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文档简介

护理文书之病区交班报告 主讲 康金丹TEL1 基本要求 1 护理文书应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 2 应当规范实用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 基本要求 4 书写过程出现错别字时 应当用双线划在错字上 保留原纪录清楚可辩 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 涂 粘等方法掩盖或去除原来的字迹 5 护理文书一律采用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 病区交班报告的书写 病区交班报告是由值班护士书写的书面报告 其内容为值班期间病室的情况及患者的动态变化 通过阅读病区交班报告 接班护士可全面掌握整个病区的患者情况 明确需要继续观察和实施的护理 病区交班报告的书写 一 书写顺序1 用蓝钢笔填写眉栏各项 如交接班时间 接班人数 交班人数 入院 出院 转出 转入 手术 病危 死亡等 病区交班报告的书写 2 先写离开病区的患者 出院 转出 死亡 再写进入病区的患者 入院 转入 最后写本班重点患者 手术 分娩 危重及有异常情况的患者 同一栏内的内容 按床号先后顺序书写报告 二 书写要求1 应在经常巡视和了解患者病情基础上认真填写 2 书写内容应全面 真实 简明扼要 重点突出 3 字迹清楚 不得随意涂改 粘贴 日间用蓝钢笔书写 夜间用红钢笔书写 4 对新入院 转入 手术 分娩患者 在诊断的右下角分别用红笔注明新 转入 手术 分娩 危重患者用红笔注明危或做红色标记 5 写完后 注明页数并签全名 6 护士长应对每班的病室交班报告进行检查 符合质量后签全名 三 交班内容1 出院 转出 死亡患者出写明离开时间 转出注明转往的医院 科别及转出时间 死亡简要记录抢救过程及死亡时间 2 新入院及转入患者应写明入院或转入的原因 时间主诉 主要症状 体征 既往重要病史 尤其过敏史 存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项 给予的治疗 护理措施及效果 3 危重患者 有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者应写明主诉 生命体征 神智 病情动态 特殊抢救及治疗护理 下一班需重点观察和注意的事项4 手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等 当天手术患者需写明麻醉种类 手术名称及过程 麻醉清醒时间 回病房后的生命体征 伤口 引流 排尿及镇痛药使用情况 5 产妇应报告胎次 产式 产程 分娩时间 会阴切口或腹部切口及恶露情况等 自行排尿时间 新生儿性别及评分 6 老年 小儿及生活不能自理的确患者应报告生活护理情况 如口腔护理 压疮护理及饮食护理等 此外 还应报告上述患者的
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