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第六章麻醉Anesthesia 1 正能量一分钟 2 第一节绪论 Introduction 基本概念 可编辑 3 麻醉 Anesthesia 运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛 Analgesia 运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学 Anesthesiology 是一门研究临床麻醉 生命机能调控 重症监测治疗和疼痛诊疗的科学 可编辑 4 临床麻醉 麻醉学 重症监测治疗 疼痛诊疗 可编辑 5 19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法 冷冻 转移注意力 放血和休克 棒击 酒精中毒 按压外周神经和血管 中药和针灸 可编辑 6 A 上臂手术 分散注意力 1205年 B 酒精麻醉 中世纪 可编辑 7 后汉书 华佗传 公元200年 华佗 麻沸散 8 1842年3月30日 CrawfordW Long家庭医师在美国Jefferson Georgia为JamesM Venable吸入乙醚切除颈部的包块 但当时没有发表 现代麻醉学的发展 9 EtherDay 1846 10 16 WilliamT G Morton 1819 1868 吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端 迄今162年 10 临床麻醉方法分类 全身麻醉 吸入全麻 静脉全麻局部麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 腰硬联合复合麻醉基础麻醉 可编辑 11 第二节麻醉前准备和麻醉前用药PreanestheticPreparationandMedication 一 麻醉前的病情评估 ASA AmericanSocietyofAnesthesiologists 分级与手术风险的关系 可编辑 12 二 麻醉前准备事项 一 纠正或改变病理生理状况 贫血 容量不足 脱水 电解质酸碱平衡失调 心衰 肺部感染 高血压 糖尿病等 二 心理方面的准备 术前访视 请心理学专家会诊三 胃肠道的准备 成人禁食8 12h 禁饮2h 小儿禁食4 8h 禁水2 3h 急诊手术按饱胃处理 可编辑 13 二 麻醉前准备事项 纠正或改善病理生理状态详细了解病人的服药情况 继续服药 停药 改善营养 纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调血压 180 100mmHg停止吸烟至少2周血糖 8 3mmol L 尿糖 控制感染 14 二 麻醉前准备事项 四 麻醉设备 用具及药品的准备 全能麻醉机 麻醉车 可编辑 15 二 麻醉前准备事项药品 器械准备 可编辑 16 三 麻醉前用药 目的 1 镇静 安定 苯巴比妥 咪达唑仑2 提高病人的痛阈和镇痛 吗啡 度冷丁3 抑制腺体分泌 抗胆碱药如阿托品 东莨菪碱4 消除因手术或麻醉引起的不良反射 阿托品 可编辑 17 第三节全身麻醉 GeneralAnesthesia 概念全身麻醉 麻醉药经呼吸道吸入或静脉 肌肉注射进入体内 产生CNS的抑制 临床表现为神志消失 全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛 可编辑 18 全麻要求 一个良好的全麻要求 病人意识消失全身痛觉消失一定程度的肌肉松弛生理反射稳定 19 一 全身麻醉药 一 吸入麻醉药Inhaledanesthesia 麻醉药经呼吸道吸入体内 产生全身麻醉作用 称为吸入麻醉 Inhaledanesthetics 经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药 可编辑 20 影响吸入麻醉药吸收的因素 可编辑 Addyourtitleinhere 21 分配系数 partitioncoefficient 是指在一定大气压和温度条件下 麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比 油 气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小 血 气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏 Cg Cb blood gas 可编辑 22 MinimumAlveolarConcentration 指在一个大气压下 某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时 能使一半的病人在切皮时不发生摇头 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 MAC是吸入麻醉药比较的效价指标 最低肺泡有效浓度 MAC 可编辑 23 