急胸痛PPT课件.ppt

急性胸痛 吴济荫 1 一 概述二 诊断三 处理 急性胸痛 2 急性胸痛 突然发生的胸痛 急性胸痛的病因较多 临床的危险性和预后差异较大 有的病变局限或浅表 可能无重要的临床意义 而有些病变危重 可随时威胁生命 因此 充分认识胸痛病人的临床症状 及时恰当地进行鉴别诊断 同时应对其危险性给予准确的评估并作出及时 正确的处理 一 概述 3 关于诊断应该明确这两点思路 1 首先观察ABC A是气道 B是呼吸 C是循环 只有患者ABC稳定 我们才有时间进行下一步的诊断 2 降阶梯思维 从致命性疾病到非致命性疾病 二 诊断 4 一 胸壁病变 一 皮肤及皮下组织病变 1 急性皮炎 皮下蜂窝组织炎2 带状疱疹3 胸骨前水肿4 痛性肥胖症5 硬皮病 二 神经系统病变 1 肋间神经炎2 肋间神经肿瘤3 神经根痛4 胸段脊髓压迫症5 多发性硬化 三 肌肉病变 1 外伤2 肌炎及皮肌炎3 流行性胸痛 四 骨骼及关节病变 1 类风湿性脊椎炎2 增殖性 或肥大性 胸椎炎3 结核性胸椎炎4 化脓性骨髓炎5 非化脓性肋软骨炎6 骨肿瘤7 急性白血病8 嗜酸性肉芽肿9 外伤 A 胸痛疾病的分类 5 二 胸腔脏器疾病 一 心血管系统疾病 1 冠状动脉与心肌疾病 1 心绞痛 2 急性心肌梗死 3 冠状动脉瘤 4 肥厚性心肌病2 心瓣膜病 1 二尖瓣膜病 2 主动脉瓣膜病 3 二尖瓣脱垂3 急性心包炎4 先天性心血管病5 胸主动脉瘤 1 主动脉瘤 2 主动脉疾病 3 夹层主动脉瘤6 肺动脉疾病 1 肺拴塞与肺梗塞 2 肺动脉高压症 3 肺动脉瘤7 心脏神经官能症 二 呼吸系统疾病1 胸膜疾病 1 胸膜炎 2 胸膜肿瘤 3 自发性气胸 血胸 血气胸2 气管及支气管疾病 1 支气管炎 2 支气管瘤3 肺部疾病 6 三 食管疾病 四 胸腺疾病 五 纵隔疾病 1 纵隔炎2 纵隔肿瘤3 纵隔气肿三 肩关节及其周围组织四 腹部脏器疾病五 其他原因 一 过度换气综合征 二 痛风 三 胸廓出口综合征 7 1 判断致命性胸痛与非致命性胸痛首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛 如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高 是诊断的重点 除缺血性胸痛外 还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者 包括相对少见的主动脉夹层 肺梗塞 张力性气胸等 对于致命性胸痛应予高度重视 密切观察病情和及时处理 B 胸痛诊断的思路 8 2 几率作用在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病 多发病和危重病 其中心脏原因的胸痛发生的几率最高 约占全部胸痛患者的1 3 其次是胸壁原因引起的胸痛 第三位是呼吸系统引起的胸痛 9 3 胸痛的程度与疾病的严重性不要认为胸痛程度较轻则病情不重 二者往往并不一致 如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛 而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感 部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显 以呼吸困难 极度乏力 心力衰竭 心律失常 血压下降等为主要表现 10 4 熟悉胸痛的特点 疼痛特征心绞痛 心肌梗死的性质表现为压榨样疼痛或窒息感 范围弥漫和难以准确定位 典型心绞痛的部位在胸骨后或心前区 向左肩 左上肢 肩胛区 牙齿及上腹部放射 心绞痛持续时间相对较短 多数约1 5分钟 舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解 急性心肌梗塞持续时间延长 可达数小时或更长 舌下含服硝酸甘油效果不好 11 少见的情况可以放射至脐下颈后或枕后部 这是因为传入脊髓第四胸段上部的心肌缺血刺激可越出阶段范围并兴奋临近的脊髓节段 使大脑皮层对疼痛起源的鉴别发生困难 12 放射至左胸的胸痛支持心绞痛的诊断 但并不能轻易排除其他诊断 引起胸痛的各种情况均可能向左肩放射 如椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛 容易误诊为心绞痛 如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰是疼痛触发 提示椎间盘病变 如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织 且按压后疼痛出现 则疼痛一般来源于胸壁 13 如患者能直接指出疼痛的部位而且范围较小 3cm 则通常不是心绞痛 局限于左乳头或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的 而可能是功能性或由骨关节炎等所引起 肋间神经为阵发的灼痛或刺痛 气胸 主动脉夹层在发病初期有撕裂样痛 主动脉夹层为突然发生 并迅即达到高峰 持续而严重的多向固定方向放射的刀割样锯痛 是因动脉外膜神经末梢受刺激所致 被认为是一种 真正的疼痛 不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不适 张力性气胸的疼痛随深呼吸加剧 疼痛部位较局限 14 肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛 食道炎多为烧灼痛 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛 其特点是卧位时症状加重 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛 肌肉痛呈酸痛 15 诱发和加重的因素心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发 尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生 心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻 胸膜炎 自发性气胸 心包炎常因咳嗽或深呼吸而加剧 停止胸廓运动则缓解 食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧 16 伴随症状对于胸痛伴有大量出汗的患者 医师应加以关注 这两种症状并存常标志着严重的疾病 最常见的是急性心肌梗塞 也可以是肺栓塞或主动脉夹层 严重的胸痛伴恶心 呕吐也常由急性心肌梗塞所致 胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞 气胸 肺栓塞或纵隔气肿所致 胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常 胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺肿瘤 胸痛伴发热则发生于肺炎 胸膜炎和心包炎中 功能性胸痛常伴频繁的叹气 焦虑或抑郁 17 全身情况致命性胸痛的全身情况较差 多有呼吸困难 大汗 面色苍白 紫绀 血压下降 四肢湿冷 心率快及神经系统改变如神志淡漠 焦虑 烦躁不安甚至意识丧失等 18 既往病史有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征 主动脉夹层常见于高血压 动脉硬化患者 慢性支气管炎长期咳嗽可导致肌劳累性胸痛 长期卧床 手术 下肢静脉炎等可导致肺梗死 结核病史常是胸膜炎的病因 长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等 19 体格检查通过视 触 叩 听等方法对胸部作仔细检查 观察胸部皮肤有无局限性红肿 瘀斑和出血点及疱疹等 胸部双侧对称性 在触诊上检查局部肿块 液波感 压痛和胸廓的呼吸动度 注意胸壁感染 气胸 血胸 肋骨骨折等征象 听诊上需了解双侧呼吸音对比 胸膜和心包摩擦音 肺干湿性罗音 哮鸣音 异常心音和杂音等 这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助 20 心电图检查心电图检查简便易行 对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义 