抗菌药物的合理应用课件

各类抗菌药物的合理应用 1 目前感染性疾病治疗困难及挑战 各种新技术开展 医用装置感染者多广谱抗生素的广泛应用 细菌耐药性高人口老龄化 老年感染者增多肝肾功能减退者增多新的抗感染药物价格昂贵目前感染性疾病诊治面临新的困难及挑战 2 困难 新发现的感染性疾病 朊毒体感染 牛海绵脑病 HIV病毒感染冠状病毒感染禽流感病毒甲型H1N1流感病毒 3 困难 抗菌药物耐药状况日益严重 革兰阳性菌PISP PRSPMRSA肠球菌属革兰阴性菌ESBLs 大肠埃希菌 克雷伯菌属 MDR 多重耐药株 肠杆菌科 头孢噻肟 庆大霉素铜绿假单胞菌 头孢他啶 阿米卡星鲍曼不动杆菌 头孢他啶 阿米卡星PDR 泛耐药株 头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星 阿米卡星 亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 4 抗菌药物的合理应用 各类抗细菌感染药物简介特性 适应证 不良反应及注意事项各类抗感染药物进展抗菌药物的合理应用抗菌药物的预防应用抗菌药物的局部应用抗菌药物的联合应用抗菌药物在特殊生理状态及病态下应用 5 人体正常菌群和临床常见致病菌 人体不同部位的正常菌群皮肤 葡萄球菌属 JK群棒状杆菌 八叠球菌痤疮丙酸杆菌口腔 溶链 肺炎链球菌 奈瑟球菌属 卡他莫拉 肠球菌 流感 类白喉 真杆菌 拟杆菌属 厌氧菌G c G c 鼻咽腔 葡萄球菌属 溶链 肺炎链球菌 奈瑟球菌属 流感 大肠 腺病毒 白念珠菌等 6 人体正常菌群和临床常见致病菌 眼结膜 表葡 Jk棒状杆菌 丙酸杆菌阴道 乳杆菌 JK棒状杆菌 大肠 类杆菌 肠球菌 奈瑟球菌 厌氧球菌肠道 大肠 产气 变形 铜绿 葡萄球菌属 肠球菌 消化球菌 产气荚膜 拟杆菌 白念珠菌 艾柯病毒 腺病毒前尿道 表葡 Jk棒状杆菌 非致病抗酸酐菌 肠球菌 7 临床常见的致病菌 G 需氧球菌 金葡 表葡 溶血 溶血 非溶血链球菌 肺炎链球菌 肠球菌G 需氧球菌 脑膜炎球菌 淋球菌 卡他莫拉菌G 杆菌 肠杆菌科 大肠 肺克 伤寒 变形 沙雷 志贺菌属等 假单胞菌 不动杆菌 流感等G 杆菌 单核细胞增多性李斯德菌厌氧菌 脆弱拟杆菌 艰难梭菌 产气荚膜其他 结核 真菌 支原体 衣原体 军团菌 8 各类抗菌药物简介 内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类抗生素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类多肽类喹诺酮类 9 一 各类抗菌药物的适应症和注意事项 10 根据抗菌作用特点分类 11 青霉素类抗生素适应证 12 头孢菌素类 13 第一代头孢菌素适应证 14 第二代头孢菌素 15 第三代头孢菌素 16 第三代头孢菌素适应证 适用于敏感革兰阴性杆菌所致严重感染 如下呼吸道 败血症 腹腔感染 肾盂肾炎和复杂性尿感 盆腔炎 骨关节感染 复杂性皮肤软组织感染 中枢神经系统感染等 治疗腹腔 盆腔感染需与抗厌氧菌药合用 对化脓性链球菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感葡萄球菌所致的感染亦有效 但非首选用药 头孢他啶 头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 17 第四代头孢菌素 18 碳青霉烯类抗生素 特点 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌 包括铜绿假单胞菌 和多数厌氧菌具强大抗菌活性 对多数 内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差药物 目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南 西司他丁 泰能 美罗培南 美平 倍能 和帕尼培南 倍他米隆 厄他培南 多立培南 19 碳青霉烯类抗生素适应证 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染包括肺炎克雷伯菌 大肠 阴沟杆菌 柠檬酸菌属 粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属等细菌所致 败血症 下呼吸道感染肾盂肾炎和复杂性尿路感染腹腔 盆腔感染等用于铜绿假单胞菌所致感染时 需注意在疗程中某些菌株可出现耐药 20 内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂克拉维酸 Clavulanic 舒巴坦 Sulbactam 他唑巴坦 Tazobactam 特点 增强抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱 21 阿莫西林 克拉维酸2 1安美丁 力百丁替卡西林 克拉维酸15 1替门汀15 2氨苄西林 舒巴坦2 1优立新 舒氨新头孢哌酮 舒巴坦2 1舒普深哌拉西林 他唑巴坦8 1特治星 联邦他唑仙 22 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂适应证 本类药物适用于对 内酰胺类药物耐药的细菌感染鼻窦炎 中耳炎 下呼吸道 泌尿生殖系统感染 皮肤软组织感染 腹腔 盆腔 骨 关节感染败血症等但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产 内酰胺酶的耐药菌感染 23 其他 内酰胺类抗生素 拉氧头孢 Latamoxef 抗菌作用与头孢噻肟相仿 对厌氧菌作用强可引起出血和戒酒硫样反应氨曲南 