压 大量蛋白尿明显镜下或肉眼血尿和各种管型必要时行肾活检 与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别 26 药物过敏或感染史发热 皮疹 关节痛血嗜酸性粒细胞增多 与急性间质性肾炎鉴别 27 急性肾炎综合征表现继发性血管炎系全身系统疾病多脏器受累之证据原发性小血管炎ANCA试验常呈阳性 与血管炎所致急性肾衰鉴别 28 少尿期的治疗1 卧床休息2 饮食与维持水平衡治疗3 高钾血症的处理4 代谢性酸中毒的治疗5 抗感染6 营养支持7 血液透析或腹膜透析治疗 治疗 29 少尿期的治疗高钾血症的处理 10 葡萄糖酸钙10 20ml稀释静推 5分钟 5 碳酸氢钠100 200ml25 50 葡萄糖加胰岛素 4 1 血液净化 30 少尿期的治疗营养支持 能量30 45kcal kg d葡萄糖最好用高渗制剂 100g d蛋白质0 6g kg d可给予氨基酸或脂肪乳 31 急性肺水肿血钾在6 5mmol L以上高分解代谢状态无尿2天或少尿4天以上二氧化碳结合力在13mmol L以下血尿素氮28 6mmol L或血肌酐442 mol L以上少尿2天以上 并伴有 体液过多 CVP高于正常 持续呕吐 烦躁或嗜睡 血钾6 0mmol L以上 心电图疑有高钾图形等任何一种情况者 透析指征 32 血液透析腹膜透析病情危重者 高分解型非高分解型心功能尚稳定心功能欠佳 低血压腹腔有广泛粘连血管通路有困难肺功能不全 呼吸困难有活动性出血诊断未明的腹部损伤或近期术后老年患者腹部皮肤感染 无法植管 血液透析和腹膜透析的适应症 33 多尿期治疗 补充液体量应逐渐减少 比出量少500 10