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保险学广东工业大学经济与贸易学院刘可夫案例剖析：交通事故中的赔偿责任u 2004年4月25日，某单位驾驶员蔡某驾驶本单位的一辆客车行驶在高速公路，突然与步行进入高速公路横穿车道的罗姓两父子相撞，一人当场死亡，一人在送往医院的途中死亡。29日，当地高速公路交通警察支队出具事故责任认定书，认定驾驶员蔡某不负事故责任。u 5月9日，蔡某与死者家属协商后，确认一次性补偿死者家属4万元。同日，交警大队出具了道路交通事故损害赔偿调解书予以确认，该单位当场支付了补偿款4万元。 该车在保险公司做投保，6月6日，该单位向保险提出理赔，却遭拒绝。保险代理人表示，此交通事故的责任在行人，司机无责，保险公司不予理赔。 原告诉称的“无责赔偿”是新道路交通安全法的规定，该法在2004年5月1日以后才实施。而原被告签订的保险合同以及原告发生的保险事故均发生在5月1日之前，故该保险赔偿不能适用新交法。 代替妻子签名保险单无效n 2000年10月，郑先生为远在国外工作的妻子马女士买了一份定期寿险。签保单之前，郑先生告诉代理人蒋某：“妻子不在国内，无法在保单上签名。”蒋某说：“没关系的，你帮她签字就可以了。”这样，郑先生便在被保险人一栏代他的妻子签了名。n 2001年，郑先生的妻子马女士不幸病逝。伤痛之余，郑先生想到曾为妻子购买过保险，便向保险公司提出理赔申请。n 保险公司理赔时对比签名的笔迹，却发现：被保险人一栏是由投保人郑先生代为签字的，而马女士没有在保单上亲自签名，因此作出拒赔决定。 n 事后，保险公司对误导客户的代理人蒋某作出了严肃处分，但郑先生受到的经济损失却已无法弥补。第一章 风险与风险管理（Risk and Risk Management） 一、 风险风险是损失的不确定性。 两层含义： 一是可能存在损失； 二是损失是不确定的。不确定性包括是否发生是不确定的；何时发生是不确定的；何地发生是不确定的；损失程度是不确定的。 风险与概率n 概率（Probability）：衡量随机事件出现可能性大小的尺度。必然发生的事件概率为1；不可能发生的事件概率为0；一般随机事件的概率介于0与1之间。n 大数法则（laws of large number）：是在随机事件的大量出现中往往呈现几乎一致的规律。 大数法则是保险的数理基础。n 风险的特征风险的客观性风险的普遍性风险的偶然性风险的可测性风险的可变性 风险的基本要素： 风险因素、风险事故、风险损失n 风险因素 ：指引起或增加风险事故发生的机会或扩大损失幅度的原因和条件。包括：物理风险因素； 道德风险因素； 心理风险因素。n 风险事故：造成生命财产损失的偶发事件。 导致损失的直接原因是风险事故，导致损失的间接原因为风险因素。n 风险损失：指非故意的、非预期的和非计划的经济价值的减少。 风险的分类按风险的性质分n 纯粹风险（Pure Risk ）: 指只有造成损失而无获利可能性的风险。如火灾、水灾、车祸、坠机等。纯粹风险能够预测，是风险管理的主要对象。n 投机风险 （Speculative Risk ）： 是既可能造成损失又可能产生收益的风险。如股市行情变动、商品价格涨落、赌博等。对此风险保险公司一般不予承保。按产生风险的环境分n 静态风险（Static Risk）:是由于自然力变动或人的行为失常所引起的风险。地震、海难、暴风雨、死亡、残疾、盗窃、欺诈等。静态的含义社会经济结构未发生变化。n 动态风险（Dynamic Risk）:是由于人类社会活动而产生的各种风险。战争、通货膨胀等。静态风险变化比较规则，能适用大数法则，是纯粹风险；动态风险运动不规则，可能是纯粹风险，也可能是投机风险。按风险损失的对象分n 财产风险（Property Risk）： 指可能导致财产发生毁损、灭失和贬值的风险。n 人身风险（Personal Risk） 指人们由于生、老、病、死、伤残等原因而导致经济损失的风险。n 责任风险（Liability Risk）： 指因侵权或违约依法对他人遭受的人身伤亡或财产损失应负赔偿责任的风险。n 信用风险（Credit Risk）： 指在经济交往中，权利人与义务人之间由于一方违约或犯罪而给对方造成经济损失的风险。按损失发生的原因分类n 自然风险（Natural Risk）： 指由于自然现象或物理现象所导致的风险。n 社会风险（Social Risk）： 指由于个人行为的反常或不可预料的团体行为所导致的风险。