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鼻咽癌 1 医药交流PPT 2 3 一 概述 1 定义 鼻咽癌 nasopharyngealcarcinoma 是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤 临床常以涕中带血 鼻塞 鼻出血 耳鸣 听力减退 头痛 颈部淋巴结肿大及脑神经受损等为主要症状 鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性 放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法 但是对较高分化癌 病程较晚以及放疗后复发的病例 手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段 4 2 鼻咽癌的流行病学具有较大的区域性分布特点 鼻咽癌位居我国头颈恶性肿瘤之冠 而在某些高发区 鼻咽癌可能为全身恶性肿瘤之首 本病可见于世界各地 但以我国南方各省发病率最高 如广东 广西 福建 香港和台湾 特别是广东省 故鼻咽癌素有 广东癌 之称 在东南亚一些国家鼻咽癌也不少见 此病有明显的地区多发性 3 鼻咽癌的流行病学有明显的性别特点 男性发病居多 男女性别之比为2 4 1 可发生于各年龄段 多在30 59岁之间 4 鼻咽癌的五年生存率已经从20世纪90年代以前的50 60 提高到现在的70 左右 5 二 病因 鼻咽癌的发病因素是多方面的 多年来临床观察及实验研究表明 以下因素与鼻咽癌的发生有密切关系 遗传因素 1 家族聚集现象 许多鼻咽癌患者有家族患癌病史 鼻咽癌具有垂直和水平的家族发生倾向 2 种族易感性 鼻咽癌主要见于黄种人 少见于白种人 发病率高的民族 移居他处 或侨居国外 其后裔仍有较高的发病率 3 地域集中性 鼻咽癌主要发生于我国南方五省 即广东 广西 湖南 福建和江西 占当地头颈部恶性肿瘤的首位 东南亚国家也是高发区 4 易感基因 近年来 分子遗传学研究发现 鼻咽癌肿瘤细胞发生染色体变化的主要是1 3 11 12和17号染色体 在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区 1p 9p 9q 11q 13q 14q和16q 可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑癌基因的变异 6 病毒感染 1 1964年Epstein和Barr首次从非洲儿童淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴母细胞株 电镜下可见疱疹型病毒颗粒 由于它具有与疱疹病毒家族其他成员不同的特性 故命名为Epstein Barr病毒 即EB病毒 2 从鼻咽癌组织中可分离出带病毒的类淋巴母细胞株 少数在电镜下可见病毒颗粒 免疫学和生物化学研究证实EB病毒与鼻咽癌关系密切 EB病毒抗体滴度的动态变化和监测 可以作为临床诊断 估计预后和随访监控的指标 3 除EB病毒外 其他病毒如冠状病毒等 也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程 7 环境因素 1 有报告显示移居国外的中国人 其鼻咽癌死亡率随遗传代数逐渐下降 反之 生于东南亚的白种人 其患鼻咽癌的危险性却有所提高 提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用 2 流行病学调查发现 广东省鼻咽癌高发区内的婴儿 在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼 另外 鱼干 广东腊味也与鼻咽癌发病率有关 这些食品在腌制过程中均有亚硝胺前体物亚硝酸盐 人的胃液pH值在1 3时 亚硝酸或硝酸盐 需经细胞还原成亚硝酸盐 