β肾上腺素能受体课件.ppt

肾上腺素能受体阻滞剂 遵循共识规范应用 1 医药交流PPT 前言 肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂 自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域 尤其心血管疾病妁防治 其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理学或医学奖 在心力衰竭 HF 高血压 冠心病 心律失常 心肌病等的处理中 阻滞剂均可发挥极其重要的作用 已成为最广泛应用的心血管病药物之一 2 医药交流PPT 我国医师应用 阻滞剂治疗心血管疾病存在的问题 一 是认识上有误区二 是使用率低 约40 三 是应用不规范四 是选择种类不当 未能根据临床证据 选用已证实对患者有效和有益的药物 3 医药交流PPT 1和 2受体组织分布及其介导的生理作用 4 医药交流PPT 1和 2受体组织分布及其介导的生理作用 组织受体作用心脏 窦房结 1 2加快心率心脏 房窒结 1 2加快传导心脏 心房 1 2增强收缩心脏 心室 1 2增强收缩 传导和心室起搏点自律性动脉 2血管扩张静脉 2血管扩张骨骼肌 2血管扩张 收缩力增强 糖原分解 K 摄取肝 2糖原分解 糖异生胰 细胞 2胰岛素和胰高血糖素分泌脂肪细胞 1脂肪分解支气管 2支气管扩张肾 1分泌肾素胆囊和胆管 2松弛膀胱逼尿肌 2松弛子宫 2松弛胃肠道 2松弛神经末梢 2促进去甲肾上腺素分泌甲状旁腺 1 2甲状旁腺素分泌甲状腺 2T4 T3转变 5 医药交流PPT 阻滞剂分类 1 1 非选择性 竞争性阻断 1和 2肾上腺素能受体 2 1选择性 对 1受体有更强的亲和力 选择性为剂量依赖 大剂量使用将使选择性减弱或消失 但有些 阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性 能同时刺激和阻断 肾上素能受体 3 1和 阻滞剂一些 阻滞剂具有外周扩血管活性 介导机制为阻断 l肾上腺素能受体 如卡维地洛 阿尔马尔 拉贝洛尔 或激活 2肾上腺素能受体 如塞利洛尔 或与肾上注素能受体无关的机制 如布新洛尔 萘比洛尔 6 医药交流PPT 阻滞剂分类 2 阻滞剂亦可分为脂溶性和水水溶性 脂溶性 阻滞剂 如美托洛尔 普萘洛尔 噻玛洛尔 水溶性 阻滞剂 如阿替洛尔 胃肠道吸收不完全 以原型或活性代谢产物从肾脏排泄 与其他肝代谢药物无相互作用 甚少穿过血脑屏障 当肾小球滤过率 老年 肾功能障碍 时 半衰期延长 7 医药交流PPT 非选择性 阻滞剂卡替洛尔 carteolol 纳多洛尔 nadolol 喷布洛尔 penbutolol 吲哚洛尔 pindolol 普萘洛尔 proprnolol 索他洛尔 sotalol 噻吗洛尔 timolol 选择性 1阻滞剂美托洛尔 motoprold 醋丁洛尔 acebutold 阿替洛尔 扯endd 倍他洛尔 betaxdd 比索洛尔 bhoprold 塞利洛尔 celipr ld 艾司洛尔 esnlold 萘比洛尔 ne讧bdd 1和 阻滞剂布新洛尔 bu rlddd 卡维地洛 carvedilol 拉贝洛尔 labetal l 阿尔马尔 dmarl 阻滞剂分类 8 医药交流PPT 药理学及作用机制 阻滞剂作用机制复杂 尚未完全阐明 不同药物的作用机制可能有很大差别 对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过 1受体介导的心脏毒性作用 是此类药物发挥心血管保护效应的主要机制 9 医药交流PPT 受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 心脏选择性 1 脂溶性 内在拟交感活性 ISA 这些差异可表达为死亡率的高低 亲脂性 心脏选择性 无ISA 10 医药交流PPT 倍他洛克个体化足量应用提高患者生存率 11 医药交流PPT 心率的重要性 1 心率是心肌耗氧量的最主要决定因素 心率越快 心肌耗氧量越多 2 心率减慢可增加心肌缺血阑值 改善心肌做功 3 心率是心血管病的独立危险因素的证据既来自大量Cohort 有相同统计要素的一组人 研究也来自前瞻性双盲临床试验 但这一重要问题迄今未受到临床医师应有的重视 12 医药交流PPT 倍他洛克有效降低心率 13 医药交流PPT 不良反应 I 心血管系统 2 代谢系统 3 呼吸系统4 中枢神经系统 5 性功能6 撤药综合征 14 医药交流PPT 禁用或慎用的情况 支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓 60次 min 或二度二型以上房室传导阻滞HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等对其他的绝大多数心血管病患者 阻滞剂治疗利大于弊 15 医药交流PPT 吸烟血脂异常糖尿病 高血压 肥胖糖尿病 心肌梗死 左心室肥大 收缩功能障碍 舒张功能障碍 心衰 住院死亡 阻滞剂 倍他洛克抑制交感兴奋 