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护理工作制度培训 2019 护理工作制度是提高护理质量 确保护理安全的基本制度 是指导临床护理工作的核心 规范护理工作的指南 新修订完善的各项内容 在原来的基础上更加科学化 规范化 标准化 既符合上级卫生部门对护理专业的要求 又符合我院的工作实际 希望大家以此次培训为契机 落实护理核心制度 规范护理服务行为 提高护理质量水平 提高患者满意度 以饱满的热情迎接医院的复审 前言Introduction 一 护理工作制度概述 01 02 03 04 护理核心工作制度 护理人力资源管理制度 护理质量安全管理制度 目录 CONTENTS 一般护理工作制度 05 特殊科室管理制度 护理工作制度概述 医院护理工作制度修订记录 护理工作制度概述 二 新增护理工作制度 1 护理工作请示报告制度 凡有下列情况 必须及时向护理部 有关部门或院领导请示报告 一 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病 发生群伤如重大交通事故 中毒 严重工伤等 需要紧急调动护理人员抢救病人时 二 收治有自杀迹象及涉及法律 政治问题的病人 三 发生医疗纠纷 护理意外事件 严重的护理差错 输液输血反应 院内发生压疮 暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题 四 贵重器材或毒 麻 精神药品损坏 丢失 以及发现成批药品 医疗用品质量问题等 五 请购较贵重的护理仪器 用具及侵入性的护理用品 首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用 增补 修改护理规章制度 技术操作常规 六 护理人员因公出差 院外进修 学习等 科室接收非常规来院进修 参观的护理人员等 七 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题 2 护理人员资质审核规定 一 护理部每年审核全院各级各类护理人员资质 确保护理人员资质与岗位要求相匹配 二 职业资质审核 一 对 中华人民共和国护士执业证书 简称 执业证书 进行集体检验 护士执业注册有效期为5年 在有效期届满前30日内 护理部统一组织护士延续注册 确保依法执业 二 审核新招聘护士的毕业证 执业证书 未取得 执业证书 或未有效注册的新护士不能单独工作 必须在执业护士的指导下进行护理工作 取得国家护士执业资格考试成绩合格证明后 由护理部统一组织护士进行首次注册 三 取得 执业证书 并有效注册的转入本院护士 由护理部组织办理本地注册变更 在有效变更前不得在临床单独值班 四 审核进修护士的毕业证 执业证书 进修护士 实习护士不能单独工作 必须在执业护士的指导下进行护理工作 2 护理人员资质审核规定 三 各级 各类护理人员资质审核 一 按照 护理岗位工作职责 审核各级护理管理人员 护理人员资质 包括护理管理岗位 各级护理技术职称岗位等护理人员资质 二 按照 护理人员执业准入制度 审核 夜班护士 特殊护理岗位专业护士 包括急诊 ICU 血液透析室 手术室 新生儿室等护士 专业资质 三 按照 护理人员分层管理办法 审核各层级护士 包括N0级护士 N1级护士 N2级护士 N3级护士 N4级护士 专业资质 四 各级 各类护理人员资质审核不符合相关规定者 给予书面通知 限期整改 3 重点环节护理管理制度 一 重点环节 身份识别 有效查对 病人交接 安全用药 围手术期管理 管路维护 压疮与跌倒防范 VTE预防 疼痛管理 有创护理操作监管 医护衔接 二 重点时段 晚班 夜班 连班 节假日 工作繁忙时 三 重点病人 疑难危重病人 新入院病人 手术病人 老年病人 接受特殊检查和治疗的病人 有自杀倾向的病人 四 重点员工 新护士 轮转护士 休假后复岗护士 进修护士 实习护士 近期遭遇生活事件的护士 3 重点环节护理管理制度 