儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略课件.ppt

儿童抗生素相关性腹泻诊治策略 1 医学交流课件 抗生素相关性腹泻 AntibioticAssociatedDiarrhea 简称AAD应用抗菌药物后继发的腹泻抗菌药物相关性腹泻或抗生素性肠炎 2 医学交流课件 抗生素相关性腹泻 临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素 出现腹泻 可伴大便性状改变如水样便 血便 粘液脓血便或见斑块条索状伪膜 可合并下列情况之一 1 发热 38 2 腹痛或腹部压痛 反跳痛 3 周围血白细胞升高 3 医学交流课件 抗生素相关性腹泻 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述三条之一即可诊断 1 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群 2 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血 水肿 出血 或见到2mm 20mm灰黄 白 色斑块伪膜 3 细菌毒素测定证实 说明 1 急性腹泻次数 3次 24小时 2 应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻 4 医学交流课件 Nosocomialdiarrhea Antibiotic associateddiarrhea 3 to30 ofptsonantibiotics CDAD 20 to30 ofA AD 5 医学交流课件 儿童AAD患病率 6 医学交流课件 儿科病房AAD危险因素分析 吴芝兰 儿科药学杂志2008 14 17 19 2005年1月 2008年1月因感染性疾病住院患儿纳入病例数1924例年龄1月 15岁男998 女926危重296 普通1628 7 医学交流课件 儿科病房AAD危险因素分析 吴芝兰 儿科药学杂志2008 14 17 19 患病率 9 36 180 1924 危重患者35 1 104 296 普通患者4 70 76 1628 180例AAD患者中 1月 6月68例 37 8 1岁89例 49 4 3岁15例 8 3 6岁5例 2 8 15岁3例 1 7 87 2 8 医学交流课件 儿科病房AAD危险因素分析 吴芝兰 儿科药学杂志2008 14 17 19 9 医学交流课件 儿科病房AAD危险因素分析 吴芝兰 儿科药学杂志2008 14 17 19 10 医学交流课件 儿科门诊AAD患病率 Turcketal JPGN2003 37 22 6 11 医学交流课件 AAD临床表现 抗生素应用史发病可在抗菌药物应用4 10天出现症状1 3的患者在抗生素已经停用 甚至停用1 2周后发病腹泻大便次数增多 大便性状改变 12 医学交流课件 导致AAD病原体 艰难梭菌 ClostridiumDifficile 金黄色葡萄球菌克雷伯杆菌产气荚膜杆菌白色念珠菌 13 医学交流课件 CD生物学特性 革兰氏染色阳性芽孢杆菌能运动或不能运动 运动性菌株为周毛菌 芽胞为卵圆形 位于菌体次极端在环境中广泛存在专性厌氧菌 常规的厌氧培养法不易生长生长温度25 45 最适温度30 37 对氨苄西林 头孢菌素 林可霉素 克林霉素 红霉素 四环素耐药 14 医学交流课件 艰难梭菌相关性腹泻 ClostridiumDifficileAssiciatedDiarrea CDAD 由艰难梭菌感染引起占AAD20 30 导致结肠炎是医院内感染腹泻的主要原因严重者导致伪膜性肠炎和中毒性巨结肠 McFarland NEJM1989 Bartlett ClinInfectDis1992 15 医学交流课件 几个名词的定义 Antibiotic associateddiarrheaC difficileisonlyonecauseClostridiumdifficile associateddiarrheadiarrhea positivestooltestClostridiumdifficilecolitisunderlyingpathologicprocessPseudomembranouscolitisendoscopicdemonstrationofexudativelesionsToxicmegacolonradiologicandsurgicaldiagnosis 16 医学交流课件 AnnualCDADratesforhospitalswith 500beds NNIS1987 2001 17 医学交流课件 出院病人中发生CDAD者 McDonald EmergInfectDis2006 18 医学交流课件 临床表现和并发症 无症状携带者腹泻 轻 中 伪膜性肠炎 结肠镜检查 中毒性巨结肠 放射影像学 肠穿孔 腹膜炎败血症 中毒性肠麻痹 19 医学交流课件 CD携带者 