小儿围术期液体管理hzrPPT课件.ppt

小儿围术期液体治疗 广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣 广东省儿童医院 广东省妇产医院 全国儿科麻醉培训基地全国产科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地 小儿液体管理的特点 体液总量和分布体液的成分 电解质平衡各年龄组体液代谢的特点 小儿肾功能 血管代偿能力 小儿的循环的生理特点 从海洋中进化而来 从胚胎中发育而成 随着年龄的增长持续不断流失水分 年龄越小 体液总量所占比例越大 年龄越小 间质液所占比例越大 血浆6 间质液37 细胞内液35 间质液20 间质液10 15 间质液25 细胞内液40 血浆5 血浆5 血浆5 细胞内液40 细胞内液40 45 新生儿78 1岁70 2 14岁65 成人55 60 体液成分与成人相似 新生儿 血钾 氯 磷和乳酸偏高血钠 钙和碳酸氢盐偏低 肾小球滤过率低 仅为成人的15 30 肾小管功能不成熟 维持水和电解质正常的能力比成人差 小儿肾功能 体液调节能力差 年龄越小 排Na 排H 产NH3 能力越差 易发生高Na 血症和酸中毒 水排泄慢 如水入量过多过快 易引起水肿和低Na 血症 小儿心血管代偿能力差 小儿循环系统 体循环阻力 两侧心室厚度相近 液体过荷易出现全心衰婴儿室壁张力 速度坡度较陡 对后负荷的改变敏感早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响儿童期动脉弹性的生理变化 胎儿循环系统 PVR在正常的近足月儿较高 胎儿肺血管血流仅有心排量10 胎儿出生后 肺血流建立 PVR降低 SVR增加 动脉导管与卵圆孔功能性关闭急性生理应激 低氧血症和酸中毒 PVR和肺动脉压升高 右室高压 右向左分流 卵圆孔 PDA 小儿循环系统 肺血管阻力 小儿围术期液体治疗 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要 生理需要量 补充术前禁食和手术野的损失量 维持电解质 血容量 器官灌注和组织氧合正常 围术期输液 术前评估输液量的确定输液种类的确定围术期输液原则围术期输血 术前评估 术前禁食进行性血容量的丢失 第三间隙的液体转移 严重创伤 肠梗阻 伴有胸 腹水的患儿 脱水 程度 性质 发热 呕吐和腹泻 新生儿和婴幼儿脱水程度评估 输液原则 总量 输入维持量 生理需要量 补充缺失量 禁食 脱水 代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量 第三间隙量 围手术期输液总量的确定 补充性输液 术前液体损失量 术中液体损失量 额外损失量 4 2 1法则 小手术 2ml kg h中手术 4ml kg h大手术 6ml kg h 1kcal能量消耗需散失1ml水分 维持性输液 正常维持需要量 水代谢钠代谢钾代谢 累计损失量 脱水电解质丧失酸碱紊乱 额外丧失量 水电解质 儿童围术期常用输液种类 输液种类的确定 根据患儿的需要 并考虑液体的电解质 含糖量和渗透浓度进行选择推荐 小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液 关于术中是否需要补糖的问题 低血糖 高血糖 低血糖 头颅磁共振检查显示 低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高 低糖血症的危害长期以来一直备受关注 但大量研究证实即使术前长时间禁食 健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例 1 2 也很低 若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至 发生的可能性更小 相比之下 高糖血症造成的后果可能更为严重 高血糖的危害 高血糖可致乳酸堆积 大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化重症患儿合并高糖血症时病死率升高高血糖产生渗透性利尿 肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高 这种恶性循环可导致低血容量 造成脱水与电解质紊乱 英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议 2007 除新生儿外 小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿 静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿 低体重儿 手术时间超过3h及行大面积区域阻滞的患儿 术中应监测血糖或给予含糖溶液 静脉补液原则 三定 补液总量 补液种类 补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 围术期输血 术前估计1 择期手术患儿要求血红蛋白 100g L 新生儿140g L 2 术前输血 输注4ml kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g L血容量估计估计失血量术中输血 输血 维持Hct 25 新生儿 30 输血相关性急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征循环容量负荷过重脓毒症病人肠道缺血新生儿坏死性结肠炎急性溶血过敏反应输血差错急性非溶血性发热 