肠梗阻的CT诊断医学PPT.ppt

对肠梗阻CT诊断的初步认识 1 医药交流PPT 3 9 2020 肠梗阻 肠梗阻 IntestinalObstruction 任何原因引起肠内容物通过障碍统称为肠梗阻属于外科急腹症之一死亡率 5 10 2 3 21 2020 分类 3 3 21 2020 机械性肠梗阻 概念 最常见 是由于各种原因引起肠腔变狭小 使肠内容物通过发生障碍病因 肠内 粪石 胆石 蛔虫团 异物团等肠壁 肿瘤 炎症 TB CD 溃结 肠外 粘连 肠套叠 肠扭转 腹部疝 肿瘤压迫或侵犯 4 3 21 2020 动力性肠梗阻 麻痹性 概念 神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌功能紊乱 使肠蠕动丧失 以致肠内容物不能正常运行病因 腹部手术的机械性刺激 肠管及其系膜 受牵拉刺激后 蠕动功能暂时丧失腹腔内的炎症刺激 弥漫性腹膜炎腹膜后的病变 感染 出血 肿瘤等肠系膜病变 肠系膜肿瘤 扭转等 神经冲动传导到肠壁受阻胸腹部或脊柱 中枢神经的损伤神经反射性刺激 各种绞窄痛 5 3 21 2020 血运性肠梗阻 概念 肠系膜血管栓塞或血栓形成 使肠管血运障碍 继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行病因 肠系膜上动脉栓塞 多来自心脏肠系膜上动脉血栓形成 在动脉粥样硬化的基础上发生肠系膜上静脉血栓形成 继发于腹腔感染 门脉高压致血流淤滞 真性红细胞增多症 高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等 6 3 21 2020 病理 7 3 21 2020 病理生理 8 3 21 2020 临床表现 症状 9 3 21 2020 体征 10 腹涨 蠕动波 手术疤痕 嵌顿疝腹块 腹肌紧张移动性浊音肠鸣音亢进 3 21 2020 化验检查 血常规尿常规血气分析电解质肾功 11 3 21 2020 影像检查 X线 立位平片钡灌肠超声CT 平扫 强化2D 3D 12 3 21 2020 临床诊断 是否肠梗阻是机械性 还是动力性 还是血运性是单纯性 还是绞窄性是高位 还是低位是完全性 还是不完全性是什么原因引起 13 3 21 2020 一般治疗原则与方法 治疗原则 矫正全身生理紊乱 解除梗阻治疗方法 基础疗法 胃肠减压矫正水 电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒解除梗阻 手术非手术 14 3 21 2020 分型治疗原则 在强调全身性治疗的同时 各种类型肠梗阻的治疗原则如下 a 单纯机械性肠梗阻 先用非手术治疗6 12小时 若病情不能缓解或有绞窄者 则改用手术疗法 b 麻痹性或痉挛性肠梗阻 宜用非手术疗法 同时治疗其原发病 腹膜炎所致的麻痹性肠梗阻 应酌情决定是否需要手术 c 绞窄性肠梗阻 必须紧急手术治疗 d 结肠梗阻 除粪块堵塞或乙状结肠扭转早期可保守治疗外 由于回盲瓣的作用 梗阻属于闭袢性 需尽早手术 15 3 21 2020 非手术疗法 适用于动力性肠梗阻 单纯机械性肠梗阻 以及绞窄性肠梗阻的术前准备a 禁食 包括禁水及禁服药 b 胃肠减压 c 纠正水 电解质与酸碱平衡失调 d 注射抗生素以防治腹腔感染 这对绞窄性肠梗阻尤为重要 e 忌用咖啡 对痉挛性或某些单纯性肠梗阻患者 可用阿托品等药解除疼痛 f 用生理盐水或肥皂水500ml灌肠 对于老年人由粪块引起的结肠梗阻有效 16 3 21 2020 手术疗法 a 绞窄性肠梗阻 b 单纯机械性肠梗阻非手术疗法无效者 c 必须手术解除梗阻病因 如新生儿肠闭锁 肛门直肠闭锁 以及肿瘤等所致肠梗阻者 17 3 21 2020 CT检查的目的 18 是否肠梗阻是机械性还是动力性还是血运性是单纯性还是绞窄性是高位还是低位是完全性还是不完全性是什么原因引起 3 21 2020 明确是否肠梗阻 肠管扩张 小肠直径 2 5cm 结肠 