抗感染病例分享课件

邹龑 病例分享 1 精品课件交流 2 病例介绍 戚某 女 56岁2016年07月19日 诊断为 车祸伤 失血性休克 左小腿开放性骨折 左臀部皮肤脱套伤 多发肋骨骨折 急诊予胸腔闭式引流术 左小腿清创术 患者入院后 血流动力学不稳定 予收入ICU进一步治疗 查体 左臀部皮下可及波动感 表面淤血 青紫 髋关节活动受限 左小腿创面渗出明显 活动障碍 足背动脉搏动微弱 足趾感觉减退 活动受限 2 2020 3 21 初见患者 2016年07月19日诊断 失血性休克 车祸伤 多发肋骨骨折 左下肢骨折清创术后 左侧臀部脱套伤辅助检查 PH7 47 二氧化碳分压37mmHg 氧分压217mmHg 乳酸1 9mmol L 尿常规 颜色淡黄色 透明度清 白细胞37 ul 红细胞94 ul 上皮细胞13 ul 小圆上皮细胞0 ul 管型0 ul 病理管型0 ul 粘液阴性 结晶阳性 红细胞形态信息阴性 电导率16 2mS cm 尿比重1 015 PH6 尿白细胞酯酶阴性 亚硝酸盐阴性 尿蛋白 葡萄糖阴性 酮体 尿胆原阴性 尿胆红素阴性 隐血 B型钠尿肽前体测定762 2ng L 降钙素原1 780ng mL C反应蛋白 200 00mg L 白细胞总数9 64 10 9 L 红细胞计数2 74 10 12 L 血红蛋白79g L 血细胞比容22 40 血小板计数37 10 9 L 中性粒细胞百分比86 50 血清钾 干式 3 6mmol L 血清钠 干式 135mmol L 血清氯 干式 107mmol L 钙 干式 1 74mmol L 白蛋白 干式 16g L 谷丙转氨酶 干式 42U L 谷草转氨酶 干式 60U L 凝血酶原时间13 4秒 国际标准化比值1 19 部分凝血酶原时间47 8秒 纤维蛋白原5 734g L 3 2020 3 21 初见端倪 2016年07月22日体温38 2度查体 两肺听诊呼吸音粗 闻及湿罗音 红细胞压积 HCT 29 碳酸氢根浓度30 6mmol L 二氧化碳总量32 0mmol L 细胞外液剩余碱6 6mmol L 全血碱剩余6 0mmol L 2016 07 2207 49血清钾 干式 3 2mmol L 钙 干式 1 81mmol L 肌酐 干式 43 mol L 尿酸 干式 79 mol L 总蛋白 干式 38g L 白蛋白 干式 18g L 总胆红素 干式 33 mol L 乳酸脱氢酶 干式 808U L 2016 07 2208 06国际标准化比值1 23 D 二聚体测定9 92mg LFEU 纤维蛋白降解产物18 5mg L 2016 07 2208 09红细胞计数2 66 10 12 L 血红蛋白76g L 血细胞比容22 80 血小板计数88 10 9 L 中性粒细胞百分比92 80 淋巴细胞百分比2 80 单核细胞百分比1 30 淋巴细胞绝对值0 17 10 9 L 单核细胞绝对值0 08 10 9 L 平均血小板体积13 0fL 血小板体积分布宽度20 1 血小板比容0 110 红细胞体积分布宽度CV15 10 患者今晨血常规示红细胞计数2 66 10 12 L 血红蛋白76g L 血细胞比容22 80 4 2020 3 21 5 2020 3 21 7 22痰培养结果 6 2020 3 21 舒普深3 0q8h 治疗方案 7 2020 3 21 体温略有波动 8 2020 3 21 7 26CT 9 2020 3 21 讨论1 痰培养为泛耐药鲍曼不动 患者有体温 考虑定值 感染 10 2020 3 21 体温反弹 11 2020 3 21 12 2020 3 21 手术组织清创舒普深3 0q8h 米诺环素100mgbid 治疗方案 13 2020 3 21 XDR不动杆菌感染的临床特征 XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎 主要发生在ICU病房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示 不动杆菌属为HAP的最常见病原菌 其中对碳青霉烯类耐药为76 8 刘又宁 等 中华结核与呼吸杂志2012 35 10 739 746 14 2020 3 21 多重耐药鲍曼不动杆菌 头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素具有协同和相加作用 抑菌率高 头孢哌酮 舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌具有协同和相加的作用 一定范围内 相同浓度时 头孢哌酮 舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌的抑菌率更高 中华医院感染学杂志 2008 18 10 1431 1433 15 2020 3 21 体温反弹 7 30最高38 8摄氏度凝血酶原时间17 8秒 国际标准化比值1 58 部分凝血酶原时间49 5秒 D 二聚体测定11 03mg LFEU 纤维蛋白降解产物21 0mg L 2016 07 3008 43钙 干式 1 89mmol L 尿素 干式 11 9mmol L 总蛋白 干式 40g L 白蛋白 干式 18g L 谷氨酰酶 干式 158U L 2016 07 3008 06白细胞总数12 86 10 9 L 红细胞计数2 54 10 12 L 血红蛋白71g L 血细胞比容22 70 平均红细胞血红蛋白浓度313g L 中性粒细胞百分比93 30 淋巴细胞百分比3 20 嗜酸性粒细胞百分比0 10 中性粒细胞绝对值12 01 10 9 L 淋巴细胞绝对值0 41 10 9 L 嗜酸性粒细胞绝对值0 01 10 9 L 平均血小板体积12 9fL PH7 48 氧分压122mmHg 乳酸2 5mmol L 红细胞压积 HCT 32 碳酸氢根浓度31 3mmol L 二氧化碳总量32 6mmol L 细胞外液剩余碱7 8mmol L 全血碱剩余7 1mmol L 氧饱和度99 血常规示红细胞计数2 54 10 12 L 血红蛋白71g L 血细胞比容22 70 16 2020 3 21 体温反弹 17 2020 3 21 7 30血培养 18 2020 3 21 讨论2 两次药敏结果替加环素都是耐药 是否准确 19 2020 3 21 20 2020 3 21 21 2020 3 21 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam 求助华山 22 2020 3 21 加入替加环素 7 31日PH7 51 二氧化碳分压42mmHg 氧分压130mmHg 乳酸1 6mmol L 白细胞总数6 23 10 9 L 红细胞计数3 13 10 12 L 血红蛋白87g L 血细胞比容27 30 血小板计数175 10 9 L 中性粒细胞百分比96 10 降钙素原16 980ng mL 替加环素50mgq12h 舒普深3 0q8h 23 2020 3 21 讨论3 泛耐药鲍曼不动用药方案 24 2020 3 21 替加环素为基础的联合治疗MIC明显降低 JIntMedRes 2013Dec 41 6 1830 7 25 2020 3 21 头孢哌酮舒巴坦联合替加环素治疗 哌酮舒巴坦联合替加环素可以降低ICU内肺部感染PR AB患者的炎症反应 提高脱机成功率和生存率 马明远等 中国中西医结合急救杂志 201320 6 349 52 A组 头孢哌酮舒巴坦B组 头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星C组 头孢哌酮舒巴坦联合替加环素 26 2020 3 21 XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐 XDR感染诊治与防控专家共识 2014 27 2020 3 21 28 202