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护理安全分析会 心胸外科王雪荔2015 10 18 2020 3 21 1 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病情介绍 拟 食管癌 收治入科 2015 6 5在全麻下行食管癌切除 食管 胃颈部吻合术 张仁汉男74岁 2020 3 21 2 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 2015 6 7由术后恢复室搬至普通病房 左侧一根腹腔引流管 右侧一根胸腔引流管 空肠造瘘管 胃管 2020 3 21 3 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 2015 6 12拔出腹腔引流管 2015 6 12拔出胸腔引流管 2020 3 21 4 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 2015年6月19日在电子胃镜下放置瘘口引流管 16 00安返病房 2020 3 21 5 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 瘘口引流管 空肠造瘘管 胃管 2020 3 21 6 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病人家属来护士站喊护士挂营养液 由同学单独去病房 同学就将肠内营养液经 十二指肠管 泵人 晚上7 00医生查房 发现当天下午放置的瘘口引流管被连接营养液 立即停止输注 才告知当班护士患者今日放置瘘口引流管 医生立即床边放置胸腔引流管进行引流 冲洗 事情过程 2020 3 21 7 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 不良事件原因分析 2020 3 21 8 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 护理安全是实现优质护理质量安全的关键 是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节 2020 3 21 9 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 严格遵守护理查对制度 杜绝差错事故的发生 严格执行交接班制度 护士要及时巡视病区 对小儿 烦躁 神志不清 使用热水袋 冰袋 卧床等患者加强巡视 确保患者安全 防止意外发生 建立健全各项规章制度 完善各项护理技术操作规程 落实各级人员工作职责 定期检查落实情况 2020 3 21 10 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 与医生多沟通 交流 导管标识要到位 对同学不能过度的信任 要正真做到放手不放眼 2020 3 21 11 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者安全目标 目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 目标二 提高用药安全 目标五 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 2020 3 21 12 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 2009年患者安全目标 目标九 主动报告医疗安全 不良 事件 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 目标十 鼓励患者参与医疗安全 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 目标八 防范与减少患者压疮发生 2020 3 21 13 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 2015年7月10日患者病情恢复良好 顺利出