护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理 根据病房的具体情况 科学合理安排人力 对重点时段的工作 人员 工作衔接要有明确具体的要求 并在排班中体现 严格执行各项医疗护理制度 护理操作规程 病房针对重点环节 结合本病房的工作特点 提出并落实具体有效的护理管理措施 保证病人的护理安全 4 住院患者非计划性拔管风险管理制度 根据山东省护理质量控制中心修订的 住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见 规定及相关法律法规的规定 结合我院实际 制定本规定 一 患者非计划拔管风险评估 一 评估工具1 重症患者留置导管患者使用 非计划性拔管风险评估表一 进行风险评估 依据患者实际情况打分 总分 6分为低度风险或无风险 总分 6分为高度风险 2 普通留置导管患者使用 非计划性拔管风险评估表二 进行风险评估 总分1 3分为低风险 4 6分为中风险 7分为高风险 4 住院患者非计划性拔管风险管理制度 二 评估时机1 首次评估 患者入院后2小时内完成评估 如遇急症手术等特殊情况 术后及时完成评估 2 再次评估 1 应用 非计划性拔管风险评估表一 进行非计划性拔管评估后 根据导管类型设定评估频次 患者携带高危导管需每日白班进行再次评估 患者携带非高危导管每3天进行一次再评估 患者同时携带多条管路时 评估频次以最短评估频次为准 2 应用 非计划性拔管风险评估表二 进行非计划性拔管评估后 对评估存在低风险患者 每周至少评估1次 存在中风险患者 每周至少评估2次 存在高风险患者 每24小时评估1次 以下情况者需要再次评估 有病情变化时需要再次评估 如置管后 手术后 拔管后等 3 转病区后 4 发生非计划性拔管事件后 4 住院患者非计划性拔管风险管理制度 二 患者非计划拔管的预防 一 根据评分确定患者非计划拔管风险级别和建议的干预措施 低风险者 做好基础护理 中风险者实施非计划性拔管标准预防性干预 高风险者做好非计划性拔管高风险预防性干预 二 评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识 高危导管采用红色标识 非高危导管采用黄色标识 标识放置及填写 患者置管后 应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴 并在标识贴上填写管道名称 日期 常规贴于距离各管道末端5 10cm处 如标识出现污染或破损 应及时更换 三 将每次评估情况和预防措施记录在风险评估表上 4 住院患者非计划性拔管风险管理制度 三 导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管 一 高危导管 非计划性拔管 UnplannedExtubation UEX 发生后导致生命危险或病情加重的导管 如气管导管 胸引管 T管 脑室引流管和动静脉插管 另外各专科由于疾病和手术的特殊性使用的导管 如胃和食道术后的胃管及鼻肠管 前列腺及尿道术后的尿管等 二 非高危导管 UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管 如普通导尿管 普通氧气管 普通胃管等 四 导管固定 参照 导管固定常用方法 4 住院患者非计划性拔管风险管理制度 五 加强管路护理 一 严格执行无菌操作技术 防止感染 进行各种管道护理时 动作应轻柔 避免脱出 二 及时 动态评估各类导管 高风险患者放置警示标识 导管标识清晰 标识内容填写全面 标识粘贴规范 三 做好留置导管患者 七巡视 包括 依从性 固定 通畅 引流液 敷料 标识 压力 即 注意患者对留置导管的耐受性及依从性 每班观察导管位置 深度及固定情况 保持导管的通畅 避免扭曲 打折或堵塞 定时观察留置导管引流液的量 色 性质 并准确记录 密切观察导管周围皮肤 敷料有无渗血渗液的情况 查看导管标识是否规范 查看引流装置的压力是否正常 如常压或负压等 4 住院患者非计划性拔管风险管理制度 