可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物 这些物质有较强的致癌作用 3 某些微量元素 如镍等在环境中含量超标 也有可能诱发鼻咽癌 8 鼻咽的解剖 鼻咽位于鼻腔的后方 蝶骨体的下方 呈不规则的立方体形状 鼻咽腔的垂直径和横径各约3 4cm 前后径约2 3cm 鼻咽腔共分为六个壁 顶壁 顶后壁 左右侧壁 前壁 底壁 9 10 三 肿瘤病理 1 原发部位及病变大体标本观 鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部 其次为侧壁 发生于前壁及底壁者极为少见 鼻咽癌的大体形态分为五种 即结节型 菜花型 黏膜下型 浸润型和溃疡型 2 病理分型 原位癌 原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜 鼻咽原位癌也不例外 在癌灶下一定要有完整的基底膜存在 浸润癌 分为微小浸润癌 鳞状细胞癌 腺癌 泡状核细胞癌和未分化癌 11 四 临床表现 1 症状 鼻塞 当鼻咽肿物位于鼻咽顶前壁或肿瘤直接侵犯后鼻孔 由于肿物的机械性堵塞鼻腔而产生鼻塞 涕血和鼻出血 病灶位于鼻咽顶后壁者 用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时 轻者可引起涕血 即后吸鼻时 痰 中带血 重者可致鼻出血 肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见 而粘膜下型者则涕血少见 耳鸣 肿瘤在咽隐窝或咽鼓管口和隆突时 由于肿瘤的浸润 压迫咽鼓管 使鼓室形成负压而出现耳鸣 临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的 听力下降 随鼻咽侧壁肿瘤增大而加重 头痛 头痛部位与严重程度常与鼻咽原发灶侵犯的部位和范围有密切关系 复视 表现为视物时出现的双重影 是肿瘤侵入眼眶内或侵及颅底 海绵窦而引起 面麻 是由于鼻咽肿瘤侵犯或压迫了三叉神经第1 2 3支所致的患者头面部感觉麻木 12 2 体征 鼻咽肿物 可通过间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查 见到鼻咽腔隆起的肿物 颈部肿块 鼻咽癌的颈部淋巴结转移率高达70 以上 部分患者以单纯的颈部肿块就诊 鼻咽癌患者颈部淋巴结转移可以单个或多个同时出现 部分甚至多个融合形成较大的肿块 局部肿块可以单侧或双侧同时出现 极少数晚期患者甚至出现远处淋巴结转移 当转移的颈淋巴结穿破包膜后可以直接浸润颈部肌肉 甚至侵犯皮肤 导致局部边界不清的硬实肿块和皮肤橘皮样改变 脑神经受累表现 由于鼻咽癌局部扩展而引起一组脑神经受累临床体征 称为脑神经麻痹综合症 临床常见颅底和茎突后间隙受侵而产生以下几种综合征 眶上裂综合征 眶尖综合征 垂体 蝶窦综合征 岩蝶综合征 颈静脉孔综合征 腮腺后间隙综合征 13 颈部淋巴结转移图示 14 舌下神经麻痹外展神经麻痹 15 7 特殊临床表现 鼻咽癌合并皮肌炎 皮肌炎是一种严重的结缔组织疾病 恶性肿瘤与皮肌炎的关系尚未明确 但皮肌炎患者的恶性肿瘤发生率至少高于正常人5倍 故对皮肌炎患者 须进行仔细的全身检查 以求发现隐藏的恶性肿瘤 隐性鼻咽癌 颈部肿大淋巴结经病理切片证实为转移癌 但对各可疑部位多次检查或活检仍未能发现原发癌病灶 称为头颈部的隐性癌 原发灶位于胸 腹或盆腔者不属于此类 有学者认为下述情况者 可按鼻咽癌进行治疗 1 颈深上组的转移癌 位置在乳突尖前下方与下颌角后方之间 且质地硬实者 2 病理类型属低分化或未分化癌者 3 来自广东或其他高发省籍 年龄在中年以上者 治疗后必须按月进行紧密随诊 以便发现异常及时确诊再修正治疗方案 16 五 诊断1 EB病毒血清学检查目前常用指标 VCA IgA EB病毒壳抗原 EA IgA EB病毒早期抗原 EBV DNaseAb EB病毒DNA酶抗体中和率 临床凡属下述情况之一者 