尤其急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高 心电图应作为院前成年胸痛患者的常规检查 强调作18导联心电图检查以免漏诊 心电图首先要观察有无损伤性ST T改变以排除急性冠脉综合征 此外 心电图还有助于诊断是否存在其他器质性心脏病 心律失常 急性肺心病等疾病 注 18导联心电图比12导联多出6个导联 分别是右胸3个导联 V4R V5R V6R 左后胸壁3个导联V7 V8 V9 依次为左侧第五肋间腋后线 肩胛下角线和脊柱旁 21 1 急性冠脉综合征 ACS 有冠心病危险因素者 胸痛多为胸骨后部压榨性疼痛 界线不很清楚 常向左肩上部放射 心绞痛持续时间相对较短 多数约1 5分钟 舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解 急性心肌梗塞持续时间延长 可达数小时或更长 舌下含服硝酸甘油效果不好 可伴恶心 呕吐 大汗 心功能不全 心律失常 休克等 心电图示动态心肌缺血或坏死表现 心肌酶正常或升高 C 胸痛的常见疾病 22 2 肺梗死肺栓塞的表现往往与其它心血管疾病难以区别 起病急骤 胸痛与病情成正比 吸气时加重 表现为突发性重度呼吸因难 心肌梗死样胸骨后疼痛 晕厥 紫绀 右心衰竭 休克 大汗淋漓 四肢厥冷及抽搐 甚至发生室颤成心脏骤停而迅速死亡 查体可见血压增高或降低 颈静脉充盈 肝颈静脉反流征阳性 肺动脉搏第二音增强及双肺哮鸣音 胸骨左缘可闻及奔马律 低氧血症及急性肺心病的心电图表现 多见于长期卧床 股骨颈骨折 骨盆骨折 风心病 盆腔 下肢静脉手术的患者 ECGS1Q3 CT和D 二聚体有助诊断 23 3 主动脉夹层多有高血压病史 起病急骤 向固定方向放射的刀割样锯痛 范围逐渐向上或向下扩展 有烦躁不安大汗面色苍白四肢湿冷心率快等休克表现 但血压常不降低 可有双上肢血压不对等 可闻及主动脉办区收缩期杂音 24 4 自发性气胸多见于20 40男性无力体型患者 诱因多为咳嗽喷嚏屏气或突然用力 起病突然 疼痛较剧烈呈刀割样 多有呼吸困难及刺激性干咳 随时间延长疼痛逐渐减轻但呼吸困难加重 患侧叩诊过清音或鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 气管移位等 25 5 胸膜炎 起病缓慢 疼痛为轻中度 疼痛与呼吸有关 常伴发热咳嗽 可有胸膜炎体征 6 反流性食管炎 常在夜间卧位或进食后1小时发作 呈烧灼感 抗酸剂可以缓解 7 心身疾病 症状呈多样性且无规律 常伴有自主神经紊乱的表现 叹息样呼吸后感舒适 26 引起胸痛疾病甚多 重点掌握对危重患者的处理 救治原则主要有3点 一 紧急处理危机生命的异常 稳定生命体征 二 对于病因明确的胸痛患者 进行病因治疗 对于急性心肌梗死患者 给予吸氧 镇痛 溶栓 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 抗凝 抗血小板等处理 主动脉夹层患者给予镇静 降压 手术与外科治疗 肺栓塞的患者 给予抗凝治疗 必要时行溶栓 手术等 张力性气胸患者 立即排气 降低胸膜腔内压力等 三 对于不能明确病因的胸痛患者 建议留院观察一段时间 一般建议留院6 8小时 观察疾病是否有进一步演变 预防患者出现离院后猝死 三 处理 27 1生命征和心电监测 预防和控制致命性心律失常 2对有适应症病人尽快采用积极再灌注治疗 如溶栓及冠脉介入治疗等 3降低心肌耗氧量 改善心肌供血 以达到挽救濒死心肌 缩小梗塞面积的目的 对症治疗 提供生命支持 维护心功能 防止并发症 AMI病人治疗原则 28 对 段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证 开始抗缺血治疗 并尽快开始再灌注治疗 30min内开始溶栓或90min内开始球囊扩张 对非 段抬高 但心电图高度怀疑缺血 段下移 波倒置 或有左束支传导阻滞 临床病史高度提示心肌缺血的患者 应尽快进行抗缺血治疗 并作心肌标记物及常规血液检查 对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者 应送入急诊科 继续对病情进行评价和治疗 