白血病移植后抽搐教学查房医学PPT.ppt

教学查房 1 医药交流PPT 一般情况 姓名 朱 男 6岁 46床入院原因 因ALL一年余 脐血移植后7月余 发热5天予8 1入住我科诊断 1 急性淋巴细胞白血病2 脐血移植术后3 肺部感染3 移植物抗宿主病 2 医药交流PPT 简要病史 患儿予2014年3月出现乏力 发热 38 4 血Rt示白细胞明显增高 WBC 276 109 LHb 47 2g LPLT 53 4 109 L 同时颈部 腋窝 腹股沟可触及多枚肿大淋巴结 肝脾肋下可及 就诊予我院西区儿科 骨穿示 急性白血病骨髓象 不排除淋髓混合白血病可能 予3 17号开始VDLP诱导化疗 未缓解 中间化疗若干次 具体不详 予2014 12 18行脐血移植 HLA9 10 供受 移植后出现重度难治性急性肠道GVHD 予CSA MP 舒莱 间充质输注等对症处理后腹泻症状好转出院 此次患者发热5天收住我科 门诊抗感染 MTX治疗效果不佳 病程中患者偶有咳嗽 无痰 3 医药交流PPT 病情变化 8 1因 ALL一年余 脐血移植后7月余 发热5天 入住我科 8 5血培养 药敏 铜绿假单胞菌感染 改头孢吡肟应用 8 6患者出现左侧双眼及左侧面部肌肉出现不自主抽动 每次发作不到1min自行缓解 发作时无明显意识丧失 无大小便失禁 瞳孔等大等圆 直径3mm 光反应灵敏 视力下降 予对症处理 完善相关检查 8 7头颅MRT 增强示 双侧脑室多发性病灶 神经内科会诊 患者抽搐考虑症状性癫痫或者儿童不明原因抽搐 颅内多发病灶考虑中枢神经系统白血病或免疫相关性脑病 建议腰穿脑脊液检查 脑电图 4 医药交流PPT 病情变化 8 2212 10左右突发全身抽搐加重 右侧肢体持续抽搐伴左侧肢体抖动 发作时呼之不应 小便失禁 双侧瞳孔不等大 左 5mm 右 2mm 对光反射消失 心率 134次 分BP 100 65mmHgSPO2 100 遵医嘱予氧气吸入 心电血压氧饱和度监测 备吸引器 患儿病情危重 随时可能出现呼吸循环衰竭而死亡 医嘱予下病危 考虑为可逆性后部脑病综合征 加用大剂量MP冲击疗法 5 医药交流PPT 现病史 患者现神志清楚 呼吸平稳 未见抽搐 呼之不应 压眶反射存在 左侧瞳孔3mm 对光反射迟钝 右侧瞳孔2 5mm对光反射稍灵敏 小便失禁 6 医药交流PPT 定义 抽搐是不随意运动的表现 是神经 肌肉疾病的病理现象 表现为横纹肌的不随意收缩 临床上常见的有如下几种 惊厥 强直性痉挛 肌阵挛 震颤 舞蹈样动作 手足徐动 扭转痉挛 肌束颤动 习惯性抽搐 常见于脑系疾病 传染病 中毒 头颅内伤 厥病类疾病 子痫 产后痉病 小儿惊风 破伤风 狂犬病等病中 临床对以抽搐为主病的病种尚不能确定时 可以抽搐待查作为初步诊断 并进行辩证论治 7 医药交流PPT 病因 1 颅内疾病导致抽搐 1 脑先天性疾病 如脑穿通畸形 小头畸形 脑积水 胎儿感染 各种遗传性代谢病 以及母亲妊娠期药物毒性反应及放射线照射等 引起的获得性发育缺陷 2 颅脑外伤 颅脑产伤是新生儿或婴儿期抽搐的最常见病因 成人闭合性颅脑外伤的抽搐发生率为0 5 5 开放性损伤为20 50 绝大多数病例在外伤后2年内出现 3 脑部感染 各种脑炎 脑膜炎 脑脓肿及脑寄生虫病 8 医药交流PPT 4 脑血管病 脑血管畸形 脑蛛网膜下隙出血 脑栓塞 脑动脉硬化 脑血栓形成 颅内静脉窦及静脉血栓形成 5 颅内肿瘤 常见于小脑幕上肿瘤 尤以少突胶质细胞瘤最多见 60 以上 其次为脑膜瘤和星形细胞瘤 各种转移瘤也可导致抽搐 6 脑部变性疾病 如结节性硬化症 7 中枢脱髓鞘疾病 如多发性硬化 急性播散性脑脊髓炎等 9 医药交流PPT 临床表现 抽搐的类型由于病因不同 抽搐的形式也不一样 1 全身性抽搐 为全身骨骼肌收缩 如癫痫大发作表现为强直 阵挛性抽搐 破伤风则是持续强直性抽搐 2 局限性抽搐 为躯体或颜面某一局部的连续性抽动 如局限性运动性癫痫常表现为口角 眼睑 手或足等的反复抽搐 若抽搐自一处开始 按大脑皮质运动区的排列形式逐渐扩展 即自一侧拇指始 渐延及腕 臂 肩部 则为Jackson癫痫 而手足搐搦症则呈间歇性四肢 以上肢手部最显著 强直性肌痉挛 典型者呈 助产士 手 10 医药交流PPT 2 抽搐伴随的症状临床上引起抽搐的疾病颇多 部分抽搐类型相似 故分析其伴随的症状 对病因诊断具有重要意义 癫痫大发作常伴有意识丧失和大小便失禁 破伤风有角弓反张 牙关紧闭 苦笑面容和肌肉剧烈疼痛 感染性疾病常伴全身感染中毒症状 脑肿瘤常伴有颅内高压及局部脑功能障碍症状 心血管 肾脏病变 内分泌及代谢紊乱等均有相应的临床征象 11 医药交流PPT 辅助检查 依据病史和体格检查提供的线索选择实验室检查的项目 除了血尿粪常规外 有血液生化 血糖 电解质等 