Aztreonam 抗菌谱窄 对肠杆菌科和铜绿假单孢菌具强大作用无肾毒性 可用于青霉素过敏的患者 24 氨基糖苷类 特点 抗菌谱广 主要作用于G 菌 对葡萄球菌有一定作用 对溶链 肺球作用不强 对厌氧菌无作用胃肠道吸收差 不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用药物 如链霉素 卡那霉素 核糖霉素 如庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 异帕米星 小诺米星 依替米星 大观霉素 25 氨基糖苷类适应证 中 重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染中 重度铜绿假单胞菌感染 常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 内酰胺类或其他抗生素联合应用严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药 非首选 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病 鼠疫及布鲁菌病 后者的治疗需与其他药物联合应用链霉素可用于结核病联合疗法新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病大观霉素仅适用于单纯性淋病 26 大环内酯类 特点 主要作用与需氧G 菌 支原体 衣原体 军团菌 厌氧菌细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低 不易透过血脑屏障主要副作用为胃肠道反应 静脉炎药物 红霉素 麦迪霉素 乙酰麦迪霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 27 大环内酯类适应证 红霉素 含琥乙红霉素 依托红霉素 乳糖酸红霉素 等沿用大环内酯类 作为青霉素过敏患者的替代药 用于以下感染 溶血性链球菌 肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上 下呼吸道感染 敏感 溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎 白喉及白喉带菌者军团菌病 28 大环内酯类适应证 衣原体属 支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染 其他 口腔感染 空肠弯曲菌肠炎 百日咳麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素及交沙霉素 主要用于革兰阳性菌所致呼吸道 皮肤软组织 眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者 29 新大环内酯类特点 药物 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素抗菌谱广 支原体 衣原体 军团菌有良好作用 对非结核分支杆菌有作用药代特点 吸收良好 组织浓度高 半减期长不良反应发生率低 尤其是胃肠道反应明显低服药方便 每日一次 30 新大环内酯类适应证 大环内酯类新品种 除上述适应证外 阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素 克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他药物联合 可用于幽门螺杆菌感染 31 新大环内酯类 阿奇霉素缓释口服混悬液适应证 FDA批准 2005年 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫菌所致的急性鼻窦炎肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 衣原体引起的CAP 国内已完成多中心临床试验 用法 2g 60ml溶液 顿服不良反应 胃肠道反应最常见 腹泻 恶心呕吐 腹痛等 32 多肽类抗生素 抗菌谱窄 抗菌作用强属杀菌剂均有不同程度的肾毒性主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染药物 去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁 多粘菌素类 33 万古霉素 特点 主要作用于G 菌包括耐药金葡菌 肠球菌体内分布广 可透过血脑屏障 CSF中达有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物 去甲万古霉素 万古霉素 34 万古霉素适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染 特别是甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染 也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 去甲万古霉素或万古霉素口服 可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者 35 万古霉素不良反应 常见的不良反应血栓性静脉炎 红人综合征 瘙痒 药物热 皮疹少见的不良反应肾毒性 早期产品多见 主要损害肾小管 引起少尿 血尿 氮质血症 少数患者间质性肾炎5 耳毒性 耳鸣 听力下降嗜酸细胞增多 36 注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 