常见血液病治疗进展课件.ppt

常见血液病的诊治进展 1 医药交流PPT 一 AA的免疫发病机制及免疫治疗 免疫发病机制明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤 是一种自身免疫性疾病 并肯定了免疫抑制剂治疗对AA的作用 2 AA的免疫发病机制 AA的发病主要与细胞免疫异常有关 CD4 和CD8 T细胞都被激活 CD69为T细胞激活的标志 在SAA和CAA中CD69的表达率高于正常 尤其以CD8 细胞群变化明显 T细胞在抗原刺激下克隆性增殖 试验表明克隆性增殖的细胞毒性T细胞是导致骨髓衰竭的重要原因 3 AA的免疫发病机制 T细胞激活过程中存在精细调节图 CD4 TLRS IFN r CD4 Th1 CD8 Tc1 TNF a 4 AA的免疫发病机制 异常免疫的效应 负调控因子量 AA患者表达增高的细胞因子包括IFN r IL 2 TNF a 负调控因子受体 AA患者BM及PB中TNFR1 TNFR2水平较高 提示 AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体增加共同作用致病 5 AA的免疫治疗 诊断上通过BM的广泛采样 寻找T细胞功能亢进的证据 直接诊断 排除诊断 免疫抑制治疗 ALG ATG CSA 肾上腺皮质激素 HDIVIG CTX 干细胞移植 6 AA的免疫治疗 ALG ATG 抑制或破坏T淋巴细胞 主要是SAA的主要免疫抑制手段 多不单用 可与CSA 雄激素 造血刺激因子和用 起效时间一般在用药后6 9个月 晚者可达36个月才起效 有效率高达80 并有取代造血干细胞移植的趋势 7 AA的免疫治疗 CSA 主要抑制T辅助细胞中TH1亚群 还可抑制TH2亚群 可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA 免疫性血小板减少 Evans综合征及免疫相关性全血细胞减少症等 减少IL 2的产生 阻断T抑制细胞的激活 8 AA的免疫治疗 CSA 治疗AA的常规剂量为3 5mg d kg 血象恢复到一定程度还要酌情减量 疗程要长 一般需小剂量 可小至25mgTiw Qw 巩固2 4年 CSA治疗AA的有效血药浓度尚无人报道 它的出现提高了ATG ALG治疗SAA的疗效 并有互补作用 单用CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效 60 左右 但多起效慢 9 AA的免疫支持治疗 LDIVIG 2 5 5 0g d胸腺肽 20 40mg d 白膜 输注 每天一次 每次10 20个单位 最好连用2 3天 10 二 慢性病贫血的诊断及治疗 据文献报道 可能伴慢性贫血的慢性疾病有 慢性感染 肺部感染 肺脓疡 肺结核 肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 盆腔感染 骨髓炎 慢性泌尿系感染 慢性真菌感染 脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征AIDS 慢性炎症 类风关 风湿热 SLE 严重创伤 烧伤等 11 肿瘤 癌症 淋巴瘤 白血病 多发性骨髓瘤 其它 酒精性肝病 充血性心力衰竭 栓塞性静脉炎及缺血性心脏病 原发性 12 慢性病贫血的发病机制 产生细胞因子 EPO产生减少 抑制红系祖细胞 阻制铁促单核巨噬细胞释放 IL 1BTNF a IFN rIFN B 13 慢性病性贫血的诊断依据为 往往伴有基础疾病正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血血清铁及总铁结合力均低于正常 转铁蛋白饱和度在16 30 血清铁蛋白正常或增高 14 治疗原则 主要是针对基础疾病 基础疾病纠正后 贫血可以得到改善 若Hb 80g L 应考虑输血 尤其65岁以上 或有其他危险因素 冠心病 慢性肺或肾疾患 的患者 补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血 MM有效率80 类风关与慢性肾病接近95 15 一般认为HCT 30 有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用EPO 剂量6000U 9000U 100 150U kg 每周3次 2 4w后部分患者的血红蛋白应有改善 如升不到10g L 可加量 16 MDS的诊治进展 MDS的诊断MDS的最低诊断标准 Ramos等曾对26例年龄大于50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的MDS进行了生物化学 细胞学 组织学 细胞培养及免疫表型等参数的比较分析 根据逻辑回归分析 该作者提出了MDS的最低诊断标准 骨髓原始细胞 3 或病理性铁粒幼红细胞 3 17 MDS的诊断 WHO对发育异常的细胞定量标准 该系有形态异常的细胞 10 其中红系中计数100个有核红细胞 巨幼样变 核出芽 多核细胞和核碎裂细胞 10 粒系中计数100个中性粒细胞 胞浆内无颗粒或少颗粒 假Pelger Huet异常和高分叶核细胞 10 巨核系中计数至少25个巨核细胞 10 的细胞为小巨核细胞 18 MDS的诊断 MDS形态学国际工作组建议 骨髓原始细胞分为两类 无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型 有嗜天青颗粒的有原始I型和原始II型 MDS的早幼粒细胞 与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多 有助于患者预后的判断 19 MDS的诊断 铁粒幼红细胞分三型 I型 5个铁颗粒 II型 5个铁颗粒 不呈核周分布 III型为环状铁粒幼红细胞 5个绕核周分布的铁颗粒 常 1 3核周 20 MDS的诊断 增加 意义未定的特发性血细胞减少 这一新的亚型的诊断条件 a 不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少 