可以认为是鼻咽癌的高危患者 VCA IgA滴度 1 80 在三项指标中任何两项阳性者 三项指标中任何一项持续高滴度或滴度持续升高者 对上述标准的高危患者应进行间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查 必要时行病理活检 17 2 间接鼻咽镜检查临床可通过这一方法观察到鼻咽腔有无肿物 鼻炎黏膜有无增粗 糜烂 溃疡 坏死或出血等异常改变 以便钳取组织送病理检查确诊 检查时要特别注意 咽隐窝有无变浅或消失 隆突有无变形 增大 移位或黏膜增粗 耳咽管开口变形或消失 顶后壁 顶侧壁有无黏膜下隆起增厚 双侧后鼻孔缘有无变形 增厚或结节 咽后壁及侧壁有无肿物或黏膜下隆起 软腭背有无肿物或局限性隆起 18 3 纤维鼻咽镜检查经鼻腔表面麻醉及收缩鼻腔黏膜血管后 从鼻腔置入纤维鼻咽镜 可以清楚地观察到鼻腔及鼻咽腔内的病变 尤其对于咽反射较敏感而无法使用间接鼻咽镜检查的患者更为适用 纤维鼻咽镜的优势有 对张口困难或咽反射较敏感的患者也能观察到鼻咽并取活检 可以更清楚地发现黏膜表面的微细病变 对咽隐窝 咽鼓管开口的微小病灶容易钳取活检 19 4 影像学检查 CT检查 CT图像能够通过横断面分辨骨性结构和软组织结构 清楚了解鼻咽癌蔓延周围咽旁 颅底 鼻窦和颅内的侵犯范围 MRI检查 MRI对鼻咽黏膜的早期癌诊断 颅底斜坡的早期破坏 咽旁间隙侵犯的边界 咽后淋巴结转移 颈动脉鞘区侵犯 蝶窦与海绵窦侵犯的诊断 以及鼻腔肿瘤侵犯与炎症的鉴别诊断和鼻咽癌复发与放射治疗后纤维化的鉴别诊断等方面都显示出比CT的优越之处 20 六 鉴别诊断 1 鼻咽部其他恶性肿瘤 如淋巴肉瘤 淋巴肉瘤好发于青年人 原发肿瘤较大 常有较重鼻塞及耳部症状 该病淋巴结转移 不单局限在颈部 全身多处淋巴结均可受累 颅神经的损伤不如鼻咽癌多见 最后需要病理确诊 2 鼻咽部结核 患者多有肺结核病史 除鼻阻 涕血外 还有低热 盗汗 消瘦等症 检查见鼻部溃疡 水肿 颜色较淡 分泌物涂片可找到抗酸杆菌 可伴有颈淋巴结结核 淋巴结肿大 呈马铃状 粘连 无压痛 颈淋巴结穿刺可找到结核杆菌 PPD试验强阳性 另X线胸片常提示肺部活动性结核灶 3 增生性病变 鼻咽顶壁 顶后壁或顶侧壁见单个或多个结节 隆起如小丘状 大小约0 5 1cm 结节表面黏膜呈淡红色 光滑 多是在鼻咽黏膜或腺样体的基础上发生 亦可由黏膜上皮鳞状化生后 角化上皮潴留而形成表皮样囊肿的改变 部分是黏膜腺体分泌旺盛 形成潴留性囊肿 当结节表面的黏膜出现粗糙 糜烂 溃疡或渗血 需考虑癌变的可能 应予活检 以明确诊断 4 另外 鼻咽癌还需与鼻咽纤维血管瘤 咽旁间隙肿瘤 颈部及颅内肿瘤 如颅咽管瘤 脊索瘤 桥脑小脑角肿瘤 等相鉴别 21 七 鼻咽癌的分期 根据鼻咽癌肿瘤的生长范围和扩散的程度 按国际抗癌联盟 UICC 1997 和美国癌症分期联合委员会 AJCC 2002 第五版的方案如下 1 解剖划分 1 后上壁 从软硬腭交界到颅底 2 侧壁 包括咽隐窝 3 下壁 包括软腭上面注 后鼻孔缘属于鼻腔部分 2 TNM分期 22 T 原发病灶T1 肿瘤局限在鼻咽部T2 肿瘤侵犯咽部软组织和 或后鼻孔T2a 无咽旁组织侵犯T2b 咽旁组织侵犯T3 肿瘤侵犯骨质和 或鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内和 或颅神经 颞下窝 喉咽或眼眶 注 咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜 有咽后 咽侧壁浸润 N 区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 同侧淋巴结转移 淋巴结直径不超过6cm 位于锁骨上窝以上区域N2 双侧淋巴结转移 淋巴结直径不超过6cm 位于锁骨上窝以上区域N3 一个或数个淋巴结转移N3a 淋巴结直径大于6cmN3b 进入锁骨上窝 注 中线淋巴结视为同侧淋巴结 