小儿围术期输血风险 病例分享 患儿男 孕34 4周出生 1 85kg 出生后因生活能力低下30min转入我院新生儿科术前诊断 早产儿 低出生体重儿 新生儿黄疸 十二指肠闭锁 法洛四联症因 十二指肠闭锁 行剖腹探查术 病例 1 实验室检查 血常规 WBC13 2 109 L HGB225g L凝血 APTT63 6s PT15 5s Fbg1 9g L肝肾功 DBIL256 1umol L ALB28 8g L 胸片 早产儿肺部改变心脏彩超 法洛四联症 动脉导管未闭 管型 房间隔缺损 中央型 永存左上腔静脉 三尖瓣返流 轻度 主动脉瓣返流 轻度 辅助检查 心脏彩超 法洛四联症 麻醉诱导 患儿入室生命体征 BP62 42mmHg HR148bpm SpO297 空气给氧常规静吸复合麻醉诱导后置入2 5号气管导管行左桡动脉及左股静脉穿刺置管顺利 血气 PH7 38mmHg PaCO242mmHg PaO268mmHg Na 139mmol L K 2 8mmol L Ca 1 14mmol L Glu2 6mmol L Lac1 7mmol L HCT46 麻醉维持 术中空气给氧下七氟醚2 5 维持麻醉 VT15ml RR30次 min多巴胺7ug kg min维持血压 前列地尔5ng kg min勃脉力9ml h 9 32 11 38 万汶20ml h 8 30 10 30 血浆50ml h 10 00 11 30 术中血气 PH7 22mmHg PaCO251mmHg PaO269mmHg Na 137mmol L K 2 9mmol L Ca 1 14mmol L Glu4 4mmol L Lac1 8mmol L HCT42 5 麻醉记录单 术中因 十二直肠闭锁 行 十二直肠侧侧吻合术 术中总入量为110ml 其中勃脉力10ml 羟乙基淀粉40ml 新鲜冰冻血浆60ml术中总出量为15ml 其中失血量为5ml 尿量为10ml术毕患儿带气管导管安返新生儿外科 术毕 法洛四联症 基本病理 室间隔缺损 ROVT梗阻 主动脉骑跨和右心室肥厚 主动脉发育良好 通常无MAPCA 出生时肺血流完全导管依赖型主动脉发育不良 通过丰富的MAPCA提供足够的肺血流 图 TOF血流动力学 后前位 右心衰肺血减少低氧血症依赖PDA的肺循环 心血管功能状态 外科操作 麻醉计划麻醉危险因素 图 麻醉管理基于原发心血管病变和外科式操作 循环管理关键 分流 ROVT梗阻 围术期管理纲要 术前准备 对于红细胞增多症患儿 避免脱水 影响脏器灌注 减少血栓形成 凝血麻醉诱导和苏醒期 充分镇静和镇痛 减少儿茶酚胺释放导致的梗阻加重依赖前列腺素维持动脉导管开放小的ROVT梗阻 避免PVR降低和SVR升高大的ROVT梗阻 维持或使PVR高于PVR 病例 患儿男 11月7天 7 8kg 发现腹部肿物1月余入院诊断 肝肿物 肝母细胞瘤拟行手术 肝母细胞瘤切除术 2 实验室检查 血常规 WBC15 5 109 L HGB103g L PLT798 109 L凝血 Fbg1 16g L肝肾功 AST72U L 胸片 心电图正常上腹部CT平扫 增强 三维 肝右叶占位 考虑肝母细胞癌可能 并向肝门 腹膜后浸润生长 辅助检查 麻醉处理 常规麻醉诱导吸入七氟烷维持麻醉行动静脉穿刺多巴胺5 8ug kg min维持循环稳定血气监测酸碱平衡及电解质术中生命体征平稳 手术过程顺利 麻醉记录单 术中血气分析 实施手术 肝母细胞瘤切除术术中出血200ml 尿量20ml 术中补液 勃脉力200ml 浓缩红细胞1U 新鲜冰冻血浆200ml术毕患儿带气管导管送返PICU 术毕 小儿围术期发生低血容量或心动过缓时 左室收缩功能受限可导致CO骤减 严重影响末梢血管灌注 早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注 但当心率显著大于正常值时 心输出量并无实质性增加 在低血容量的情况下 扩容是有效方法新生儿扩容的有效性较年长儿高 液体复苏 合理补充丢失液量及生理维持量输血 输血指征维持电解质平衡 血糖 血钾 血钙维持酸碱平衡 低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏 无论是晶体或胶体溶液 Recommend1 在新生儿和儿童 低血容量性休克液体复苏的首选液体为等渗盐水 Recommend2 当需要大量液体复苏时 例如在脓毒症 可以选择使用合成胶体 因其在循环中停留的时间较长 最初的剂量为10 20ml kg 重复剂量根据个体的临床反应 Recommend3 与成人不同 新生儿心脏顺应性 收缩能力较差在心脏前后负荷变化时 心输出量的调节较差 在液体超负荷时易于发生充血性心衰心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药 然而 低温 婴儿因体表面积与体重的比值大 皮肤薄 对冷刺激的处理有限 特别容易出现体温过低早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感婴儿可通过寒战和非寒战 细胞 产热代偿热量的丧失出生后3个月内 寒战能力很弱 使得细胞产热 棕色脂肪代谢 成为产热的主要途径 冷却 去甲肾上腺素 周围血管收缩 肺血管收缩 肺动脉压 右向左分流 酸中毒加重 无氧代谢 缺氧 低体温新生儿发生的恶性循环 围术期的热调控 酸中毒 缺氧和缺血 新生儿期较为常见有缺氧和酸中毒 新生儿心肌对其耐受力相对较好 但与较大的小儿相比对心肌缺血更为敏感临床研究显示 代谢性酸