n 经济风险（Economic Risk）： 由于市场波动的因素导致产量或价格变动所导致损失的风险。n 政治风险（political Risk）: 指由于种族宗教的冲突、叛乱、战争所引起的风险。 风险成本n 风险成本:是指风险的存在和风险事故发生后人们所必须支出的费用和预期经济利益的减少。分为三类：一是实际成本-风险造成的直接损失和间接损失所形成的成本。二是无形成本-风险对社会福利、社会生产率、社会资源配置等破坏。三是预防或控制风险的成本-为预防或控制风险发生的各项支出。2.风险管理u 定义：是经济单位通过对风险的识别、估价、预测和分析，以最小的成本取得最大安全保障的管理方法。u 风险管理的基本程序：风险识别（Risk Identification）经济单位和个人对所面临的以及潜在的风险进行判断、归类和鉴定风险性质的过程。风险估测(Risk Measurement and Evaluation)运用一定数学方法估计和预测风险发生的概率和损失程度。风险对策（Risk Management）采取一定的技术对风险进行处理的过程。u 风险的处理方法避免（Avoidance）放弃某项活动以回避可能导致损失的行为。预防（loss Prevention）风险发生前为了消除或减少可能引发损失的各种因素而采取的具体措施。抑制（Control）是指风险发生时或发生后采取的各种防止损失扩大的措施。分散（Pooling）集合性质相同的单位来分担损失，以提高每一单位承受风险等能力。转移（Transfer）一些单位和个人为避免承担风险损失而有意识地将风险损失转嫁给其他单位或个人的管理措施。3.可保风险n 定义： 可保风险（Insurable Risk）是保险人可以接受承保的风险。可保风险应具备的条件：p 可保风险是纯粹风险,不能是投机风险。p 风险的发生必须具有偶然性。p 风险的发生是意外的。p 风险存在大量同质的遭受损失的标的。p 风险的损失必须可以用货币计量。n 风险与保险的关系第一、风险是保险产生和存在的前提。第二、风险发展是保险发展的客观依据。第三、保险是风险处理的有效措施。第四、保险经营效益受到风险管理技术的制约。第二章 保险概述 (Insurance)1.保险的定义： 保险是保险人通过收取保险费的形式建立保险基金，用于补偿自然灾害和意外事故所造成经济损失或在人身保险事故发生时给付保险金的一种经济补偿制度。n 保险的基本要素：第一，特定风险事故的存在；第二，多数经济单位的结合；第三，费率的合理计算；第四，保险基金的建立。2.保险的基本职能与作用u 保险的作用n 宏观作用有利于国民经济持续稳定发展；有利于社会安定；有利于对外贸易和国际交往；有利于科学技术推广应用 。n 微观作用有利于企业及时恢复生产；有利于企业加强风险管理；有利于提高企业和个人信用；有利于安定人们生活。3.保险的分类n 按保险实施的方式不同进行的分类自愿保险（Voluntary Insurance）-是保险人和投保人在自愿原则基础上通过签订保险合同而建立保险关系的一种保险。法定保险（Compulsory Insurance ）-强制保险，是以国家有关法律为依据而建立保险关系的一种保险。n 按保险标的不同进行的分类财产保险（Property Insurance）-是以财产及其相关利益为保险标的的一种保险。人身保险（Personal Insurance）-是以人的生命和身体为保险标的的保险。包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。n 按保险保障的范围不同进行的分类财产损失保险（Property Loss Insurance）是以物质财产及有关利益为保险标的的保险。分为火灾保险、货物运输保险、工程保险、农业保险等。信用保证保险信用保险（Credit Insurance）是保险人根据权利人的要求担保义务人（被保证人）信用的保险；保证保险（Guarantee Insurance）是义务人（被保险人）根据权利人的要求，要求保险人向权利人担保义务人自己信用的保险。n 按保险经营的目的不同进行的分类盈利性保险（Proprietary Insurance）商业保险，是以盈利为目的的保险。非盈利性保险（ Non-Proprietary Insurance ）是不以盈利为目的的保险。包括社会保险、政策性保险等。