不宜用于 1 预防用药 2 MRSA带菌者 3 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 4 局部用药 本类药物具一定肾 耳毒性 用药期间应定期复查尿常规与肾功能 监测血药浓度 注意听力改变 必要时监测听力 37 替考拉宁 替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优 对部分溶血性葡萄球菌对本品耐药对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优消除半衰期长 可每天1次 静脉或肌注给药适应证 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA MRSE 所致感染如败血症 骨髓炎 肺炎及皮肤软组织感染等异物植入如人工关节 脑脊液分流管葡萄球菌属感染的治疗链球菌属及肠球菌属引起的严重感染 用于青霉素过敏患者 肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染 38 多粘菌素类 Polymyxins 多粘菌素类临床上仅选用多粘菌素B及多粘菌素E对需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌的作用强 多粘菌素B的抗菌作用优于多粘菌素E革兰阳性菌对本品均耐药肾毒性较明显多粘菌素注射剂适用于铜绿假单胞菌感染多重耐药的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌严重感染 当其他抗生素治疗无效时 可选用本品局部应用 目前多粘菌素类多局部用于创面感染或呼吸道感染气溶吸入 肠道清洁 口服用作结肠手术前准备 或粒细胞缺乏患者清除肠道细菌 降低细菌感染发生率 39 夫西地酸 夫西地酸属抑菌剂 但在高浓度时具杀菌作用对革兰阳性菌如金葡菌 表葡菌有高度抗菌活性 对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属 肺炎链球菌 肠球菌属作用差适应证 主要适用于葡萄球菌属 包括甲氧西林耐药株所致感染如急性或慢性骨髓炎 化脓性关节炎 心内膜炎 烧伤及皮肤软组织感染 下呼吸道感染 静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性菌感染 但一般不作为严重感染的首选用药 40 抗阳性菌药物的进展 利奈唑胺 国内外均已上市 属恶唑烷酮类抗菌药 该药对革兰阳性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌等具有良好抗菌活性国外应用本品治疗呼吸道 皮肤软组织感染已获满意疗效利奈唑胺有口服及静脉制剂 临床上可用作序贯治疗 此也为该药治疗耐药阳性菌感染的独特优势肾功能损害患者及轻度及中度肝功能损害患者利奈唑胺剂量无需调整 41 替加环素 为四环素的衍生物 甘氨酰环素类该药对革兰阳性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌 脆弱拟杆菌等具有良好抗菌活性对多重耐药的不动杆菌有良好抗菌活性 对铜绿假单胞菌无活性2005年已获准上市 腹腔 复杂软组织感染 已完成CAP HAP 期临床试验不量反应主要为胃肠道反应 42 奎奴普丁 达福普汀 奎奴普丁 达福普汀为链阳性菌素类的主要品种奎奴普丁 达福普汀对甲氧西林敏感与甲氧西林耐药的金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 链球菌属具有杀菌作用 对棒状杆菌JK亦具有抗菌作用 对屎肠球菌包括万古霉素耐药与多重耐药菌株具有抑菌作用 但本品对粪肠球菌无抗菌活性耐万古霉素屎肠球菌感染皮肤软组织感染医院获得性肺炎 43 达托霉素 达托霉素属脂肽类抗生素对革兰阳性菌包括MRSA及多重耐药菌均有良好抗菌活性由于其作用机制与其他类药物不同 主要作用于细胞细胞膜之间的电位 故与其他类药物之间无交叉耐药性2003年获FDA批准用于皮肤软组织感染2007年批准用于血流感染及感染性心内膜炎 44 喹诺酮类 特点 抗菌谱广 新品种对G 菌具强大抗菌作用 包括对铜绿假单孢菌 金葡菌亦具良好作用 结核 支原体 衣原体 厌氧菌有作用口服吸收好 部分可静脉给药体内分布广 组织浓度高适应证 G 菌所致尿感 肠道感染 前列腺炎 淋病 呼吸道 骨 关节 皮肤软组织感染 45 喹诺酮类 药物 萘啶酸 吡哌酸特点 仅对大肠及部分肠杆菌科细菌有作用 抗菌活性弱 对假单胞菌无作用口服吸收差 血浓度低 半减期短不良反应较常见适应证 主要用于尿路及肠道感染 46 氟喹诺酮类 1979年以后 药物 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 依诺沙星 洛美沙星 氟罗沙星特点 抗菌谱较第一代广 对葡萄球菌 肠杆菌科细菌 部分对铜绿假单胞菌有作用口服吸收好血浓度高 组织分布广 半减期长不良反应低于第一代适应证 尿路 肠道 呼吸 皮肤 腹腔 骨关节等感染 47 新氟喹诺酮类 药物 左氧氟沙星 托舒沙星 加替沙星 司氟沙星 斯帕沙星 莫西沙星 曲伐沙星 吉米沙星特点 对G 菌作用强 增强G 菌 肺炎链球菌 溶血链球菌 葡萄球菌 支原体 衣原体 军团菌及厌氧菌作用口服吸收好 半减期更长 每日1 2次不良反应相对较低适应证 尿路 肠道 呼吸 皮肤 腹腔 骨关节等感染 48 莫西沙星 莫西沙星对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较高抗菌活性 包括铜绿假单胞菌等假单胞菌属的大多数菌株 嗜麦芽窄食单胞菌 甲氧西林敏感葡萄球菌 