踝关节软骨损伤课件

踝关节骨软骨损伤治疗 天津医院运动损伤与关节镜二病区 1 医药交流课件 骨软骨损伤的患者通常存在运动后踝关节疼痛 疼痛的原因为行走后关节内压力增高 受损的软骨下骨收到刺激 产生疼痛 术前的检查包括 CT扫描 损伤治疗的方法选择根据 患者的主诉 损伤的面积 急性损伤还是继发损伤 踝关节骨软骨损伤 治疗的方法包括 损伤部位的清除 清创 骨髓刺激是首选的治疗方式 86 的患者都可以得到满意的治疗效果 治疗的指导推荐 无症状或症状较轻的损伤 保守治疗 损伤面积 15MM 同时存在症状的患者 清创 钻孔 微骨折 骨髓刺激术 踝关节骨软骨损伤 大于15MM存在症状的患者 固定 胫骨或距骨存在骨囊肿的损伤 顺行或逆行钻孔减压 植骨术 初次失败的治疗 骨软骨移植 软骨细胞移植 HemiCAP 跟骨截骨 踝关节骨软骨损伤 介绍 距骨穹隆部位的软骨损伤在急性外侧韧带损伤的患者当中占到 5 7 这些软骨损伤可以导致患者踝关节持续的肿胀 滑膜炎 活动度的减少 负重后的疼痛 平片可以显示软骨的损伤 但通常为阴性 大多数创伤性软骨损伤的患者都有良好的预后 患者可以无症状 创伤性软骨损伤的治愈的可能性不大 这不意味着所有的患者都存在症状 轻微的症状可以持续存在 traumaticcartilagelesions 无创伤的软骨损伤的病因多关注在先天的骨软骨损伤 局部的缺血 坏死 基因可能是重要的原因 骨软骨损伤可以在同卵双生的双胞胎中出现 WoodsandHarris 1995 AndersonandLyne1984 ErbanandKolberg1981 10 25 的患者骨软骨损伤出现在双侧 BerndtandHarty1959 CanaleandBelding1980 这些损伤患者大多无症状 他们可以在创伤后出现症状 外侧软骨损伤 创伤原因可以占到 98 内侧可以占到 70 FlickandGould1985 介绍 外侧的骨软骨损伤通常的部位为 距骨穹隆的前1 3 内侧损伤通常位于后部 外侧损伤有典型的浅圆形表现 提示剪切的损伤机制 内侧损伤通常为深杯型 显示了扭转压力的损伤机制 内侧损伤多于外侧损伤 介绍 损伤软骨的反复负重可以胶原纤维的破坏 软骨下骨的增厚 导致局部细胞的变性或死亡 FrenkelandDiCesare1999 动物实验显示反复流动的液体压力可以导致骨溶解 VanderVisetal 1998 流体压力的骨溶解是骨吸收强力的刺激因素 骨吸收的同时 伴随着骨吸收周围的骨形成 Kadoyaetal 1996 液体静压导致的骨的溶解形成骨囊肿 囊肿周围形成钙化带 介绍 介绍 软骨的组成 软骨细胞 胶原 弓形结构 和水 人类关节软骨水的含量为 79 Simon1971 距骨软骨的变形 在动力载荷 0 1S 减少20 厚度 当软骨下骨板破坏 水从软骨渗透入富含神经纤维的皮质下松质骨 胫骨与损伤距骨软骨边缘的载荷导致局部的压力直接到达软骨下骨板 软骨下骨板一旦损伤 液体进入软骨下骨 Gomolletal 2010 反复局部震荡的压力引起骨吸收导致囊肿的形成 疼痛的原因 一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因 升高的关节内的压力 内压的升高 滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛 滑膜炎的疼痛通为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛 经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性Arnoldi Lemperg andLinderholm 1971 1975 高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流 截骨术和皮质骨开窗可以减轻骨内的压力 神经纤维分布在骨组织例如 骨膜和骨髓 疼痛的原因 神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内 纤维在骨髓内显示了不同的密度 神经纤维通常伴随血管 显示为串珠样结构 Irieetal 2002 Machetal 2002 局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激 测量骨囊肿内的液体压力通常200MMHG Anthonyetal 1990 试验显示持续的液体压力达到200MMHG 两周的时间可以导致大量的骨吸收 VanderVisetal 1998 软骨受到压力 水从基质内挤出 疼痛的原因 疼痛的原因 疼痛的原因 疼痛的原因 结论 疼痛不是软骨损伤引起 可能为行走时反复的高压引起 神经纤维丰富的软骨下骨受到刺激 理解骨软骨损伤的机制可以预防关节损伤的进程 VanDijketal 2010b 疼痛的原因 慢性损伤的临床表现 病人可存在运动后踝关节疼痛 查体无明显阳性体征 活动度正常 无明显肿胀 触诊无压痛 有些患者存在活动度的减少 