M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移 23 3 分期I期 T1N0M0IIA期 T2aN0M0IIB期 T1 2aN1M0T2bN0 1M0III期 T1 2N2M0T3N0 2M0IVA期 T4N0 2M0IVB期 任何TN3M0IVC期 任何T4任何NM1 24 九 正常鼻和鼻窦的影像学表现 25 26 27 28 十 正常咽部的影像学表现 29 30 31 十一 鼻咽常见癌CT及MRI表现 1 CT 鼻咽腔变形 不对称 患侧咽隐窝变浅 消失 隆起 咽旁间隙向外后侧移位 粘膜下软组织密度肿块 有不均匀明显强化 肿瘤向周围可侵犯蝶骨翼突 枕骨斜坡 颈静脉孔骨破坏 卵圆孔扩大 海绵窦 中颅凹受侵犯 患侧嚼肌萎缩 颈部淋巴结转移时可见颈部大血管旁软组织密度团块 继发中耳炎可见患侧乳突 岩骨气房含气消失 2 MRI 早期 咽鼓管开口处T1WI低信号 T2WI高信号结节 患侧咽旁间隙脂肪信号部分消失 晚期 肿瘤沿颈动脉鞘 咽旁间隙向颅内蔓延 可见颅底较大T1WI中 低信号 T2WI高信号肿块 患侧乳突异常高信号 颈部转移肿大淋巴结为T1WI低信号 T2WI高信号 增强可见环形强化 32 33 34 35 十二 鼻咽癌的放射治疗 1 放射治疗原则 放射治疗前准备 完善各项检查 必须有明确的病理诊断以及CT或MRI影像检查资料 放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段 应以外照射为主 腔内近距离放射治疗为辅 必要时可补充立体定向放射治疗 放射治疗计划应严格控制照射总剂量 不能盲目追加剂量 放射治疗设计尽量采用缩野或多野照射技术 合理分配各照射野剂量比例 以保证肿瘤获得高剂量照射 尽量保护邻近正常组织免受过量照射 36 2 放射治疗技术与方法 调强适形放射治疗 IMRT 一般程序 A 体位固定B CT扫描C 治疗计划设计D 治疗计划的验证与实施IMRT的靶区确定和处方剂量 靶区确定 处方剂量 根据鼻咽原发病灶 鼻咽亚临床灶 颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处方剂量 鼻咽原发病灶处方剂量 PTV GTVnxDT68 76Gy PTV CTV1DT60 64Gy PTV CTV2DT50 54Gy 颈淋巴结处方剂量 PTV GTVndDT60 70Gy PTV CTVndDT50 54Gy 敏感器官限制剂量参考教材附表 37 常规外照射技术与方法 1 鼻咽照射范围 A 原发病灶 B 亚临床病灶 2 颈部照射范围 A 颈淋巴结有转移 B 无颈淋巴结转移 C 全颈照射范围 3 布野原则与方法A 布野原则 B 布野方法 C 常用照射野的基本设置 4 放射源的选择A 鼻咽照射宜选用60Co 线或直线加速器的4 8mv X线 B 颈部可选用60Co 线或直线加速器的4 8mv X射线 并辅以直线加速器 8 12MeV 的电子线或210KV深部X线 5 分割方式及照射剂量 A 鼻咽癌根治性放射治疗 常规分割1 8 2Gy 次 1次 d 5次 周 剂量DT66 70Gy 6 5 7周 残留病灶缩野加DT6 8Gy 3 4次 B 颈部淋巴结转移 常规分割1 8 2Gy 次 1次 d 5次 周 根治剂量DT60 70Gy 6 7周 有残留病灶者缩野适当补量 颈淋巴结阴性者 给予上半颈预防剂量DT50 56Gy 5 5 5周 38 常规外照射技术的布野原则a 放射治疗计划的设计应满足全靶区照射 照射范围先大野后小野 b 布野时务必使照射野能做到 小而不漏 c 在照射野不得不包括脑干 脊髓 眼球等重要器官时 应注意及时缩野 d 一个肿块应完全包括在同一个照射野内 e 两相邻照射野衔接处不应存在剂量重叠或遗漏 f 充分利用模拟机 采用可塑面罩固定的等中心定位设野 确保两侧对穿野的重合性 g 需根据临床资料 按个体化设计原则进行布野 39 常规外照射技术的布野方法a 面颈联合大野b 耳颞侧野c 