不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数 2 3 30 55 52 36 61 62 49 脂肪 血 1 4 19 53 9 94 98 5 825 224 65 油 气 0 46 0 42 0 63 1 4 1 91 13 2 3 12 1 血 气 105 7 25 2 0 1 15 1 68 0 16 0 77 1 92 MAC 氧化亚氮 地氟烷 七氟烷 异氟烷 安氟烷 甲氧氟烷 氟烷 乙醚 可编辑 24 影响肺泡药物浓度的因素 分钟通气量 VT 吸入麻醉药浓度 FI 心输出量 CO 血 气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差 FA V 可编辑 25 吸入麻醉药的优缺点 乙醚 安全性高 作用完善 但易燃易爆 污染环境 氟烷 麻醉效能强 气味香适合于小儿诱导 但心肌抑制强 与肾上腺合用可致心率失常 反复使用者可致肝损害 甲氧氟烷 麻醉效能强 但血 气分配系数大 诱导慢 可控性差 代谢产物肾脏毒性 七氟醚 血 气分配系数小 气味香适合于小儿诱导 但化学性质不稳定 遇碱石灰易分解 可编辑 26 吸入麻醉药的优缺点 地氟醚 血 气分配系数小 诱导快 但沸点低 需特殊挥发罐 价格昂贵 应用受限 安氟醚 异氟醚 血 气分配系数小 诱导快 代谢少 对肝肾影响小 应用广泛 氧化亚氮 血 气分配系数小 可控性好 但麻醉效能低 易缺氧 肠梗阻不宜使用 可编辑 27 静脉麻醉 将麻醉药直接经静脉注入血液循环 作用与中枢神经系统 产生全身麻醉 称为静脉麻醉 28 二 常用静脉麻醉药 硫喷妥钠 sodiumpentothal 超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制 增强GABA的抑制作用 影响突触传导 抑制网状结构的上行激活系统 麻醉诱导 5mg kg 麻醉维持 每次50 100mg 少用 脑保护 30 40mg 可编辑 29 氯胺酮 ketamine 是唯一具有镇静 镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药 作用机制 选择性抑制大脑联络径路和丘脑 新皮质系统 兴奋边缘系统 分离麻醉静脉1 2mg kg 肌注5 8mg kg 主要用于各种体表短小手术 烧伤清创 麻醉诱导 静脉复合麻醉 小儿麻醉 亦可用于小儿镇静与疼痛治疗 可编辑 30 依托咪酯 etomidate 短效催眠药 无镇痛作用 常用量 0 15 0 3mg kg适用于年老体弱和危重病人的麻醉 副作用 肌阵挛 抑制肾上腺皮质功能 可编辑 31 咪达唑仑 midazolam 唯一的水溶性苯二氮卓类药物 起效快 半衰期短 药理作用 剂量相关的镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥 降低肌张力 具有顺行性遗忘作用 常用量 0 1 0 4mg kg 应用广 无明显禁忌证 常主张小剂量 特别注意对呼吸的影响 可编辑 32 丙泊酚 propofol 是一种新型的快速 短效静脉麻醉药 苏醒迅速而完全 持续输注后无蓄积 为其它静脉麻醉药无法比拟 现应用甚广 主要作用为镇静 催眠 几乎无镇痛作用 静脉注射诱导剂量2mg kg 达麻醉时的血药浓度为2 5 g ml 血药浓度在1 5 g ml以下转为苏醒 可用于顽固性失眠的治疗 可能的担忧 滥用 成瘾 可编辑 33 丙泊酚 能降低脑血流量颅内压 降低脑氧代谢率 剂量相关的心血管和呼吸系统抑制 丙泊酚输注综合征 PRIS 对肝肾功能无明显影响 34 肌肉松弛药 可编辑 肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板 干扰神经肌肉之间正常冲动的传递 使骨骼肌暂时失去张力而松弛 有利于外科手术操作 35 肌松药的作用原理和分类 去极化肌松药Depolarizingmusclerelaxant 非去极化肌松药Nondepolarizingmusclerelaxant 其分子结构与乙酰胆碱相似 能与终板的乙酰胆碱受体结合 引起运动终板去极化使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应 肌处于松弛状态 其与运动终板胆碱能受体结合后 不改变运动终板的膜电位 而是妨碍乙酰胆碱与其受体的结合 使肌松弛 36 常用肌松药 去极化肌松药depolarizingMusclerelaxants琥珀胆碱 司可林 Succinylcholine scoline 气管内插管剂量 1 1 5mg kgIV20s内出现肌肉颤搐 60s后肌肉松弛作用持续时间 8 10min静注后被血浆胆碱酯酶水解应用有利于饱胃病人的气管内插管短小操作中维持肌肉松弛 37 常用肌松药 去极化肌松药depolarizingMusclerelaxants琥珀胆碱 司可林 Succinylcholine scoline 副作用术后肌痛心动过缓高钾血症升高颅内压和眼内压恶性高热 38 常用肌松药 非去极化肌松药Non