呼吸机相关性肺炎课件.ppt

呼吸机相关性肺炎诊疗进展 Ventilator associatedpneumoniaVAP 1 2020 3 21 内容 2 2020 3 21 呼吸机相关肺炎定义 HAP 入院48小时以后发生的肺炎 1 ChinJInternMed June2013 Vol 52 No 6 2 AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 3 2020 3 21 定义 44 2020 3 21 机械通气时间延长5 4 14 5dICU留治时间延长6 1 17 6d住院时间延长11 12 5d美国 第二位的院内感染经济损失4000美元 每次住院 JosephNM SistlaS DuttaTK eta1 Ventilator associatedpneumonia areview EurJInternMed 2010 21 360 368 流行病学 5 2020 3 21 流行病学 ChinJInternMed June2013 Vol 52 No 6 66 2020 3 21 VAP的诊断 临床诊断病原学诊断其它 感染生物标志物 7 2020 3 21 临床诊断 临床表现 1 体温 38 或10 109 L或 4 109 L 3 气管支气管内出现脓性分泌物 4 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 需除外肺出血 急性呼吸窘迫综合征 肺不张 肺栓塞等疾病 8 2020 3 21 VAP诊断面临挑战 症状和体征缺乏特异性仅靠临床征象来诊断不完全可信 没有VAP的患者接受了抗生素治疗医疗费用细菌耐药率 9 2020 3 21 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性 10 2020 3 21 气管内吸引 ETA 通过ETA培养结果诊断VAP准确率80 但标本污染率为27 标本污染患者中同时行BAL培养有87 5 阳性 ArtukC G lHC MertG et al Comparisonofendotrachealaspirationandmini BALcultureresultsinthediagnosisofventilator associatedpneumonia MikrobiyolojiBulteni 2012 46 3 421 431 ETA定量培养以分离细菌的菌落数 105CFU ml为阳性阈值 诊断VAP灵敏度38 100 特异度14 100 中华医学会重症医学分会 呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南 2013 11 2020 3 21 肺泡灌洗 BAL 和保护性毛刷 PSB 侵入性方法病原学诊断更准确PSB 103CFU mlBAL 104CFU ml 设备条件和技术要求高 费用大定量培养需要48 72h 不利于VAP早期诊断 12 2020 3 21 病原学诊断 细菌培养PSB 103CFU mlBAL 104CFU mlETA 105CFU ml 1B 中华医学会重症医学分会 呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南 2013 13 2020 3 21 病原学诊断 细菌涂片 快速检测方法初步区分革兰阳性菌 革兰阴性菌和真菌研究表明 2 的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 分泌物涂片有较高的敏感性 80 和特异性 82 有助于微生物的初步判别 BraselKJ AllenB EdmistonC eta1 Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate JTrauma 2003 54 141 144 discussion144 146 分泌物涂片阴性 特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义 气道分泌物涂片检查 有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别 1C 14 2020 3 21 感染生物标志物 CRP和PCTsTREM 1 人可溶性髓系细胞触发受体 1 3 D葡聚糖 BG 半乳甘露聚糖 GM CPIS评分 其他诊断方法 15 2020 3 21 CRP和PCT CRP水平在非感染性疾病中也常升高 因此对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关 其水平升高常提示机体存在细菌感染 且随着病原微生物被清除 PCT的水平下降在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期PCT敏感性较低 并缺乏高质量的RCT研究 目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断 16 2020 3 21 sTREM 1 人可溶性髓系细胞触发受体 是肺炎非常强的独立预测因素 但是否有助于VAP的诊断 研究结果差异较大 甚至相反目前未能在临床推广使用 PalazzoSJ simpsonTA eta1 solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells 1 sTREM 1 asadiagnosticmarkerofventilator associatedpneumonia RespirCare 2012 57 2052 2058 17 2020 3 21 协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性 免疫功能抑制患者 BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少 能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物证据不足 1 3 D葡聚糖 BG 和半乳甘露聚糖 GM AcostaJ catalanM eta1 ClinMicrobiolInfect 2011 17 1053 1060 18 2020 3 21 量化评分 CPIS 注 总分为10分 CPIS 5分提示存在VAP 机械通气情况下 LunaC etal CritCareMed 2003 31 676 82 1919 2020 3 21 VAP与CPIS动态变化的关系 VAP患者病情严重程度及预后与CPIS分值高低及动态变化趋势存在相关性动态监测VAP患者CPIS变化有助于评估病情严重程度 评价治疗效果 提醒临床医生及时调整治疗策略 并有助于预测预后 CPIS有助于诊断VAP 1C ZhangM YeX etal ChinJRespirCritCareMed July2014 Vol 13 No 4 2020 2020 3 21 VAP的发病机制与预防措施 21 2020 3 21 VAP的发病机制 22 2020 3 21 一 操作相关预防二 药物预防三 器械相关预防四 集束化方案 ventilatorcarebundles VCB 预防 23 2020 3 21 操作相关预防 经口插管声门下分泌物引流抬高床头 30 45 鼻肠管营养套囊压力 20mmH2O手卫生口腔护理 24 2020 3 21 药物预防 消化道去污染 SDD 口咽部去污染 SOD 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体 达到预防严重呼吸道感染或血流感染PTA 口服 涂抹口腔P 多粘菌素ET 妥布霉素A 两性霉素B 25 2020 3 21 呼吸机的清洁与消毒 1B 无需定期更换呼吸回路 1A 加热湿化5 7天更换 1B 密闭式吸痰装置无须每日更换 1B 不常规使用细菌过滤器 2C 纤支镜严格清洗消毒 器械相关预防 1 26 2020 3 21 集束化方案 VCB 美国健康促进研究所 IHI 主要包括以下4点 1 抬高床头 2 每日唤醒和评估能否脱机拔管 3 预防应激性溃疡 4 预防深静脉血栓口腔护理 清除呼吸机回路的冷凝水 手卫生 戴手套 翻身等 27 2020 3 21 VAP的治疗 一 初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗 1C 二 抗菌药物目标性治疗在VAP经验性抗感染治疗的基础上 一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 28 2020 3 21 LunacM AnljP NiedenIlanMs eta1 Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator associatedpneumonia EurRespirJ 2006 27 158 164 29 2020 3 21 VAP初始抗感染治疗 怀疑VAP 迟发性VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 30 2020 3 21 MDR感染的高危因素 1 90天内接受过抗菌药物治疗2 本次住院 5d3 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4 存在免疫抑制性疾病和 或 正在使用免疫抑制剂治疗 31 2020 3 21 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素 肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G 杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌 阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦头孢曲松 头孢噻肟左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星厄他培南 32 2020 3 21 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素 上述病原菌铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL 肠杆菌科MRSA 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦亚胺培南 美罗培南G 耐药菌 喹诺酮 氨基糖苷G 耐药菌 万古霉素 利奈唑胺 替加环素 33 2020 3 21 VAP耐药菌的抗生素选择 34 2020 3 21 VAP的目标治疗 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 48 72小时临床改善 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 调整抗生素 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 考虑停用抗生素 如可能抗生素降阶梯 治疗7 8天后再次评估 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 否 是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 35 2020 3 21 VAP 8天疗程是否可行 Chastreetal JAMA2003 290 2588 98 3636 2020 3 21 哪些VAP患者不适