6 0cm肠管积气肠管积液 19 3 21 2020 机械性肠梗阻CT表现 移行带 梗阻点 的近端 肠管扩张 小肠直径 2 5cm 结肠的直径 6 0cm 积气 积液 有或无 移行带 小肠粪便征 移行带 梗阻点 远端 肠管萎陷 1cm直径 呈高密度条索状或团块状 20 明确肠梗阻病因类型 3 21 2020 移行带 21 3 21 2020 麻痹性肠梗阻CT表现 胃 内见大量气体 小肠 弥漫性充气扩张 结肠 弥漫性充气扩张 多见气液平面 22 3 21 2020 23 3 21 2020 24 3 21 2020 血运性肠梗阻 血管管腔闭塞的征象 肠缺血坏死征象 25 3 21 2020 肠系膜上动脉栓塞的CT表现 平扫 SMA密度增高增强 SMA充盈缺损肠缺血坏死表现 26 3 21 2020 肠系膜上静脉栓塞的CT表现 平扫 SMV管径增宽 SMV高密度血栓增强 SMV充盈缺损肠缺血坏死表现 27 3 21 2020 明确有无血运障碍 是单纯性还是绞窄性 28 3 21 2020 绞窄性肠梗阻 概念 绞窄性肠梗阻 strangulatedintestinalobstruction SO 指梗阻并伴有肠壁血运障碍者 可因肠系膜血管受压 血栓形成或栓塞等引起绞窄 strangulated squeezedsotightlythatbloodetc cannotpassthroughit 29 3 21 2020 绞窄性肠梗阻的病因示意图 30 3 21 2020 病理生理 肠扭转 粘连束带压迫积液积气 肠腔压力增高 静脉回流受阻 小静脉淤血 毛细血管网充血动脉血栓形成 31 肠壁充血水肿增厚 肠壁出血 渗血渗液到肠腔 腹腔 肠壁缺血 坏死 3 21 2020 32 3 21 2020 绞窄性肠梗阻CT表现 33 3 21 2020 34 肠壁增厚强化减弱 3 21 2020 绞窄性肠梗阻征象的评价 35 3 21 2020 绞窄性肠梗阻征象的评价 龙学颖 李宜雄 曹觉等 粘连性肠梗阻的多层螺旋CT诊断及其临床应用价值 中国普通外科杂志 2008 17 4 375 80 36 3 21 2020 明确梗阻的部位 移行带在腹腔内的位置扩张与萎陷肠管的相对长度粘膜皱壁形态 37 3 21 2020 梗阻部位的鉴别 38 3 21 2020 39 密集环状皱襞较多环状皱襞无环状皱襞 呈空管状结肠袋 3 21 2020 空肠梗阻 40 3 21 2020 梗阻程度的判断 完全性梗阻 a 近端肠管显著扩张积气积液b 移行区肠管完全塌陷 移行突然 明显c 远端肠管含少量或不含气液 不全性肠梗阻 a 近端肠管轻度扩张积气积液b 伴边界不清的移行区c 远端肠管部分塌陷d 口服对比剂通过移行带或进入结肠 41 3 21 2020 明确梗阻的原因 粘连 分类 癌性粘连 非癌性粘连非癌性粘连征象 a 腹腔内粘连带的直接征象 系膜与系膜间 系膜与腹壁问 肠壁与腹壁间 肠壁与肠壁间 索条状 粗短条状 小片状 三角形等 多数CT看不到 只能推测 b 粘连对肠管造成的卡压 牵拉或扭转征像 肠管局限性牵拉变尖 成角 皱缩 扩张肠管骤然变细呈鸟嘴状改变 小肠或结肠移位c 肠管纠缠盘曲的表现d 排除性诊断 当移行带未发现明确病变时可考虑粘连性e 手术史 外伤史 良性梗阻 3月 42 3 21 2020 明确梗阻的原因 肿瘤 CT表现为梗阻部位 移行带 软组织肿块或肠壁不均匀偏侧增厚 病变累及范围一般较短 有时可见局部淋巴结肿大或肝转移病灶 腹部恶性肿瘤术后复发常引起肠梗阻胆石 胆石通过胆囊十二指肠瘘 ddis括约肌 梗阻最常发生于回盲瓣处 表现为Rigler三联征 肠梗阻 移行带胆石 胆道积气粪石 胃石 常表现为扩张肠管内有软组织样团块 外形不规则 其内密度可不均或夹有小气泡影 呈花斑状或蜂窝状 部分周边有硬化缘蛔虫团 43 3 21 2020 明确梗阻的原因 腹内外疝 腹外疝引起的肠梗阻CT诊断较容易 CT检查的目的在于确定腹外疝是否为肠梗阻的病因 