血气分析 心 肝 肾功能测定及内分泌等检查 脑脊液常规 生化及细胞学检查有助于中枢感染伴发抽搐的病因学诊断 1 内科方面当临床提示抽搐是全身疾病引起时 应根据提供的线索选择相应的检查 包括毒物分析 心电图 超声心动图 B超等 2 神经系统方面一旦怀疑神经系统病变 应根据临床提示的病变部位和性质选择相应的检查 疑为癫痫大发作 可选择脑电图 SPECT扫描和PET扫描 12 医药交流PPT 颅内占位性病变可通过头颅X线摄片 脑CT和MRI检查进行定位及定性诊断 脑血管病变可选择脑血管功能检测仪 经颅多普勒以及造影 气脑 脑室 脑血管造影 脊髓或周围神经伴发抽搐可选用肌电图 椎管造影辅助诊断 体感诱发电位 脑干诱发电位 听觉 视觉诱发电位 对脑 脊髓或周围神经及肌肉病变的定位诊断具有重要意义 13 医药交流PPT 处理原则 1 将患者平卧 头偏向一侧以防分泌物或呕吐物进入气管发生窒息 应防止病人咬伤舌头 可用纱布将压舌板裹好放入患者一侧上下牙之间 或使用开口器 另外 须防止跌伤 2 针刺疗法 发作时可针刺人中 涌泉 3 地西泮 安定 10mg缓慢静脉注射 或可用10 水合氯醛溶液20 30ml灌肠4 诊断是癫痫者用抗癫痫的药物 德巴金 丙戊酸钠 等 使用冬眠疗法降低全身氧耗 5 为预防脑水肿和减轻脑部缺氧状态遵嘱给予吸氧 4升 分 同时静脉快速滴注20 甘露醇250毫升 30分钟内滴完 14 医药交流PPT 病情观察 1 观察抽搐发作的持续时间 间隔时间 次数 部位 性质 注意瞳孔和神志变化 神经系统的变化病征 如颈项强直等 2 观察患者的生命体征 注意患者有无舌咬伤 尿失禁等 注意观察抽搐时患者的口唇 面色 甲床 胸廓起伏等情况 以防患者突然出现呼吸暂停 3 随时检测患者的电解质 血气等情况 了解患者的脑电图 头颅影像等结果 4 若使用冬眠疗法 治疗前后应观察并记录生命体征 意识和瞳孔和神经系统的变化病征 冬眠低温期间 若脉搏超过100次每分钟 收缩压低于100mmhg 呼吸次数减少或不规则时 应立即通知医生 15 医药交流PPT 护理措施 1 抽搐发作时应有专人守护 解开衣扣 用包好的压舌板或类似物品放入口内 以防舌咬伤 2 保持呼吸道通畅 将患者头偏向一侧 如有呕吐物及时清理 抽搐时禁饮食 3 抽搐时减少对患者的任何刺激 一切动作要轻 保持安静 避免强光刺激 4 抽搐时勿按压肢体 观察抽搐发作的持续时间 间隔时间注意神志及瞳孔的变化 并及时记录 与医生保持联系 16 医药交流PPT 护理措施 5 加床档 必要时约束保护 吸氧 6 遵医嘱注射镇静的药物 并观察药物疗效 7 使用冬眠疗法时 先用冬眠药物在物理降温 物理降温可采用冰帽 冰枕 冰毯等 降温速度以每小时下降1度为宜 体温已降至肛温32 34度 腋温31 33度较为理想 8 抽搐后应让患者安静休息 室内光线偏暗 安静 伴高热 昏迷者 按其常规护理 17 医药交流PPT 力月西 适应症 1 麻醉前给药 2 全麻醉诱导和维持 3 椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药 4 诊断或治疗性操作 如心血管造影 心律转复 支气管镜检查 消化道内镜检查等 时病人镇静 5 ICU病人镇静 18 医药交流PPT 用法用量 本品为强镇静药 注射速度宜缓慢 剂量应根据临床需要 病人生理状态 年龄和配伍用药情况而定 1 肌内注射用0 9 氯化钠注射液稀释 静脉给药用0 9 氯化钠注射液 5 或10 葡萄糖注射液 5 果糖注射液 林格氏液稀释 2 麻醉前给药在麻醉诱导前20 60分钟使用 剂量为0 05 0 075mg kg肌内注射 老年患者剂量酌减 全麻诱导常用5 10mg 0 1 0 15mg kg 3 局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药 分次静脉注射0 03 0 04mg kg 4 ICU病人镇静 先静注2 3mg 继之以0 05mg kg h 静脉滴注维持 19 医药交流PPT 不良反应 1 较常见的不良反应为嗜睡 镇静过度 头痛 幻觉 共济失调 呃逆和喉痉挛 2 静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降 极少数可发生呼吸暂停 停止或心跳骤停 有时可发生血栓性静脉炎 3 直肠给药 一些病人可有欣快感 20 医药交流PPT 注意事项 1 用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象 应注意保持病人气道通畅 2 本品不能用6 葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合 3 长期静脉注