降低心血管事件链危险因素 16 医药交流PPT 肾素 血管紧张素 醛固 RAS 交感神经系统SNS激活去甲肾上腺素 心衰 心力衰竭时神经体液调节变化及 阻滞剂在心力衰竭的应用作用机制 慢性收缩性HF 心肌损害 心肌肥厚 凋亡 缺血心律失常 纤维化 后负荷增加 前负荷增加 水钠潴留 外周阻力增加 心力衰竭患者交感神经活动过渡增强 导致小血管收缩 心率加快 促使心肌肥厚 儿茶酚胺活性增加 阻滞剂降低交感神经活性 防止心肌 1受体暴露于过多的儿茶酚胺下 从而使心肌 1受体密度恢复正常 改善心肌收缩力 17 医药交流PPT 阻滞剂在心力衰竭的应用作用机制 慢性舒张性HF 舒张性HFI临床上较多见于老年女性 常合并高血压伴左室肥厚 约BO 糖尿病 心房颤动 冠心病等目前尚无评估 阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型临床试验 仅有少数小样本研究 且大多未能得出肯定性的结论 故此类患者应用 阻滞剂是经验性的 主要依据是 阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用 可降低HF患者心脏性猝死率和改善预后 以及对于可导致舒张性HF的基础疾病如高血压 冠心病 肥厚型心肌病等均可作为一线用药 18 医药交流PPT 阻滞剂在心力衰竭的应用 1 所有的慢性收缩性HF NYHA 级或I级伴LVEF 00 患者均需终身应用 阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受 NYHA 级患者在病情稳定后 在专科医师指导下也可应用 2 有液体潴留的患者必须先应用利尿剂 待液体潴留清除 处于体重稳定的 干重 状态方可应用 此时可先用ACEI 也可先用 阻滞剂 重要的是应尽早使两者合用 以改善患者预后 3 推荐应用美托洛尔缓释片或平片 比索洛尔或卡维地洛 从极小剂量起始 美托洛尔缓释片12 5mg d或平片6 25 12 5mg每日2 3次 比索洛尔1 25mg d 卡维地洛3 125mg每日2次 逐渐增加剂量 每2 4周剂量加倍 4 患者对 阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率 应在55 65次 min 不宜低于55次 min 5 阻滞剂可用于舒张性HF 尤其适用于伴高血压和左室肥厚 MI 有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者 19 医药交流PPT 阻滞剂在心力衰竭应用的注意事项 1 有支气管痉挛性疾病 心动过缓 基础心率低于60次 min 二度或以上房室传导阻滞 属禁忌证 不能应用 2 有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 3 应用过程中需密切监测有无低血压 液体潴留或HF恶化 心动过缓或房室传导阻滞等 并酌情调整剂量 20 医药交流PPT 原发性高血压血压升高重要机制 交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制 交感神经系统激活后通过多种途径升高血压 增加肾血管阻力 促进肾素释放 后者进一步激活RAAs 促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留 使血管壁的张力和对钠的通透性增加 并使血管对收缩血管物质的敏感性增加 从而增高外周血管阻力 产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加 21 医药交流PPT 阻滞剂在高血压应用的作用机制 阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用 主要降压机制涉及降低心排血量 通过减少肾素分泌而抑制RAAs 以及改善压力感受器的血压调节功能等 阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用 通过抑制过度的神经激素和RAAs的激活而发挥全面心血管保护作用 因此 阻滞剂用于高血压的治疗有坚实的理论基础 22 医药交流PPT 阻滞剂在高血压应用的作用机制 一 主动脉夹层 阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的 受体 降低心输出量 减慢心率 阻断由于交感神经系统兴奋 去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用 从而降低高血压 减小脉压 通过降低心肌收缩力和收缩速率 dp dt 减慢心率 从而减少主动脉壁的剪切力 有效的 阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗重要组成部分 阻滞剂通过降低血压和减少 dp dt 可以延缓腹主动脉瘤扩张 23 医药交流PPT 阻滞剂在高血压应用的作用机制 二 ACS高血压急症合并ACS时 阻滞剂既可减慢心率又可降低血压 减少心肌需氧量 24 医药交流PPT 