同时判断有无绞窄及其它合并症 腹内疝不容易发现 炎性病变 肠腔狭窄多较肿瘤引起者更明显 狭窄段的肠管可呈细线状 但肠腔轮廓相对较为光滑 肠壁增厚多为轻至中度 肠壁轮廓也较为规则 炎性梗阻可形成多处狭窄 扩张的肠段 44 3 21 2020 回盲部胆石性肠梗阻 45 3 21 2020 空肠内杮石 46 3 21 2020 结石性空肠坏死 47 3 21 2020 空回肠蛔虫 48 3 21 2020 淋巴瘤 49 3 21 2020 结肠肝曲管状腺瘤 50 3 21 2020 右侧腹股沟疝致肠梗阻 并腹股沟内局部肠管缺血 壁增厚 51 医药交流PPT 3 9 2020 52岁男性 既往体健 伴发上腹部疼痛 恶心 遂来我院就诊 CT检查结果显示肠套叠 行剖腹探查 空肠 空肠间的肠套叠 小肠因缺血而变色 在肠套叠的导点发现肠道内肿瘤 图B 箭头 治疗采用空肠近端手术 切除15公分肠道 行侧侧吻合 标本的病理结果显示直径为5 5公分 分期为T2N0的腺瘤 手术边缘结果为阴性 52 3 21 2020 估计肠缺血程度 黄小华 张小明 杨林等 CT诊断实验性小肠闭袢性肠梗阻肠壁缺血程度的准确性 中国医学影像技术 2009 25 6 977 980 53 3 21 2020 肠系膜水肿模糊 呈放射状 并见腹水 54 3 21 2020 肠系膜积液 肠系膜密度呈均匀增高 肠系膜密度增高可达 40 60 肠系膜血管放射状增粗 以梗阻为中心成放射状 55 3 21 2020 肠壁增厚 靶征 56 3 21 2020 病例 57 医药交流PPT 3 9 2020 58 3 21 2020 59 3 21 2020 60 3 21 2020 61 3 21 2020 62 3 21 2020 63 3 21 2020 64 3 21 2020 65 3 21 2020 66 3 21 2020 67 3 21 2020 68 3 21 2020 69 3 21 2020 70 3 21 2020 71 3 21 2020 72 3 21 2020 73 3 21 2020 74 3 21 2020 75 3 21 2020 76 3 21 2020 77 3 21 2020 78 3 21 2020 79 3 21 2020 80 3 21 2020 81 3 21 2020 82 3 21 2020 83 3 21 2020 84 3 21 2020 85 3 21 2020 86 3 21 2020 87 3 21 2020 88 3 21 2020 89 3 21 2020 90 3 21 2020 91 3 21 2020 92 3 21 2020 93 3 21 2020 是不是可以这样诊断 肠梗阻机械性单纯性低位 考虑回肠远端不完全性回盲套叠 结肠回盲部占位 恶性肿瘤 结肠Ca 94 3 21 2020 95 3 21 2020 96 3 21 2020 97 Thanksforyourattention 3 21 2020 闭袢性肠梗阻 闭袢性肠梗阻是肠梗阻的一种特殊形式表现为肠袢两端位于某一点阻塞 也可以理解为肠梗阻在两个梗阻点 形成闭袢性肠梗阻 两个梗阻点之间的肠段称为闭袢 closed loop 通常由于粘连 系膜扭转 内疝所致在大肠称为肠扭转 发生在小肠称为小肠闭袢性肠梗阻发生在小肠的闭袢性肠梗阻引起绞窄 肠坏死几率非常高 死亡率10 35 98 3 21 2020 模式图 99 3 21 2020 闭袢性肠梗阻主要CT征象 肠梗阻征象 U型或C型肠袢 辐射状肠袢 簇状肠袢 闭袢肠管完全或几乎完全被液体充填 近端扩张肠曲常含有大量气体 梗阻点出现旋涡征 whirlsign 肠系膜血管向梗阻点集中 鸟嘴征或两个相邻萎陷肠袢呈圆形 卵圆形或三角形 肠壁缺血坏死征象 肠壁增厚 肠系膜水肿 局限性 腹水 肠壁持续强化 减低 不强化 100 3 21 2020 101 小肠扭转 漩涡征 3 21 2020 U C形肠袢 箭所示梗阻部位呈鸟嘴样 102 