电子体温单的书写要求课件.ppt

电子体温单的书写要求 1 活动意义 体温单作为一项护理文件 是护士每日工作的一项不可或缺的内容 它体现了护理质量 是评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一 体温单记录了患者住院期间重要情况 为临床疾病诊疗及护理提供重要依据 及时 准确 完整的护理记录 体温单为护理记录里重要的一项 可有效的维护护士自身的合法权益 2 体温单的内容 一 眉栏 病人姓名 年龄 科别 床号 入院日期 住院号 日期 住院日数 手术后天数等项目 二 40 42 之间 根据患者的具体情况 用红笔填写入院时间 手术 分娩时间 转科 出院 死亡时间 拒测 患者外出等 三 体温 脉搏 疼痛 呼吸 血压 血氧饱和度四 底栏 大便次数 入量 出量 尿量 体重 高位坠床 跌倒 ADL评分 身高 过敏史等 3 体温单的绘制 一 眉栏 用蓝钢笔填写二 40 42 之间 用红钢笔填写 以上为电子体温单自动生成 4 体温单的绘制 三 体温 脉搏 疼痛 呼吸 血压 血氧饱和度 每次测得的体温 脉率数值 疼痛评分在相应的坐标点上标出 以直线与前次连接 形成曲线图形 每次测得的呼吸频率数值 血压 血氧饱和度填入体温单相应位置 5 体温曲线的绘制 体温从35 至42 每1大格为1 每1小格为0 2 在37 处以红横线明显标出 以便辨识 体温一律以实际测量所得数值标记 不得将腋温加上0 5 或将肛温减去0 5 折算为口温记录 所测得体温用蓝色钢笔绘制在体温单上 标记为 口腔温度以 表示 腋下温度以 表示 直肠温度以 表示 耳朵温度以 表示 相连两次体温用蓝线相连 6 体温曲线的绘制 高热患者做物理降温后半小时需重测体温 测得体温以红色 表示 划为物理降温前体温的同一纵格内 并用红虚线与降温前体温相连 下次测得体温仍与降温前体温相连 体温低于35 时 于35 处画一蓝色 表示 并在蓝点下画箭头 长度不超过2小格 并与相连体温相连 7 体温曲线的绘制 需密切观察体温的患者 其中是体温单上规定时间测得的体温照常填写 其他时间测得的体温记录在护理记录单上 若患者拒绝测量体温或外出 在40 42 之间填写 拒测 或 患者外出 8 体温记录次数具体情况一览 测量时间点 提示该测 一般病人每日测1次14 00新病人 入院两天内及转科 每日两次 连测2天06 00 14 0037 5以上及术后3天内的病人每日3次06 00 14 00 18 0038以上每日4次06 00 10 00 14 00 18 0039以上每日6次02 00 06 00 10 00 14 00 18 00 22 0010岁以下小儿每日2次06 00 14 0010岁以下小儿38以上每日6次02 00 06 00 10 00 14 00 18 00 22 00体温正常后 小于37 5 再测2天14 00 18 00 9 体温记录次数具体情况一览 连测天数按24小时整数倍计算 例如 24日6点开始计3天内 时间为24日6点整至27日6点整 27日6点至24点不计入时间范围 腋温肛温测量数据实际录入系统后 系统下测量时间段计算是否该测时 自动按照腋温 0 5 肛温 0 5计算 提示是否该测 大便次数出现红星代表该病人近三天无大便记录或者大便总次数为0 10 新病人 入院两天内及转科 每日两次 连测2天06 00 14 00 11 术后病人测量体温每日三次 连测3天06 00 14 00 18 00 12 体温高于37 5 以上病人测量体温每日三次 06 00 14 00 18 00 体温正常后 小于37 5 测量体温每日二次 连测2天 14 00 18 00 13 体温高于38 0 以上病人测量体温每日四次 06 00 10 00 14 00 18 00 体温正常后 小于37 5 测量体温每日二次 连测2天 14 00 18 00 14 体温高于39 0 以上病人测量体温每日六次 02 00 06 00 10 00 14 00 18 00 22 00体温正常后 小于37 5 测量体温每日二次 连测2天 14 00 18 00 体温大于38 5 要有降温记录 15 疼痛评估 疼痛评估已列为第五项生命体征 需进行常规评估监测 评估流程见右图 16 血压 1 新病人入院需有首测血压 每周复测血压一次 录入于10 00 2 遵医嘱予测量血压分别录入时间为 Qd 10 00Bid 06 0014 00Q4h和q6h 02 00 06 00 10 00 14 00 18 00 22 003 心电监护 每个时间栏都要有SPO2 P R BP的记录 17 大便次数 每24h记录一次 时间为前一天14 00至今日14 00未排便 0 排便 1 或 2 或 大便失禁 造口 灌肠 m n E