阻滞剂在高血压的应用 1 阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一 可单用或与其他降压药合用 2 无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用 阻滞剂 合并下列情况的高血压患者应优先使用 阻滞剂 快速性心律失常 如窦性心动过速 心房颤动 冠心病 如心绞痛 MI后 慢性HF 以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加 围手术期高血压 高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者 3 推荐应用无内在拟交感活性 1受体选择性较高 或兼有 受体阻滞扩血管作用的 阻滞剂如美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 这些药物对代谢影响小 不良反应少 可较安全用于伴糖尿病 COPD以及外周血管疾病的高血压患者 4 阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的降压药物联合方案之一 阻滞剂和ACEI 或ARB 联合适用于高血压合并冠心病患者 25 医药交流PPT 心率过快致高血压患者心血管死亡风险增加 26 医药交流PPT MAPHY研究 倍他洛克显著降低高血压患者的总死亡风险 27 医药交流PPT MAPHY研究 倍他洛克显著降低高血压患者的心源性猝死风险 28 医药交流PPT 阻滞剂在冠心病的应用 1 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用 阻滞剂 伴陈旧性MI HF或高血压者应优先使用 首选 1受体阻滞剂 口服从小剂量 约相当于目标剂量1肛 开始 逐渐递增 使静息心率降至55 60次 min 2 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为 美托洛尔平片25 75mg每日2次 或缓释片50 150mg每日1次 比索洛尔5 10mg每日1次 阿替洛尔12 5 50mg每日2次 普萘洛尔20 80mg每日2 3次 3 ST段抬高的MI急性期口服 阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者 静脉应用 阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压 其他处理未能缓解且无禁忌证的患者 4 ST段抬高的MI急性期 阻滞剂口服方法同稳定性冠心病 静脉给药多选择美托洛尔 首剂2 5mg缓慢静注 5 10min 必要时30min后可重复1次 亦可考虑用艾司洛尔 拉贝洛尔静脉制剂 末次静脉给药后应以口服制剂维持 5 非ST段抬高的ACS应用 阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿 6 所有的冠心病患者均应长期应用 阻滞剂作为二级预防 ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用 则在出院前应再次评估 尽量应用 阻滞剂 以改善预后 29 医药交流PPT 阻滞剂在冠心病应用的注意事项 阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证 1 有HF临床表现 如Ki11ip 级 2 伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良 3 伴心原性休克较高风险 包括年龄 70岁 基础收缩压 110mmHg 心率 110次 min等 以及二 三度房室传导阻滞 有禁忌证的患者不得应用 阻滞剂尤其不得静脉应用 阻滞剂 30 医药交流PPT 倍他洛克显著降低心梗患者的长期死亡率 31 医药交流PPT 倍他洛克显著降低稳定性心绞痛患者的发作风险 32 医药交流PPT 倍他洛克显著降低心梗患者的猝死风险 33 医药交流PPT 倍他洛克改善心梗患者预后 34 医药交流PPT 阻滞剂在心律失常的应用 阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物 其应用指征作为I类推荐的有 部分窦性心动过速 围手术期心律失常 心房颤动伴快速心室反应 室性心动过速风暴 交感神经兴奋引发的快速性心律失常 以及某些类型长QT综合征等 35 医药交流PPT 阻滞剂在心律失常的应用 1 窦性心动过速 因此种心律失常而有临床症状 尤其伴焦虑 MI后 HF 甲状腺功能亢进和 受体功能亢进状态 2 室上性快速性心律失常 如房性早搏 局灶性房性心动过速 房室结折返性心动过速 阵发性室上性心动过速 局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速 3 室性心律失常 与交感神经兴奋相关的室性心律失常 与AMI 围手术期及HF相关的心律失常 室性早搏 持续性室性心动过速 