3 21 2020 鸟嘴征 腹壁与小肠间形成束带 103 3 21 2020 闭袢性肠梗阻扩张肠管辐射状排列 肠壁增厚 系膜水肿 呈缆绳征 提示缺血改变 104 3 21 2020 105 3 21 2020 小肠内疝形成 肠系膜血管缆绳征 横结肠至肠系膜根部形成束带 106 3 21 2020 粘连带压迫所致闭袢性小肠梗阻 107 3 21 2020 闭袢性肠梗阻 表现为成簇状排列扩张肠袢 108 3 21 2020 小肠扭转 小肠系膜及血管呈 漩涡样 109 3 21 2020 不典型闭袢性肠梗阻患者 110 3 21 2020 闭袢性肠梗阻和 小肠粪便征 临近小肠无扩张 111 3 21 2020 认识术后早期炎性肠梗阻 112 术后早期肠梗阻 机械性因素 动力性因素 腹内疝 肠扭转 吻合口狭窄 肠壁血肿 术后早期炎性肠梗阻 感染 电解质紊乱 毒素残留 广泛粘连 炎性渗出 113 术后早期炎性肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻是由黎介寿院士首先提出 通过多年研究对其定义有了统一的认识 在腹部及盆腔手术后早期 1 3周 由于手术创伤 腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出 形成的机械性和动力性同时同在 但是无绞窄的一种肠梗阻 它并不是一种新类型 只是为了突出其特征 称之为术后早期炎性肠梗阻 114 发生机制及病理生理改变 广泛分离肠管粘连 长时间的肠管暴露 肠管损伤 肠管内积血 积液 致腹腔内无菌炎症的物质残留 刺激腹膜单核巨噬细胞系统 产生大量的细胞因子和炎性介质 腹膜间粘连 肠壁水肿 粘连 动力性梗阻及水肿 粘连引起的机械性梗阻并存 115 病史特点 必需有近期手术的病史 据统计绝大多数在手术后1 2周内起病 手术过程对胃肠道功能恢复影响较大 尤其是胃肠道手术 短期内反复手术 腹膜炎 广泛分离肠粘连 异物或坏死组织残留 其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素 病例多为化脓性 坏疽性阑尾炎 消化道穿孔 肠套叠 肠扭转等急腹症 116 临床特点 与其他肠梗阻有共同之处 都表现为腹痛 腹胀 呕吐 停止排气 排便 术后 3 4天后 可能有少量的通气 排便 少量进食后迅速出现腹胀 肛门停止排气排便现象 偶伴轻微腹痛 亦可术后持续无通气排便 腹胀是病人的主要主诉 但程度不如机械或麻痹性肠梗阻那样显著 见不到肠型及蠕动波 117 临床特点 体征 无高热 腹胀多为对称性 腹部膨隆 见不到肠型及蠕动波 腹部触诊柔韧感 触之无压痛 扪之胀痛不适 腹部叩诊为实音或浊音 听诊肠鸣音减弱 稀少或消失 辅检 腹部立位平片 可见多个气液平面 CT 肠壁增厚 肠攀间间隙消失 肠腔均匀扩张 内积液为主 积气为辅 腹腔内渗出 在原手术切口下最重 最有价值 118 治疗 关于再次手术的问题 由于其发生机制及病理生理方面的特殊性 目前不主张手术治疗 1 手术不能有效解除梗阻 反而因再剥离损伤肠管 增加了粗糙面及梗阻的机会 2 梗阻引起肠壁水肿 肠壁血运差 手术增加肠篓 吻合口篓 腹腔感染的机会 119 治疗 完全禁食水并行胃肠减压 维持水 电解质 酸碱平衡 常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗 肠外营养 可在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口进食 应用生长抑素抑制肠液分泌 使用地塞米松减轻肠壁的炎症水肿 120 治疗 生长抑素是一种环状14肽激素 广泛分布于神经系统 胃肠道 能降低胃肠液的分泌量 减轻肠液的潴留量 从而减轻消化液扩张导致的肠管扩张和缺血性改变 利于血循环的恢复 维护粘膜屏障的完整性 加速炎症修复 施他宁3mg 12h 奥曲肽0 1mg 8h 胃液丢失量下降50 以上 肾上腺皮质激素的