脑梗死教学查房

14A病区教学查房 教学目的 教学重点 教学难点 教学病员 45床朱贤玲 参加教学查房医护人员 主查医生 陈宁规培医生 一年级规培学员朱欣医生 顾文超医生 二年级规培学员张刚医生 徐思聪医生护理人员 主管护师徐雅敏 住院病历 主诉 左侧肢体乏力5天现病史 患者5天前在家中无明显诱因及前驱症状下突然开始出现左侧肢体乏力 表现为左上肢抬举无力 左下肢可行走 伴有头晕 无头痛 无口齿不流利 无恶心呕吐 无肢体麻木 无胸闷气促 无心悸 无意识不清 无发热 无耳鸣 无听力下降 无视物旋转 无恶心呕吐 无胸闷气促 无昏迷 无四肢活动障碍 无抽搐等 当时未予以重视及正规诊治 5天来患者上述症状持续存在 患者到我院急诊就诊 查头颅CT 右侧桥脑脑梗塞 急诊凝血谱 肌钙蛋白 血常规 电解质均未见明显异常 予 阿司匹林肠溶片抗血小板聚集 立普妥降脂 胞磷胆碱针营养脑细胞 等对症治疗后 以 偏侧肢体无力 脑血管意外 收入住院 患病以来 神志清 精神可 胃纳可 睡眠可 大小便无殊 近期体重无明显变化 既往有 2型糖尿病 6年 目前自备 二甲双胍片0 25potid 阿卡波糖片50mgpotid 格列齐特片80mgpotid 病史3年 平素未监测血糖 既往史 平素体质一般 既往有 2型糖尿病 详见现病史 否认 高血压 心脏病 等重大疾病史 否认其他心脑血管 肺 肝 肾 内分泌系统等重大疾病史 否认 肝炎 结核 等传染病史 胆囊切除术后 史6年 否认其他重大外伤 手术史 否认食物药物过敏史 否认输血史 否认中毒史 否认近期预防接种史 个人史 出生并生长于嘉兴 半文盲 农民 工作条件可 否认长期外地久居史 否认疫水疫源接触史 否认工业毒物 粉尘及放射性物质接触史 否认精神创伤史 否认烟酒 药物等不良嗜好 否认其他不良生活嗜好 否认冶游史 家庭关系和睦 婚育史 25岁结婚 爱人体健 1 0 0 1 育有1个儿子 体健 家庭和睦 月经史 1652 以往月经规则 无痛经 量中等 色红 白带正常 否认绝经后阴道不规则流血流液史 家族史 父母已故 父亲死于肺癌 母亲死于肝癌 1兄2姐 1姐已故 死于尿毒症 其余体健 否认二系三代中有类似疾病史 肿瘤性 传染性 家族遗传倾向疾病史 已完成的辅助检查 心电图 1 窦性心律 2 ST T IaVL 改变 3 T波 V3V4V5V6导 轻度改变超声心动图未见明显异常血管彩超 双侧颈动脉 双侧椎动脉 双侧锁骨下动脉 双侧下肢动脉 双侧肾动脉未见异常1 动态血压监测 24h血压增高 夜间舒张压除外 2 动态血压趋势图 昼夜节律正常头颅MRI 桥脑新近梗塞灶 左侧侧脑室后角旁梗塞灶伴局部软化 两侧侧脑室旁 半卵圆中心多发缺血灶 桥脑左侧半软化灶 缺血性脑卒中诊断流程 应包括如下5个步骤 是否为脑卒中 是缺血性还是出血性脑卒中 脑卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 分型 脑卒中的诊断 发病年龄 中老年起病方式 急临床表现 局灶性神经功能缺损既往病史 高血压 糖尿病 吸烟 年轻人 等体格检查 定位诊断 符合血管分布 病历特点张刚 1 患者老年女性 因 左侧肢体乏力5天 入院 既往有 2型糖尿病 胆囊切除术后 史 否认 高血压 药物过敏 史2 查体 T耳37 3 P76次 分R20次 分BP168 94mmHgSPO298 意识清 精神软 颈部 锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大 双瞳孔等大等圆 伸舌居中 颅神经系阴性 脑膜刺激征阴性 左侧肢体肌力5 级 右侧肢体肌力5级 四肢肌张力正常 双侧巴氏征阴性 感觉 反射 共济正常 两肺未闻及干湿罗音 心律齐 未闻及杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 双下肢无水肿 洼田饮水试验1级 NIHSS评分1分 3 辅助检查 2017 07 13我院急诊查头颅CT 右侧桥脑脑梗塞 急诊凝血谱 肌钙蛋白 血常规 电解质均未见明显异常 诊断 1 定位诊断徐思聪2 定性诊断朱欣3 分型 OCSP分型 TOAST分型张刚4 相关量表 NIHSS 洼田饮水试验顾文超 鉴别诊断 1 脑出血徐2 脑肿瘤徐3 短暂性脑缺血发作朱4 脑炎顾5 低血糖张6 癫痫 常被误诊为脑血管病的症状 1 头晕徐2 晕厥朱3 头痛顾4 手足麻木张 脑血管病辅助检查存在的误区 头颅CT示 多发缺血 腔梗灶 头颅MRI提示多发缺血软化灶 DWI上无异常信号 TCD示脑血管痉挛 供血不足 诊疗计划 1 溶栓治疗 时间 药物 剂量 禁忌症张2 抗血小板聚集朱3