n 按保险业务承保方式不同进行的分类原保险（Original Insurance）是保险人与投保人签订保险合同，构成投保人与保险人权利义务关系的保险。是投保人对原始风险的纵向转嫁，是第一次风险转嫁。再保险（Reinsurance）又称为分保险。保险人将原承保的部分或全部保险业务转让给另一方承担的保险。是对保险人的保险。是第二次风险转嫁。重复保险（Double Insurance ）是投保人对同一保险标的、同一保险利益同时向分别向两个以上保险人订立保险合同的保险。特点是保险金额之和超过保险价值。（我国保险法规定各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值）共同保险（ Insurance ）是由两个或两个以上的保险人同时承保同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故，而保险金额之和不超过保险价值的保险。第三章 保险合同（ Insurance Contract）一、保险合同的概念、类别与形式（Concept，Types and Forms of Insurance Contracts）1. 保险合同的概念 保险合同是合同当事人设立、变更与终止法律关系而达成的协议。 包括三层含义：p 一是合同性质属于协议；p 二是当事人包括投保人和保险人；p 三是合同内容保险权利义务关系。2.保险合同的分类u 财产保险合同与人身保险合同财产保险合同：一财产及其有关利益为保险标的的保险合同。人身保险合同：一人的寿命和身体为保险标的的保险合同。u 定值保险合同与不定值保险合同定值保险合同将保险标的价值事先约定并在合同中载明作为保险金额的保险合同。适用于不容易确定价值或变化较大的物品，如字画、古玩等。不定值合同只载明保险标的的保险金额而未载明其保险价值的合同。如财产保险，以财产的实际损失为赔偿原则。u 补偿性保险合同与给付性保险合同补偿性保险合同保险人对保险标的的实际损失进行核定后支付保险金的合同。财产保险合同大多是补偿性保险合同。给付性保险合同保险人与投保人协商议定的保险金额，待保险事故发生时，保险人负有支付全部保险金义务的合同。多为人身保险所采用。3.保险合同的形式 保险合同采取书面形式并载明当事人双方约定的合同内容。 主要合同形式有：p 投保单（Application Form）投保人向保险人申请订立保险合同的书面文件。由投保人如实填写。内容一般包括投保人和被保险人地址、保险标的、投保险种、保险金额、保险期间、保险费率等。p 保险单（Insurance Policy）保险人与投保人之间订立正式保险合同的一种书面文件。由保险人签发给投保人。是保险双方当事人确定权利义务和保险事故发生后被保险人索赔、保险人理赔的主要依据。p 保险凭证（ Insurance Certificate）保险人签发给投保人正明保险合同已经订立的书面文件。不载明保险条款，是种简化的保险单。p 暂保单（binding Slip）是保险单或保险凭证未订立之前，保险人或保险代理人向投报人签发的临时凭证，证明保险人已同意投保。案例：合同成立 案情：1999年11月，陈某向某保险公司申请投保平安寿险5万元，附加意外伤害险5万元。业务员王某于12月7日接受陈某的申请，同时收取了陈某的保险费1680元。12月17日，保险公司在陈某体检时发现其正患急性肝炎，故未签保单，通知陈某一个月以后复检。12月30日，陈某出车祸身故。受益人向保险公司申请理赔金10万元。保险公司以保险合同尚未成立为由予以拒绝。受益人将保险公司告上法庭。 争议焦点：保险合同是否已成立？保险公司何时开始承担保险责任？ 事实与理由： 受益人认为，保险合同应是投保人支付保险费为成立条件，该保险公司已收取投保人陈某的保费，本保险合同已经生效，保险公司应该承担保险责任。 保险公司认为，保险合同有效成立的要件是双方意思表示一致，应以签订保险单作为合同成立的先决条件。保险公司因陈某患有肝炎，通知其一个月后复检，可见保险公司对本申请尚未同意承保。对于合同生效前发生的事故，保险公司不负保险责任。法院判决： 一审法院认为，保险公司在12月17发现陈某患肝炎要其复检，但并没有将保险费退回投保人。根据保险法有关规定，投保人在保险人签发保险单或暂保单前交付保险费，而发生应予以赔偿或给付的保险事故时，保险人应负保险责任。本案中，保险人既已收取保险费，后又未通知陈某拒绝承保并退回保险费，陈某因车祸死亡，保险公司应当给付保险金。 保险公司不服一审判决，向上级法院上诉。