床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果 最后评估有无缺血或梗死证据 再决定继续观察或入院治疗 AMI处理程序 29 对ST段抬高的病人应迅速确定再灌注治疗 再灌注治疗策略包括 溶栓治疗 介入性治疗和冠脉搭桥手术 ST段抬高心肌梗死的治疗 30 现场溶栓治疗是指对确诊的急性心肌梗塞实施就地溶栓 可以使再灌注时间大大提前 其益处已经得到充分肯定 效果与直接PTCA相当 与院内溶栓相比治疗时间缩短0 5 2小时 病死率下降15 49 因此 有条件的院前急救机构应该积极开展现场溶栓 是降低AMI院外死亡率提高治疗效果的关键 是当前发展院前急救的重要任务 溶栓治疗 31 冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗 根据动物实验研究 这一时间窗大约为6 在该时间窗内使冠状动脉再通 可挽救濒临坏死的缺血心肌 一系列大规模随机双盲临床试验结果表明 急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率 症状出现后越早进行溶栓治疗 降低病死率效果越明显 但对6 12 仍有胸痛及 段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益 时间窗 32 现场溶栓的风险和条件 对于现场溶栓的风险急救医师应有充分的理解和认识 否则 患者的危险性将大大增加 资料表明 高龄 年龄 75岁 低体重 女性 黑人 既往脑卒中 高血压 收缩压 160mmHg 患者以及溶栓药物和时间 24小时 等是影响溶栓预后的独立危险因素 33 现场溶栓的风险 包括早期再灌注心律失常 在溶栓后数分钟至1小时出现 和后期的出血并发症 特别是颅内出血 对现场溶栓来说 最大的威胁是再灌注引起的恶性心律失常 34 选择溶栓对象的条件 1 持续性胸痛 半小时 含服硝酸甘油症状不缓解 2 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联 0 1mV 胸导 0 2mV 3 发病 6小时者 4 若患者来院时已是发病后6 12小时 心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓 5 年龄 70岁 70岁以上的高龄AMI患者 应根据梗塞范围 患者一般状态 有无高血压 糖尿病等因素 因人而异慎重选择 35 禁忌证 1 两周内有活动性出血 胃肠道溃疡 咯血等 做过内脏手术 活体组织检查 有创伤性心肺复苏术 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者 2 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍 21 3 13 3kPa 160 100mmHg 者 3 高度怀疑有夹层动脉瘤者 4 有脑出血或蛛网膜下腔出血史 6小时至半年内有缺血性脑卒中 包括TIA 史 5 有出血性视网膜病史 6 各种血液病 出血性疾病或有出血倾向者 7 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者 36 溶栓步骤 1 溶栓前检查血常规 血小板计数 出凝血时间及血型 即刻口服水溶性阿司匹林0 15 0 3g 以后每日0 15 0 3g 3 5日后改服50 150mg 出院后长期服用小剂量阿司匹林 2 静脉用药种类及方法 1 尿激酶 UK 150万IU 约2 2万IU kg 用10ml生理盐水溶解 再加入100ml5 10 葡萄糖液体中 30分钟内静脉滴入 尿激酶滴完后12小时 皮下注射肝素7500U 每12小时一次 持续3 5天 37 2 链激酶 SK 或重组链激酶 rSK 150U用10ml生理盐水溶解 再加入100ml5 10 葡萄糖液体中 60分钟内静脉滴入 3 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 用rt PA前先给予肝素5000U静脉滴注 同时按下述方法应用rt PA 国际习用加速给药法 15mg静脉推注 0 75mg kg 不超过50mg 