b 无MDS确认特征 如无细胞发育异常的形态学异常 无克隆性细胞遗传学和基因突变等分子学异常 21 REAB 1图示成熟中性粒细胞核低分叶 假Pelger Huet核 和细胞浆低颗粒化 22 RCMD粒细胞生成障碍血涂片3个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞 23 一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核 一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕 巨核细胞明显增加而且许多都有发育不良的特点 24 发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生 巨核细胞增多伴有发育异常 25 MDS的治疗 确诊的患者治疗时考虑以下三点 患者的国际预后积分系统 IPSS 危险分组 患者的年龄 患者的体能状况 治疗策略 单纯支持治疗 刺激正常残存造血干 祖细胞和 或改善病态造血克隆的造血效率 根除病态造血克隆并恢复正常造血 26 MDS的治疗 迄今美国FDA批准用于MDS的药物只有3个 2004年5月19日批准的5 氮杂胞苷 azacytidine 2005年12月27日批准的雷利度胺 Lenalidomide CC 5031 Revlimid 和2006年5月2日批准的地汐他滨 decitabine 27 MDS的治疗 治疗原则 对于大多数老年患者其标准治疗是支持治疗 需进行治疗的低危或中危I患者 若不适合进行化疗或造血干细胞移植 可首选CSA 3mg kg d 抗胸腺细胞球蛋白 40mg kg d 4d 反应停 thalidomide 开始剂量100mg d 渐增量至400mg d 4 12w起效 28 MDS的治疗 高危 特别是有克隆性染色体异常患者 75岁 不适合SCT或AML样化疗 可选择小剂量化疗 马法兰 2mg d 连服2 4个月 5 aza cdr 55岁的高危或中危II不适合SCT 可采用AML方案化疗 IA FA TA 29 MDS的治疗 5 aza CdR 地汐他滨 美国FDA推荐治疗方案 45mg m2 d 每八小时一次 静脉注射 滴注时间在三小时以上 连用3天 总剂量135mg m2 每六周一个疗程 至少四个疗程 一旦有效继续治疗 30 MDS的治疗 雷利度胺 是沙利度胺的类似物 是FDA批准用于治疗5q 或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性低危和中危I的MDS患者 推荐治疗方案为10mg d并根据血象调整剂量 31 IPSS积分标准及危度分组 32 CML的治疗进展 BU和HU疗效相当 但都不能达到遗传学效应 不能防止急变 不能改变自然病程 IFN a可使10 20 患者获遗传学效应 可延长生存期20个月 5年存活率41 59 优于上述两种药物 当前我国以IFNa为基础的联合化疗 IFNa HU 仍是最广泛应用的方法 至今无大综长期观察资料 33 CML的治疗进展 甲磺酸伊马替尼 IM 对CML各期均有效 但疗效随病期递减 复发率随病期增加 并且疗效CP优于AP更优于BP 2004年国际CML治疗指南以确定CML CP首选治疗是IM和Allo SCT IM是信号传导阻滞剂而非疾病基因逆转剂 所以应长期持续治疗不能无故停用 即使达到分子遗传学缓解仍需继续治疗 34 现阶段国内CML CP治疗选择 WBC 10万 白细胞分离 HU2gtid 别嘌醇 水化WBC 10万 HU IFNa Ara C IFNa Ima400mg d CHR 1月CHR 12月MCyR MoR 30y 低危 30y 高危 1年MCyR 继续 Allo SCT 或Ima或新药 持续Ima Ima600mg 800mg d 持续Ima 化疗 SCT 新药 35 特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要 烟台2006 6 24 1在ITP诊断中应充分强调病史询问的重要性 药物史 家族史 其他自身免疫疾病史等 2在ITP诊断中血涂片检查的意义与血细胞计数同样重要 有助于排除假性血小板减少 遗传性血小板病 TTP DIC MDS或恶性肿瘤相关的血小板减少等 3ITP诊断中如发现脾脏肿大应首先考虑其他诊断 36 特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要 4考虑到我国国情 多数与会专家仍认为ITP诊断中应常规进行骨髓细胞学检查 骨髓细胞学检查应限于40岁以上临床不典型的ITP患者 5PAIgG 补体C3升高缺乏特异性 对ITP诊断无帮助 6MAIPA能区分免疫和非免疫性血小板减少 有助于ITP诊断 7TPO水平检测有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS 37 特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要 8幽门螺杆菌 HP 的检测简便易行 无创 ITP患者可以进行幽门螺杆菌筛查 阳性患者应根除HP HP与ITP的关系目前尚无定论 尚待基础研究及大样本随机对照研究的进一步证实 9ITP诊断中HIV和HCV抗体检测限高危人群 10ITP诊断中自身免疫性系列抗体检测 风湿系列 抗磷脂抗体 抗甲状腺抗体等 应做为常规筛查项目 38 特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要 11鉴于ITP的良性疾病性质 致死性出血的风险与致死性治疗相关并症的发生率大致相当 所以对ITP患者应尽量避免过度治疗 ITP患者血小板 30 109 L 无出血表现 且不从事增加患者出血危险的工作或活动 可不予治疗 在治疗时还应充分考虑到患者的意愿 12ITP患者强的松治疗4周无效 为避免副作用应快速减量停药 39 特发性血小板减少性