病人可存在软骨损伤部位的压痛 病人是否存在关节不稳的症状及体征 辅助诊断 踝关节常规影像学诊断双侧正位和侧位像 影像学显示与周围密度不同的透亮区 最初的损伤区域太小无法在影像学显示 随着病情的发展 影像学的异常可以清晰表现 踝关节跖屈位可以显示后内侧或后外侧的损伤 Verhagen2004 进一步的诊断 CT和MRI有相似的诊断准确性 术前计划 需要进行CT扫描 多层螺旋CT包括 0 5 MM重建 2MM多层冠状和矢状重建 大多数损伤可应用关节镜治疗 辅助诊断 辅助诊断 骨软骨损伤分级 Berndt和Harty分级 1959 I级 小的压缩骨折 II级 不完全的撕脱骨片 III级 完全的撕脱骨片无移位 IV级 移位骨片 骨软骨损伤分级 骨软骨损伤分级 ISAKOS建议治疗如下 无症状或症状较轻的损伤 保守治疗 损伤面积在15MM同时存在症状的患者 清创 钻孔 微骨折 骨髓刺激术 大于15MM存在症状的患者 固定 胫骨或距骨存在骨囊肿的损伤 顺行或逆行钻孔减压 植骨术 初次失败的治疗 骨软骨移植 软骨细胞移植 HemiCAP 跟骨截骨 骨软骨损伤治疗方式选择 骨软骨损伤治疗方式选择 骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间 损伤的面积 初次损伤或反复骨软骨损伤 无症状或轻微症状的骨软骨损伤 可以采用保守治疗 休息 冰敷 较少负重 Rest 休息Icing 冰敷Compression 加压包扎Elevation 抬高患肢 骨软骨损伤治疗方式选择 所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除 任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除 硬化区必须进行微骨折 钻孔 和研磨进入软骨下骨血运区 软骨下骨血管的破裂 可以导致生长因子的释放 导致纤维血凝块进入缺损区 刺激局部的新生血管形成 骨髓细胞进入骨软骨损伤区 纤维软骨组织形成 对于较大的损伤 松质骨移植缺损区 移植松质骨填塞软骨下骨钙化区 清创 骨髓刺激术 清创和钻孔手术操作的主要目的 是破坏行走时导致的 损伤软骨的液体 进入骨软骨下骨板 松质骨的机制 软骨下骨板损伤的面积越小 液体压力越高 手术的目的是破坏小的软骨下骨板 小的软骨下骨板增大减少软骨下骨的液体压力 局部压力的减小导致神经刺激症状的阻断和疼痛的减轻 清创 骨髓刺激术 术前 决定如何达到损伤区域 依靠医生的喜好和损伤部位 入路可以从前侧 从后侧 或者踝关节截骨 关节镜治疗 我们应用2 7 mm关节镜11cm长度4 6mm鞘套或2 9 mm鞘套 我们治疗骨软骨损伤采用踝关节跖屈前侧入路 跖屈距骨前部的损伤和后部前侧的损伤 能够到达和进行治疗 器械可以通过踝关节背屈前内外侧入路进入 清创 骨髓刺激术 OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions 踝关节后侧的损伤可以通过关节跖屈位到达损伤部位 关节镜进入关节 前侧工作区域可以到达大多数损伤区域 器械进入关节进入清创和微骨折 成功的关键是确定前侧损伤部位和去除软骨和软骨下骨 器械进入损伤区域 手术的首要目的是到达软骨下骨前侧大部分区域 通过探针 确定软骨损伤的部位 有时候软骨非常松脱 有时是飘起 有时软骨裂开 有的时候软骨软化 移去这些软骨需要用抛削 刮匙 或探针 器械的应用主要依靠损伤的部位 清创 骨髓刺激术 踝关节骨软骨损伤 踝关节骨软骨损伤 清理骨赘和滑膜 背伸位可以进行更多的滑膜清理 去除滑膜后 跖屈位确定软骨损伤部位 应用探针探查压痛部位 损伤部位若位于后侧 需要进行高度跖屈位 关节松弛后有助于帮助打开关节 去除滑膜阻挡后 可以用探针或直视下看到软骨损伤 可以用刨削器进行清理软骨损伤 应用刮匙进行清理 去除死骨和不稳定的软骨非常重要 清理后 探针确定软骨损伤的部位和深度 应用2 mm磨钻或1 4 mm克氏针进行钻孔 克氏针具有弯曲性 不容易折断 可以采用不同角度的微骨折器械进行操作 清创 骨髓刺激术 OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions OperativeTreatmentOptions 康复 关节镜清理术后 鼓励患者进行主动的背伸和跖屈活动 前6周部分负重 6周后全部负重 12周后跑步锻炼 4 6个月后进行常规和运动锻炼 固定 急性或亚急性软骨损伤应用1到2枚2 0mm拉力螺钉进行固定 软骨损伤面积 15mm 保守治疗无效的软骨损伤可以进行固定治疗 术前需要进行CT扫描明确损伤部位及面积 内外踝截骨术以便暴露软骨损伤部位进行治疗 确定软骨损伤边界 刮匙去除坏死区域和囊肿区 取髂骨填塞缺损区 螺钉固定 Fixation Fixation Fixation 骨软骨移植 全麻或硬膜外麻醉下进行 止血带下操作 关节镜确定损伤部位和面积大于10mm的内外侧软骨损伤 供区对侧距骨或股骨非负重正常软骨 骨关节炎是禁忌症 内侧软骨损伤 行内踝截骨术 损伤区域暴露 清创