30分钟内静脉滴注 随后0 5mg kg 不超过35mg 60分钟内静脉滴注 总量 100mg 近年来国内试用小剂量法 8mg静脉推注 42mg于90分钟内静脉滴注 总量为50mg rt PA滴毕后应用肝素每小时700 1000U 静脉滴注48小时 监测APTT维持 在60 80秒 以后皮下注射肝素7500U 每12小时一次 持续3 5天 38 溶栓治疗的并发症 1 出血 轻度出血 皮肤 粘膜 肉眼及显微镜下血尿 或小量咯血 呕血等 穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 重度出血 大量咯血或消化道大出血 腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 需要输血者 危及生命部位的出血 颅内 蛛网膜下腔 纵隔内或心包出血 2 再灌注性心律失常 注意其对血液动力学影响 3 一过性低血压及其他的过敏反应 多见于SK或rSK 等 39 梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征 1 再度发生胸痛 持续 半小时 含服硝酸甘油片不能缓解 2 ST段再度抬高 3 血清CK MB酶水平再度升高 上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞 若无明显出血现象 可考虑再次应用溶栓药物 剂量根据情况而定 但SK或rSK不能重复用 可改用其他溶栓剂 40 1 早期溶栓 2 梗死相关动脉早期和足够的再通 恢复充分的血流 TIMI 级 3 正常的微血管灌注 有统计数据表明 溶栓治疗1000例AMI病人较未溶栓者少死亡18人 此建议扩大了溶栓治疗时间窗 只要病人的风险 效益比令人满意的即可接受溶栓治疗 早期溶栓的好处来自于闭塞动脉快速再通和恢复正常灌流 而使心肌得以挽救 称为 时间 心肌 决定长期预后和心肌挽救的主要因素 41 为评价溶栓治疗的安全性和益处 曾进行了一次大规模多中心的对比研究 结果显示 性别 高血压 180mmHg 糖尿病 陈旧心梗不影响病人从溶栓治疗中获益 心动过速 低血压病人也能受益 心原性休克未被专门分组 12小时内溶栓均有帮助 但主要在3小时以内 下壁梗死获益较小 但合并右室梗死除外 V4RST段抬高 或前壁导联压低 心肌梗死的死亡率随年龄的增加而升高 但年长者所获得的绝对益处与年轻人相似 42 对高危病人积极的药物治疗包括 肝素 阿斯匹林 静注硝酸甘油 阻滞剂 血小板 b a拮抗剂 非ST段抬高心梗治疗方法进展很快 溶栓剂在降解纤维蛋白同时增加凝血趋势 这可能是溶栓用于此类病人失败的原因 有血栓的病人应同时应用抗凝和抗血小板的制剂 ST段压低 非Q波心肌梗死治疗 43 1 心原性休克 左室功能衰竭和慢性心功能衰竭心原性休克的死亡率很高 平均在50 70 休克的病人中无ST段抬高病人发展为休克的时间明显晚于有ST段抬高病人 糖尿病和3支血管病变者死亡率均较高 其中ST段抬高组为63 ST段不抬高组为73 如果需要可考虑应用主动脉气囊反搏 IABP 或将病人转送行介入治疗 GUSTO I和SHOCK试验结果显示 积极的介入治疗可增加存活率和减少死亡率 复杂急性心肌梗死治疗 44 2 右室梗死急性下壁梗死50 以上的病人可能发生右室缺血或梗死 急性下壁心梗时 出现低血压 可肺部听诊清晰的病人应疑有右室梗死 下壁心梗时应检查右心前V4R导联ST段抬高 这是院内并发症和死亡率敏感 达90 和有力的预测指标 合并右室功能不全病人院内死亡率为25 30 对这些病人常规应考虑再灌注治疗 溶栓治疗可减少右室功能不全的发生率 心原性休克是PTCA的指征 45 急性心梗并右室功能不全 应避免应用减轻前负荷的药物 如硝酸酯类药 利尿剂 以避免造成更严重的低血压 如果急性下壁心梗病人给予舌下含服硝酸酯类药便产生低血压 则应考虑有无右室梗死 首选治疗是补充循环容量 可用500ml至1 2L生理盐水静注滴 但需注意监测有无肺瘀血 如果补充循环容量后血压并没有改善 可给予多巴胺增加右室收缩力 对于难治性低血压 可考虑应用IABP来增加重要器官血压 以减轻右室后负荷 同时联合应用血管扩张药物 46 利多卡因利多卡因对急性心肌缺血或急性心肌梗死引起的室性心律失常有效 