四 对带管病人加强健康教育 达到患者及家属知晓相关内容并配合 五 对于意识障碍 烦躁不安 术后麻醉未清醒 语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者 必要时给予有效约束 实行有效保护性约束后 注意观察约束部位皮肤情况 六 各类导管一旦脱出 应及时汇报医师 协助采取必要的补救措施 将非计划拔管发生过程 对病情的影响 处理过程等如实记录在医疗病程上 填写 护理安全 不良 事件报告表 24上报至质管办 病区护士长须在1周内组织全科护理人员进行讨论 分析事件发生的原因 明确责任 提出整改措施 护理部定期组织有关人员进行分析 制定防范措施 不断完善护理管理制度 七 护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案 做好脱落导管的处置和护理记录 避免或减轻对患者身体健康的损害 二 修订护理工作制度 1 护理人员执业准入制度 一 护理人员必须具有护士执业资格 新入院护理人员须经严格岗前培训与考核 合格后方可上岗 护士休假 3个月 须经过科室再培训考核 合格后方可上岗值班 二 护理人员必须遵守 护士条例 按规定注册并具备专业护理能力 填写 护理岗位资质准入审批表 经护理部审核合格 方可独立从事临床护理工作 三 参加科室及医院组织的培训与考核 年度考核合格 继续医学教育合格 四 护理人员的资质 包括技术能力 服务品质 职业道德等 至少每5年重新认定一次 1 护理人员执业准入制度 五 夜班护士准入条件 一 注册护士 二 在本院从事护理工作至少1个月 在上级护士指导下参加夜班不得少于10次 三 具有夜班岗位需要的专业技术 独立完成急危重症抢救配合工作的能力 具有病情观察与应急处理能力 具有规范 准确 及时 客观书写护理文书的能力 四 具有良好的慎独精神 六 急诊 手术室 重症医学科 血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件 2 腕带管理办法 一 住院患者必须佩戴 腕带 作为手术前 操作前 用药前 输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段 对于腕带过敏患者 可在腕带底部垫一纱布 二 对无法进行患者身份确认的无名患者 需在 腕带 上注明 无名氏 就诊卡号 作为身份识别信息 进行诊疗活动时 需双人核对 三 患者办理入院手续后 住院处打印 腕带 内容 经病区护士双人核对后方可佩戴 四 如果腕带损坏或转科需更换时 可在住院处重新打印 需经两人核对后佩戴 五 护士必须于入院 留观及门诊输液时为患者佩戴腕带 出院时由护士为其剪断 取下按医疗垃圾进行处理 3 患者病情护理评估及汇报制度 一 住院患者病情护理评估及记录由当班责任护士负责完成 二 根据病情需要决定评估重点内容 主要评估内容 1 主要病情状态 2 患者安全五大风险评估 跌倒 压疮 非计划拔管 疼痛 静脉血栓 3 营养状态 4 自理能力和活动耐受力 5 心理状态 6 教育需求 7 治疗依从性等 三 新入院患者责任护士在患者入院后2小时内完成评估并记录 入院后行急症手术患者手术返回后完成评估 遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录 四 围手术期 介入患者 一 术前1日评估患者的病情及配合情况 心理状况 对手术的认知程度等并记录在护理记录单上 了解女性患者是否在月经期 二 术后72小时内 每班至少评估记录1次 记录在护理记录单中 病情发生变化时随时记录 3 患者病情护理评估及汇报制度 五 住院患者发生病情变化 及时对患者病情进行评估并记录于相关护理记录单上 六 危重患者 一 建立护理记录单 病情变化时随时评估记录 病情稳定后至少每班评估记录1次 二 建立风险评估记录单 及时动态地进行风险评估 根据评估情况采取相应护理措施并作好记录 对于评估后存在风险的患者床头牌放置相应警示标识 3 