预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡 长QT综合征 尤其I型和 型 以及儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速 36 医药交流PPT 阻滞剂在心律失常的应用 4 心房扑动 不能转复心房扑动 但能有效减慢心室率 5 心房颤动 1 控制心房颤动急性期心室率很有效 艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用 起效快 2 口服可长期控制心房颤动心室率 3 可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律 6 起搏器或ED置入后 37 医药交流PPT 阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用 一 扩张型心肌病二 肥厚型心肌病三 二尖瓣脱垂综合征四 心肌桥五 妊娠1 妊娠合并高血压2 妊娠合并HF3 妊娠期应用 阻滞剂的安全性六 甲状腺功能亢进七 非心脏手术的围手术期 见后 38 医药交流PPT 阻滞剂在非心脏手术围手术期应用的作用机制 阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的 1 控制血压和心率 任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧 阻滞剂可使血压和心率达到理想范围 2 抑制心律失常 阻滞剂是惟一能降低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物 对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用 3 预防心肌缺血和MI 4 稳定心功能 5 近年来发现 阻滞剂具有抗氧化 抗血小板和抗细胞毒性作用 也有利于减少围手术期心脏并发症的发生 39 医药交流PPT 琥珀酸美托洛尔 缓释膜 基质 HG 琥珀酸美托洛尔缓释片 倍他乐克 缓释片 倍他乐克ZOK 40 医药交流PPT 药物核心 微囊 片剂 美托洛尔ZOK 缓释片 多单元微囊系统 SandbergAetal JClinPharmacol1990 30 S2 16 dividable 41 医药交流PPT 片剂在胃内迅速崩解 10分钟 微囊分散于胃肠道 包被的美托洛尔微囊 42 医药交流PPT 倍他乐克 缓释片 药物释放原理 SandbergAetal JClinPharmacol1990 30 S2 16 包绕聚合膜的固态药物核心 固态药物 琥珀酸美托洛尔 饱和药物溶液稳定释放药物 zero order 饱和药物溶液 不饱和药物溶液 药物释放速率下降 不饱和药物溶液 43 医药交流PPT 血药浓度平稳 波动小在有效治疗阈范围内保持理想的选择性 1 阻滞效应 降压T Pratio89 药后18h 24h的 1阻滞作用强有利于控制血压晨峰 给药次数 改善病人的依从性 不良反应 对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低 中枢不良反应更少 疲劳感显著降低 倍他乐克 缓释片 BetalocZOK 特点 44 医药交流PPT 不同制剂的临床应用 酒石酸美托洛尔平片适用于 UA ACS NSTEMI STEMI的初始治疗 心衰患者一直在应用酒石酸美托洛尔平片或不能承担琥珀酸美托洛尔缓释片的费用琥珀酸美托洛尔缓释片适用于 除上述情况以外的所有患者 一旦血液动力学稳定 应尽早使用 45 医药交流PPT 心率是公认的 1 阻滞的指标心率达标 清晨静息心率减慢到55 60次 分UA ACS清晨静息心率减慢到50 60次 1 受体有效阻滞 以此剂量长期维持 美托洛尔缓释片起始剂量应为47 5mgqd 每隔1 2周上调剂量心衰患者起始剂量应为11 875mgqd 每隔2 4周上调剂量 长期用药后的撤药方法 特别是CHD者 剂量每周减半一次 降至47 5mgqd或最小量后 至少维持10天 PrichardBNC etal BloodPressure2001 10 366 386 有效的 1 阻滞 effective 1 blockade 46 医药交流PPT 倍他乐克缓释片面24小时平稳释放 避免血药浓度波动 47 医药交流PPT 倍他乐克缓释片服药后第24小时持续平稳降压 48 医药交流PPT 倍他乐克缓释片24小时稳定心率 49 医药交流PPT 倍他乐克缓释片服药后第24小时降低心率优于比索洛尔 50 医药交流PPT 倍他乐克缓释片24小时治疗窗内的 1受体阻滞作用 51 医药交流PPT 倍他洛克对糖脂代谢无明显影响 52 医药交流PPT 倍他乐克缓释片的用药方案 伴有左室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭 与ACEI 利尿剂 也许还有洋地黄类药物联合应用 53 医药交流PPT 倍他乐克缓释片治疗高血压 心绞痛和慢性心衰的用药方案如图中所示 高血压患者的推荐初始治