但预防性用药常能导致较高的死亡率 并已禁止预防性应用 利多卡因对血流动力学稳定的单形或多形的室性心动过速有效 主要为以下4种情况 1 心功能正常 2 心功能异常但为单形室速 3 伴有QT间期正常 4 QT间期延长 需要注意的是 对上述4种情况 利多卡因并非是首选药物 AMI合并心律失常的药物治疗 47 腺苷可抑制AV结和窦房结 腺苷可有效终止阵发性室上速 PSVT 理论上 腺苷有引发心绞痛 支气管痉挛 心动过速和加速旁路传导的危险 故腺苷主要应用于血流动力学稳定的窄QRS波的室上速和宽QRS波室上速 腺苷 48 静脉使用胺碘酮的作用复杂 可作用于钠 钾和钙通道 以及对 受体和 受体有阻滞作用 可用于房性和室性心律失常 临床应用 1 对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 在使用洋地黄无效时 胺碘酮对控制心室率可能有效 2 对心脏停搏患者 如持续性VT或VF 在电除颤和使用肾上腺素后 建议使用胺碘酮 3 可控制血流动力学稳定的VT 多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速 4 可作为顽固性PSVT 房性心动过速电转复的辅助措施 以及AF的药物转复方法 5 可控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率 胺碘酮 49 对严重心功能不全患者静注胺碘酮比其他抗房或室性心律失常的药物更适宜 胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓 预防的方法可减慢给药速度 若已出现临床症状 可通过补液 给予加压素或临时起搏 胺碘酮通过改变旁路传导而对治疗室上性心动过速有效 胺碘酮虽对治疗血流动力学稳定的室性心动过速研究不多 但对于治疗血流动力学不稳定的室速或室颤效果较好 胺碘酮与普鲁卡因酰胺一样均有扩血管和负性肌力的作用 这些作用会使血流动力学变得不稳定 但常与给药的量和速度有关 50 使用方法 治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动 既给予1 0mg静注 若疑为持续性心脏停搏 应在3 5分钟内重复给药 如剂量小于0 5mg时 阿托品有拟副交感神经作用 并可进一步降低心率 阿托品气管内给药也可很好吸收 AMI患者应慎用阿托品 因致心率过速会加重心肌缺血或扩大梗死范围 静注阿托品极少引发VF和VT 阿托品 51 异搏定和硫氮卓酮属于钙通道阻滞剂 可减慢AV结传导并延长其不应期 此作用可终止经AV结的折返性心律失常 对AF 房扑或频发房性早搏患者 给予钙通道阻滞剂可控制心室率 由于此类药物可能会降低心肌收缩力 因此对严重左心功能不全患者 可能会导致心功能恶化 只有为窄QRS波形PSVT或确定为室上性心律失常患者才使用异搏定 切不能用于左室功能受损或心衰患者 钙通道阻滞剂 52 普罗帕酮可减慢传导并具有负性肌力作用 此外 该药可非选择性阻断 受体 由于有明显的负性肌力作用 因左室功能受损者禁用 由于普罗帕酮与氟卡胺属于同一类抗心律失常药 而已证实后者可增加MI患者的死亡率 因此对疑有冠心病的患者禁用本药 给药方法 静脉给药剂量为1 2mg Kg体重 给药速度为10mg 分钟 副作用包括副作用包括 心动过缓 低血压和胃肠道反应 普罗帕酮 53 3 心肌病多见于肥厚型心肌病有类似心绞痛样发作 处理上如应用硝酸甘油则反使左心室流出道梗阻加重 疼痛不易缓解 故不宜应用 此外 洋地黄和异丙肾上腺素也可加重病情 解除症状药物有 阻滞剂如心得安 美多心安15mg缓慢静注等 钙拮抗剂如异搏定40 80mg口服 控制快速心律失常以胺碘酮较为常用 54 4 急性心包炎应先行原发疾病治疗 胸痛时给予镇静剂如安定 必要时加用度冷丁50 100mg吗啡5 10mg肌注和皮下注射 非特异性心包炎加用激素治疗 55 5 心肌炎 风心病 先心病胸痛不严重仅作对症处理即可 乏氏窦瘤破裂多在用力活动后剧烈疼痛 但可逐渐缓解 故作镇痛对症处理 但警惕心衰发生 56 6 夹层动脉瘤和胸主动脉瘤前者胸痛突然发生 后者呈持续性胸痛 处理除手术治疗外采用镇静 扩张血管 降低血压 防止