患者病情护理评估及汇报制度 七 患者风险评估 一 于患者入院2小时内完成风险评估与记录 遇抢救等情况可延长至入院6小时内完成 二 对存在跌倒高风险的患者每日评估1次 低风险或无风险者每周评估记录1次 患者发生病情变化 如手术 分娩 病情恶化 时 随时评估记录 三 压疮评估极高危者每48小时评估1次 高危及中危者每周评估2次 低危者每周评估1次 患者发生病情变化时应随时评估记录 四 非计划拔管评估高风险患者每日评估1次 中风险患者每周至少评估2次 低风险患者每周至少评估1次 五 VTE评估高风险及以上患者每日评估 中度风险患者至少每周评估2次 低风险患者每周评估一次 六 疼痛评估分为定时评估 实时评估 七 及时将风险评估结果告知患者或家属 鼓励患者或家属参与相关护理措施的制定和实施 并提供必要的培训及帮助 3 患者病情护理评估及汇报制度 八 使用药物治疗患者随时观察评估用药与治疗反应 如有异常及时汇报给值班医师或主管医师 并做好相应处理 九 病情汇报 患者病情发生变化 评估发现异常或患者自述不适时及时通知值班医师或主管医师 4 住院患者跌倒防范 报告及伤情认定制度 根据山东省护理质量控制中心修订的 住院患者跌倒风险评估与护理指导意见 规定及相关法律法规的规定 结合我院实际 制定本规定 一 做好患者跌倒风险评估 一 评估工具1 青少年 成人使用 Morse跌倒风险评估量表 进行评估 总分 24分为无风险 25 44分为低风险 45分为高风险 其中 中深度镇静及手术后 局麻除外 的麻醉过程及复苏后6h 产妇产后24h内 步态不稳 肢体无力 晚期妊娠 重度贫血 视物不清 意识障碍 头晕 眩晕 精神状态差的患者自动列入高风险患者 2 儿童 14岁 使用 住院患儿跌落 坠床风险评估表 进行评估 评分 3分为低风险 3分为高风险 年龄大于6个月小于3岁的患儿必须评估 3岁以上患儿如果有高危因素者需要评估 4 住院患者跌倒防范 报告及伤情认定制度 二 评估时机1 首次评估 患者入院后2小时内完成 急症手术者术后及时完成评估 2 再次评估 高风险患者每日白班进行再评估 无风险 低风险成人患者每周进行一次再评估 有以下情况者需要再次评估 1 病情变化 如手术前后 疼痛 意识 活动 自我照护能力等改变时 2 使用影响意识 活动 易导致跌倒的药物 如抗胆碱药 抗高血压药 镇静催眠药 抗癫痫药 缓泻药 利尿脱水药 降糖药 抗过敏反应药 阿片类止痛药 抗抑郁药 抗精神病药物 眼药水时 3 转病区后 4 发生跌倒事件后 5 特殊检查治疗后 6 自动列为高风险患者 患儿解除后 4 住院患者跌倒防范 报告及伤情认定制度 三 患者发生跌倒后的伤情认定及处理 一 伤情认定1 无 没有伤害 2 严重度1级 轻度 不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度 如擦伤 挫伤 不需要缝合之皮肤小撕裂伤等 3 严重度2级 中度 需要冰敷 包扎 缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度 如扭伤 大或深的撕裂伤 皮肤撕破或小挫伤等 4 严重度3级 重度 需要医疗处置及会诊之伤害程度 如骨折 意识丧失 精神或身体状态改变等 5 死亡 患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死 4 住院患者跌倒防范 报告及伤情认定制度 二 处理1 患者发生跌倒时 立即启动跌倒应急预案 护士立即到患者身边 测量患者的生命体征及检查受伤情况 通知医师 做出伤情鉴定 根据患者受伤情况 给予不同处理 无伤情级 安慰患者 继续观察病情 一级 可搀扶或用轮椅将患者送回病床 嘱其卧床休息 安慰患者 并测量血压 脉搏 根据病情做进一步的检查和治疗 二级 根据伤情为患者实施冰敷 包扎 缝合或夹板固定等医疗 护理处置 加强病情观察 发现异常及时报告医师并协助处理 三级 1 对疑有骨折或肌肉 韧带损伤的患者 根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法 