肺炎链球菌 衣原体 支原军团菌具有抗微生物作用 对脆弱拟杆菌等厌氧菌具较高抗菌作用本品口服吸收完全 口服生物利用度91 轻度肝 肾功能损害不影响其代谢适应证 急性细菌性窦炎 慢性支气管炎急性加重 社区获得性肺炎 皮肤软组织感染较常见的不良事件有 恶心 腹泻 头痛和眩晕 少见或罕见的不良事件有 过敏反应 背痛 胸痛等 49 临床常用的氟喹诺酮类比较 50 喹诺酮类药物的不良反应 严重不良反应肝毒性 曲伐沙星溶血尿毒综合症 替马沙星光敏反应 司氟沙星其他不良反应胃肠道反应 纳差 恶心 呕吐 腹泻中枢神经系统反应 失眠 头痛 头昏 严重者烦躁 焦虑 抽搐 癫痫样发作等氟罗沙星 曲伐沙星 格帕沙星 诺氟沙星 司氟沙星 环丙 氧氟 左氧氟沙星 51 喹诺酮类药物的不良反应 皮肤反应 光过敏反应 皮疹 红斑 瘙痒 光毒性 皮肤红斑 严重者疱疹 白人多见 肝酶增高 ALT AST AKP 肌肉骨骼系统反应 关节病变 肌腱炎等QT时间延长 可能引起低血压 心动过速 多见于老年女性 52 注意事项 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 应避免同用妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 53 注意事项 本类药物引起中枢神经系统不良反应 在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生 因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退者应用本类药物时 需根据肾功能减退程度减量用药 以防发生药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等 并偶可引起心电图QT间期延长等 用药期间应注意观察 54 磷霉素特点 对革兰阴性和阳性菌均有抗菌作用包括金葡菌 大肠 产气 肺克 铜绿假单胞菌等 但作用不及青 头孢菌素组织浓度高 并进中枢神经系统过敏反应发生率低 主要有胃肠道症状 55 磷霉素适应证 磷霉素口服剂 治疗敏感大肠等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染 磷霉素钠注射剂 用于敏感金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 包括甲氧西林敏感及耐药株 和链球菌属 流感等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道 尿路感染 皮肤软组织感染等 治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合 56 磷霉素不良反应 磷霉素不良反应较少见 主要引起腹泻 头痛 阴道炎 恶心等实验室异常 ALT AST 血肌酐升高 偶见白血胞总数下降 57 注意事项 既往对磷霉素过敏者禁用 磷霉素与 内酰胺类 氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 磷霉素钠主要经肾排出 肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用 每克磷霉素钠盐含0 32g钠 心功能不全 高血压病及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意 静脉用药时 每4g磷霉素需溶于 250ml液体中 滴注速度不宜过快 以减少静脉炎发生 58 磺胺药 特点 对肠杆菌科细菌 敏感葡萄球菌 链球菌有良好作用 卡氏肺孢子菌有作用铜绿假单胞菌 不动杆菌无作用加用磺胺增效剂具协同作用 59 磺胺药类 根据药代动力学特点和临床用途 本类药物可分为 口服易吸收可全身应用者 如磺胺甲噁唑 磺胺嘧啶 磺胺林 磺胺多辛 复方磺胺甲噁唑 磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ TMP 复方磺胺嘧啶 磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD TMP 等 口服不易吸收者如柳氮磺吡啶 SASP 局部应用者 如磺胺嘧啶银 醋酸磺胺米隆 磺胺醋酰钠等 60 全身应用的磺胺类药适应证 敏感细菌所致的急性单纯性下尿路感染 与甲氧苄啶 TMP 联合应用治疗对其敏感的流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎 星形诺卡菌病 对氯喹耐药的恶性疟疾治疗的辅助用药 与乙胺嘧啶联合用药治疗鼠弓形虫引起的弓形虫病 治疗沙眼衣原体所致宫颈炎和尿道炎的次选药物 流行性脑脊髓膜炎的可选预防用药磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病 支原体感染的治疗 61 局部应用磺胺类药 磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗 度烧伤继发创面细菌感染 如肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 金葡菌 肠球菌属等引起的创面感染 醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染 磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎 沙眼等 柳氮磺吡啶口服不易吸收 主要用于治疗溃疡性结肠炎 62 磺胺类药不良反应 常见不良反应变态反应 药疹 重症者剥脱性皮炎血液系统反应中性粒细胞减少或缺乏少见不良反