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文档简介
孤独症儿童感知觉评估表儿童姓名: 性别: 出生年月日 中心: 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员代号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X)参考年龄备注1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔(如:爸爸、妈妈)5-6月7辨认自己的影像12-15月8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声,头会转向声源3-6月23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月25专心聆听秒表8-9月26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应,而对其它名字则没有反应。6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时,做出适当的反应3-6月35对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡(如:甜味)36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味,指出或说出常见的食物 24-36月55根据气味,说出两种水果的名称24-36月备注:代表观察项目 代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目 不通过
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