二审法院经审理认为，为保护投保人利益，保险法规定投保人在保险人签发保险单或暂保单前交付保险费，而发生应予以赔偿或给付的保险事故时，保险人应负保险责任，但必须以保险双方意思表示一致为前提。此案中，保险公司通知陈某身体复检，是尚未同意承保的意思表示，双方意思表示尚未一致，保险合同尚未生效，保险公司不承担保险责任。二、保险合同要素（Essential Elements of Insurance Contracts ）1.保险合同主体 保险合同当事人保险人（Insurer）又称承保人。是与投保人订立保险合同，收取保险费，在发生保险事故时承担赔偿或者给付保险金责任的人。规定只有法人才能成为保险人（保险公司）。投保人（Applicant）又称要保人。是与保险人订立保险合同并按照保险合同支付保险费义务的人。自然人和法人均可成为投保人。 投保人具备的条件： 一是必须具有相应的民事权利能力和行为能力； 二是必须对保险标的具有保险利益。（保险利益：投保人对保险标的具有法律上承认的利益） 保险合同关系人被保险人（Insured）：是其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人与被保险人可以为同一个人，也可以不是同一个人。受益人（Beneficiary）：是由被保险人或投保人在保险合同中指定的享有保险金请求权的人。 投保人指定受益人是必须经过被保险人同意。 如果被保险人是无民事行为能力或限制民事行为能力人，则受益人可由被保险人的监护人指定。 受益人可以是一个人，也可以是多个人。保险代理人（Insurance Agent）：是保险人的代理人。根据保险代理合同或授权书，向保险人收取保险代理手续费，并以保险人的名义办理保险业务的人。保险代理属于委托代理。特点是：（1）保险人对保险代理人越权代理行为也要承担民事责任，除非为恶意串通；（2）保险代理人在代理业务范围的内所知道或应知道的事宜，均可推定为保险人所知；（3）保险代理合同必须采取书面合同形式。保险经纪人（Insurance Broker）：保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的人。是投保人的代理人。保险经纪人的特征：（1）保险经纪人必须具备一定的资格，并经过登记注册取得经营许可证方可经营；（2）保险经纪人由于过失或疏忽造成投保人或被保险人损失的，保险经纪人要承担赔偿责任；（3）保险经纪人完成其居间行为后，是向保险人而非投保人或被保险人收取报酬；代为被保险人或受益人向保险人索赔时，佣金由被保险人或受益人支付。案例：代理人失职 保险人该不该赔 某人寿保险公司营销员向某找李先生推销保险。李先生经斟酌后，决定为其母亲投保一份祥和定期保险，保险金额万元，保险期限年。 向某把被保险人的姓名、身份证号、地址等栏目填好后，李先生便在投保人与被保险人处签了字。向某向其询问了李先生母亲的身体状况，李先生说：“她曾经得过肺结核，前几年已经治好。”几天后，保险公司对该单予以承保，并签发了保险单。 约一年后，李先生母亲病逝，李先生向保险公司申请赔付保险金。保险公司在审核时发现被保险人生前患有慢性阻塞性肺病和陈旧性肺结核，而投保单上既未告知，又未经被保险人本人签字，便认为保险合同无效，因此拒绝赔付。李先生于是诉诸法院。n 本案的争论焦点 一是投保人是否履行了如实告知义务 我国保险法第16条规定，投保人在重大事项上未履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任。告知的方法并无特别的限制，书面的或口头的、明示的或默示的均可。 本案中，李先生已履行必要的告知义务。 二是代签名的效力 保险法第55条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。 本案中，代签名行为是在业务员面前发生的事情，可业务员却疏于提醒，也未向委托人（保险公司）做如实陈述。依代理人的明知为保险人的明知原则，保险人在知悉被保险人未签字的情况下，接受投保人的要约出具保险单，保险合同即告成立。 保险公司收取投保人保险费，默示保险公司已认可合同的效力。 最后法院判决保险公司赔付万元保险金。 业务员未如实告知代签保单是否有效?n 2000年10月，某保险公司业务员来到王某家中推销公司的人寿保险。经业务员介绍，王某与丈夫商量，决定为丈夫投保，当场签订了“世纪理财投资连结保险”投保单，保额20万元。