并协助医师进行医疗处置 2 对于摔伤头部 出现意识障碍等危及生命的情况时 应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床 严密观察病情变化 注意瞳孔 意识 呼吸 血压等生命体征的变化 遵医嘱迅速采取相应的急救措施 2 护士妥善处理患者后 继续加强巡视 通知家属留陪护 4 住院患者跌倒防范 报告及伤情认定制度 四 患者跌倒后上报流程 一 患者发生跌倒后 先妥善安置患者 将伤害降至最低 二 将跌倒发生过程 伤情判断结果 处理过程等如实记录在医疗病程记录上 三 填写 护理安全 不良 事件报告表 24时内上报至质管办 四 病区护士长须在一周内组织全科护理人员进行讨论 分析事件发生的原因 明确责任 提出整改措施 5 压疮风险评估 报告与管理办法 根据山东省护理质量控制中心修订的 住院患者压疮风险评估与护理指导意见 规定及相关法律法规的规定 结合我院实际 制定本规定 一 压疮评估 一 评估流程患者入院 手术或病情变化 进行Braden压疮危险因素评分 填写风险评估记录单 采取预防措施 二 评估频次首次评估 患者入院后2小时内完成评估 如遇急症手术等特殊情况 术后及时完成评估 再次评估 评估极高危者每48小时评估1次 高危及中高危者每周评估2次 低危者每周评估1次 患者发生病情变化时应随时评估 二 评分办法按照Braden危险因素评估表评估 总分23分 评分在15 18分提示轻度危险 评分在13 14分提示中度危险 评分在10 12分提示高度危险 9分为极高危 其中强迫体位患者自动列入压疮高危 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值 应根据不同的危险程度采取适当的预防措施 三 难免压疮的界定基本条件 强迫体位如骨盆骨折 高位截瘫 生命体征不稳定 心力衰竭等病情严重 医嘱严格限制翻身 同时存在必备条件中大小便失禁 高度水肿 极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮 附加条件 年龄 70岁 白蛋白 30g L Braden评分 9分 5 压疮风险评估 报告与管理办法 四 压疮上报与督导责任护士评估发现压疮 含院外压疮 报告护士长 伤口造口小组成员 1 填写 住院患者压疮上报表 2 注明院内压疮或院外压疮及分期 难免压疮 3 发生院内压疮 于24小时内电话上报护理部 护理部接到报告后及时到病区督导 4 每月5日前科室将数据汇总上报 5 病人出院后 病区将 住院患者压疮上报表 难免压疮审核表 交护理部 6 院外压疮 院内压疮病人转科时 压疮已治愈者原科室上交表单 未治愈者由出院科室上交表单 5 压疮风险评估 报告与管理办法 五 压疮护理质量管理办法 一 院外压疮管理患者入院时带入压疮 责任护士对压疮进行评估并填写 住院患者压疮上报表 疑难者将图片发至伤口造口小组微信群讨论确定 必要时上报护理部 由压疮组长现场督导 采取积极的处理措施 护士长 伤口造口小组成员 护理部负责评定 督导 评价并记录治疗护理效果 5 压疮风险评估 报告与管理办法 二 院内难免压疮的管理经评估符合难免压疮的患者 填写 难免压疮审核表 因病情原因 虽经积极有效的护理干预仍然发生压疮的病例 由病区护士长 压疮小组评定后 责护填写 住院患者压疮上报表 于24小时内上报护理部 申请难免压疮复核 督导 护理部接到上报后实施现场督导有记录 采取积极的处理措施 护士长 压疮小组成员负责评定 督导 评价并记录治疗护理效果 确认为难免压疮的病例 不扣罚病区护理质量分 如果不报或漏报扣护理质量分5分 5 压疮风险评估 报告与管理办法 三 器械性 粘膜性压疮管理经评估符合器械性 粘膜性压疮的患者 填写护理安全不良事件上报表 按不良事件管理 四 院内非难免压疮的管理 院内新发 患者住院期间因护理不当出现非难免压疮 给相关科室或负责人扣护理质量分2分 发生压疮隐瞒不报告者 一经发现按