鼻前野 面前野 d 耳后野 咽旁野 e 颅底野f 全颈切线野g 上颈前切线野h 下颈前切线野 40 面颈联合大野照射野 41 面颈联合大野 为两侧对穿大野 照射野包括鼻咽 颅底 鼻腔及上颌窦的后1 3 咽后间隙 颈动脉鞘区 口咽以及上颈区 还包括了部分脑干以及上颈区域的全部脊髓 42 面颈联合大野注意要点 面颈联合大野是鼻咽癌放射治疗的基本照射野 适用于任何期别首程的第一段放射治疗 该照射野把鼻咽和邻近易侵犯的高危区域以及上颈部作为一个连续靶区照射 避免遗漏或重叠 一般照射至DT36 40Gy后 为避开脑干和脊髓的照射而改为耳颞侧野 对口咽侵犯的患者 第二段仍需要用面颈联合缩野 此外 还应注意将后界移至颈椎体的中 后1 3 以保护脑干和脊髓 43 鼻咽癌放疗时需保护的组织 眼 晶状体 口腔脊髓小脑及延髓肺尖 44 近距离放射治疗适应症 A 早期鼻咽局限病灶的病例 B 常规外照射放射治疗后鼻咽有局部残留的病例 C 放射治疗后鼻咽局部复发的病例 治疗技术与方法 A 剂量与分割方法 3 5Gy 次 2 3次 周 单纯后装放射治疗 总剂量DT40 50Gy 配合外照射的后装放射治疗 总剂量15 25Gy B 外照射与后装治疗的配合 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射DT60Gy后 加后装治疗DT10 25Gy 常规外照射DT66 70Gy后 鼻咽局部残留病灶者 加后装治疗DT10 15Gy 常规外照射放射治疗后鼻咽局部复发的病例 再程外照射DT40 45Gy后 加后装治疗DT25 30Gy 45 3 疗终肿瘤残存的处理 1 鼻咽原发病灶残留 临床可根据情况予以局部推量照射 但最大外照射剂量不超过DT10Gy 2 颈部淋巴结残留 对残留淋巴结 2cm者 观察1 3个月后约有一半患者可获得消退 对仍有残留且原发病灶获得控制的患者可行颈淋巴结剔除手术 4 复发与转移的处理 1 复发病灶放射治疗原则 2 远处转移病灶放射治疗原则 46 11 近年来放疗新技术 腔内近距离放疗 常用的放射源有192铱 137铯等 近距离放疗的最大优点为既可增加靶区的局部放射剂量 又可减少周围正常组织的放射损伤 近距离放疗通常作为外照射的补充放疗 近年来的临床研究表明 对鼻咽部局限性浅表病灶 局部控制率比常规的单纯外照射有一定提高 伽马刀治疗 伽马刀是一种三维立体定向高能聚焦的多束伽马射线治疗装置 将肿瘤精确定位后 可用大剂量的射线一次性将肿瘤摧毁 而对周围正常组织损害很小 放射治疗后复发的鼻咽癌病例适合于伽马刀治疗 对于初发的鼻咽癌病例应慎用伽马刀治疗 因其治疗鼻咽癌的远期效果尚需进一步观察 三维适形放疗 三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的最重要进展之一 它可以根据肿瘤的不同形状 将放射剂量较均匀地分布于靶区 适形强调放疗 适形强调放疗是近几年发展的一项崭新的放疗技术 此技术可根据不同肿瘤的大小 形状和生物学行为特性授予不同的靶区不同的照射剂量 同时对肿瘤周围的重要器官有独特的保护优势 47 放疗的不良反应及处理 全身反应 包括头晕 乏力 胃纳减退 恶心 呕吐 口中无味或变味 失眠或嗜睡等 个别患者可以发生血象改变 尤其是白细胞减少 虽然程度不同 但经对症治疗 一般都能克服 完成放射治疗 48 局部反应 包括皮肤 黏膜 腮腺的急性反应 皮肤反应 表现为干性皮炎甚或湿性皮炎 可局部使用0 1 冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏 黏膜反应 表现为鼻咽和口咽黏膜充血 水肿 渗出及分泌物积存等 可局部使用含漱剂及润滑消炎剂 腮腺反应 少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀 2 3天逐渐消肿 当照射40Gy时 唾液分泌明显减少 同时口腔黏膜分泌增加 黏膜充血 红肿 患者口干 进干食困难 因此腮腺应避