新生儿 1岁健康儿童 15 70 正常成人 3 住院患者 10 20 尤其是应用抗生素者 大多致病的菌株是外源性医院环境护工手 20 医学交流课件 CD相关性腹泻 21 医学交流课件 伪膜性肠炎结肠镜表现 22 医学交流课件 中毒性巨结肠 23 医学交流课件 腹膜炎 24 医学交流课件 CDAD的发病时间 80 抗生素应用时 尤其是应用4 5天 20 停用抗生素后多为4周内 最长12周 25 医学交流课件 医院内感染CDAD无症状携带者常见 26 医学交流课件 27 医学交流课件 胡云建 中国医学科学院学报 2008 30 5 618 621 长期使用抗生素 CDAD发病机制 28 医学交流课件 29 医学交流课件 PathogenicityLocus SpigagliaPandMastrantonioP JClinMicrobiol 2002Sep 40 9 3470 5 MacCannellDR etal JClinMicrobiol2006 44 2147 52 CD主要致病因子 30 医学交流课件 CD致病因子 肠毒素 toxinA TcdA 细胞毒素 toxinB TcdB Binarytoxin CDT 编码在不同基因 cdtAcdtB阻断肌动蛋白合成而诱导细胞死亡 介导毒素与细胞结合 对白细胞有趋化作用肠壁炎症渗出出血坏死 动物无显著致病作用是人类的肠毒素直接破坏肠壁细胞 31 医学交流课件 胡云建 中国医学科学院学报 2008 30 5 618 621 长期使用抗生素 CDAD发病机制 32 医学交流课件 CDAD肠黏膜 33 医学交流课件 CDAD病理特征 34 医学交流课件 CD新菌株 高毒力菌株 限制性内切酶分型 BI PFGE分型 NAPI PCR核糖体分型 027 毒素分型 B1 NAPI 027 毒素 型 tcdC基因缺失 毒素A和毒素B高表达 产毒性增加16 23倍Binarytoxin对氟喹酮高度耐药 Warny Lancet2005 35 医学交流课件 CDAD天然免疫反应 毒素激活吞噬细胞多形核白细胞和巨噬细胞激活NF kB和有丝分裂原激活蛋白 MAP 激酶信号细胞因子 IL 8 IL 1 IL 8启动子SNP与CDAD症状相关动物实验 anti CD18mAb对毒素介导黏膜损伤有保护作用 36 医学交流课件 CDAD 适应性免疫反应 人群中60 具有高水平血清CD毒素 IgG和结肠抗CD毒素 IgA动物实验显示抗毒素免疫具有保护作用机体免疫反应是CD感染临床预后的关键因素 37 医学交流课件 无症状携带者血清抗毒素A抗体IgG水平 Kyne etal NEMJ2000 342 390 38 医学交流课件 毒素A抗体IgG水平与CDAD复发 Kyne etal Lancet2001 39 医学交流课件 CDAD的诊断 本病可发生于任何年龄特别在应用抗生素过程中如果出现非特异性腹泻 腹胀 腹痛 发热 白细胞升高等现象 应高度怀疑CDAD可能及时进行粪便细菌培养 C difficile毒素鉴定及结肠镜检查可明确诊断 40 医学交流课件 CDAD的诊断方法 内镜 伪膜性结肠炎 粪培养 CCFA 细胞培养毒素试验毒素测定 EIA 毒素基因检测 PCR 41 医学交流课件 各种诊断方法的临床意义 42 医学交流课件 CDAD治疗策略 43 医学交流课件 CDAD抗生素治疗 万古霉素适用于中 重度病人 疗程7 14天 2 4天后症状可消失甲硝唑 疗程7 14天 44 医学交流课件 45 医学交流课件 CDAD复发 复发率20 5 to66 导致复发的危险因素既往复发次数应用额外的抗生素一些特定菌株感染治疗4周后毒素持续阳性 46 医学交流课件 复发性CDAD的治疗 MonaganT etal Gut2008 57 850 860 47 医学交流课件 CDAD治疗策略 48 医学交流课件 研究方法 蒙脱石散稀释液 1ml 1 21 41 81 161 321 641 1281 256 37 孵化1h 离心取上清用ELISA法对毒素进行测定 含毒素的无菌上清液 1ml 结果判定 根据颜色反应强度推断毒素的存在情况 分值在0 4 之间 分值越大 说明毒素浓度越高 思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用 WeeseJS CoteNM deGannesRV EquineVetJ 2003Nov 35 7 638 41 49 医学交流课件 研究结果 蒙脱石散稀释度1 2到1 16时可完全吸附艰难梭菌毒素 稀释到1 256仍存在部分吸附作用 WeeseJS CoteNM deGannesRV EquineVetJ 2003Nov 35 7 638 41 思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用 50 医学交流课件 肠通透性试验 IPT 尿中乳果糖与甘露醇的比率 L M 反映肠黏膜通透性的改变 L M比值增大 说明肠黏膜遭受破坏 通透性增高