depolarizingMusclerelaxants常用药物维库溴胺Vecuronium阿曲库铵Atracurium顺阿曲库铵Cisatracurium哌库溴胺pipecuronum罗库溴胺Pancuronium应用全身麻醉时气管内插管术中及ICU内维持肌肉松弛拮抗药 新斯的明neostigmineSugammadex 罗库溴胺的特异性拮抗剂 39 常用肌松药 可编辑 40 应用肌松药的注意事项 应进行辅助或机控呼吸应合用镇静 镇痛药 不得单独应用 严重创伤 烧伤 截瘫 青光眼 颅内高压者禁用司可林 吸入麻醉药可增强肌松作用 低温使其作用延长 有神经 肌肉接头疾患者 禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用 哮喘 过敏者慎用 可编辑 41 吗啡 morphine 镇静 镇痛 呼吸抑制 欣快感 5 10mg皮下或肌内注射 哌替啶 pethidine 镇痛 安眠 解痉 呼吸抑制 欣快感 1mg kg肌内注射 芬太尼 fentanyl 其独特的优点 镇痛作用强 应用广 可大剂量用于心脏手术 10 50 g kg 注意 减慢心率 肌肉僵硬 与剂量相关的呼吸抑制 四 麻醉性镇痛药 可编辑 42 瑞芬太尼 remifentanil 超短效镇痛药 减慢心率 抑制呼吸 主要用于TCI靶控输注 0 025 1 0 g kg min 舒芬太尼 sufentanil 芬太尼的衍生物 镇痛作用为后者5 10倍 持续时间约为后者2倍 对循环干扰更小 四 麻醉性镇痛药 可编辑 43 二 气管插管术 intubation 目的 保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救 可编辑 44 气管插管所需器械 气管插管术器械 45 气道的结构 喉 作用 发声及保护下气道 46 一 经口腔眀视插管 示意图 可编辑 47 48 一 经口腔眀视插管 模型练习 可编辑 49 一 经口腔眀视插管 实际操作 50 二 经鼻腔盲探插管 注意事项 收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸 据呼出气流判断导管口位置 可编辑 51 三 口鼻结合的气管插管法 可编辑 52 四 纤支镜气管插管法 可编辑 53 五 判断导管在气管内的方法 按压胸部导管口有气流人工通气时 双侧胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音清晰 导管呼气时可见白雾 呼末PETCO2曲线 可编辑 54 六 气管内插管的并发症 损伤 牙齿 粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深 过浅引起的并发症最严重的并发症 误入食管 可编辑 55 七 全身麻醉的实施 全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应 可编辑 56 1 全身麻醉的诱导 全身麻醉的诱导 指病人接受全麻药后 由清醒状态到神志消失 并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段 吸入诱导 开放点滴 面罩吸入法 浓度渐增法 高浓度吸入法 一口气法 57 2 全麻的维持 目的 合理使用麻醉药物 维持一定的麻醉深度 保证病人生命安全 满足手术需要 维持方法 全凭静脉麻醉 totalintravenousanesthesia TIVA 吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持 可编辑 58 3 全麻维持期间应注意的问题 镇静 镇痛 肌松药的合理选择密切配合手术进程加强气道管理防止苏醒延迟及时处理术中可能出现的问题 可编辑 59 4 麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度分期 第一期 镇痛期 从诱导开始到意识消失 第二期 兴奋期 大脑皮层受抑制 皮层下中枢失去控制 此期禁止任何手术 第三期 手术麻醉期 皮层下中枢受抑制 第四期 延髓麻醉期 深麻醉期 循环严重抑制 绝对避免 可编辑 60 临床麻醉深度应综合判断 血压 心率变化 汗腺和泪腺分泌情况 吞咽反射 体动等麻醉深度监测 BIS bispectralindex AEP auditoryevokedpotential 100 60清醒 60 40意识逐渐消失 40 30适宜的麻醉深度 30以下较深麻醉 4 麻醉深度的判断 可编辑 61 5 全麻并发症及处理 1 反流误吸 countercurrent aspiration 2 呼吸道梗阻 airwayobstruction 上呼吸道梗阻 机械性梗阻 舌后坠 分泌物阻塞 喉头水肿等下呼吸道梗阻 气管异物 分泌物 支气管痉挛等 可编辑 62 呼吸系统并发症 可编辑 上呼吸道梗阻 Mostcommoncause tongueand orepiglottis 63 舌后坠 双手托下颌法 64 口咽通气道 可编辑 65 不准确的放置 Tooshort 66 5 全麻并发症及处理 3 通气不足 hypovent