由于签字时丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保书上签了丈夫的名字并交纳了6000元保险费，业务员出具了公司的人身险保费暂收收据。2001年2月，王某的丈夫在外出途中遇到车祸，经抢救无效死亡。王某办完丈夫的后事，向保险公司提出索赔 n 保险公司审核了王某的投保手续后认为，保险法第五十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，应经被保险人书面同意，否则合同无效。”王某为丈夫投保的投资连结保险，是以死亡为给付保险金条件的险种，投保单上没有丈夫本人的签名，且王某也没有拿出被保险人的书面认可意见，王某代签投保单的行为无效，保险公司可以按规定退还保费但不应承担赔偿责任。n 经过几次协商之后，王某与保险公司未能达成一致，于是王某将保险公司告上了法庭。 n 法院经过审理认为，保险单属于格式合同，投保单是其组成部分。合同法规定格式合同的制订方在订立合同时，应按照诚信原则就条款向对方履行必要的说明义务。n 本案中，保险公司的业务员在动员王某投保时没有向王某说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的后果，对王某代签投保单的行为也没有加以制止，并于事后将王某代签的投保单加盖体检章上交公司，保险公司经审核后同意存档，这一系列行为都说明保险公司默认了王某代签投保单的行为，对于合同形式上的瑕疵应当承担责任。法院判决保险公司应按合同约定赔偿王某18万元。n 本案中，王某代丈夫投保的行为满足了法律的实质要件，没有满足形式要件，存在形式上的瑕疵。但通过观察王某的投保过程，我们会发现，王某的过失是由于保险公司没有履行必要的说明义务造成的。 2.保险合同客体 保险标的 即保险对象，是保险合同双方当事人的权利义务关系所致的对象，是承受保险风险的主体。一般包括财产、责任、信用、寿命、身体等。 保险利益 是投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 投保人对保险标的应当具有保险利益，否则不具有保险资格，保险合同无效。 这一规定的意义：将保险与赌博区分开；限制赔偿金额；避免道德风险。案例分析 高女士抱养一名约九个月大的女婴，未办理合法的收养手续，为女婴上了户口。高女士在保险公司为其收养的女婴投保了少儿平安险，含意外死亡保额5份共10万元，受益人均为高女士本人。 投保两个月后，高女士向保险公司报案称，被保险人三天前不幸溺水身亡，同时提交死亡证书和户口注销证明，申请赔付意外身故保险金10万元。保险公司的理赔调查：高女士一年前与丈夫离婚，有一亲生儿子判给丈夫。领养女婴时未办理合法收养手续。女婴溺水死亡，司法部门未立案侦查，无法确定本案是否系投保人的故意行为。 理赔结论：高女士由于未对抱养的女婴办理合法收养手续，对被保险人不具有保险利益。保险公司据此向受益人高女士发出拒付通知。案例分析：夫妻意外死亡 保险金应该给谁 2002年2月，王某向某保险公司投保了10万元养老保险及附加意外伤害保险，指定受益人为其妻子张某。同年5月1日，夫妻二人不幸煤气中毒身亡。5月3日，王某的父母向保险公司报案，并以被保险人王某法定继承人身份申请给付保险金。两天后，张某的父母也以受益人法定继承人身份申请给付保险金。由于争执不下，两亲家诉诸法院。n 法院经审理认为，受益权是一项期待权，只有发生约定的保险事故时才转为现实的财产权。本案中被保险人王某与受益人张某同时死亡，他们之间不发生相互继承的关系。故判决10万元保险金作为被保险人王某的遗产，由其父母继承。 本案在审理过程中出现了两种不同意见。 一种意见认为，该保险金的给付应当参照继承法的有关规定来解决。1985年最高人民法院制订的中华人民共和国继承法第二条规定：“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”本案可以推定夫妻二人同时死亡，由他们的继承人各自领取一半保险金。 第二种意见认为，该保险金应当作为被保险人王某的遗产，支付给其法定继承人。 受益人的受益权源于被保险人或投保人的指定，因此不能以继承人和被继承人之间的关系衡量受益人与被保险人之间的关系。如果受益人与被保险人在同一事故中死亡，保险金成为受益人的遗产，由受益人的法定继承人继承。这种结果，使得保险金可能由与被保险人关系非常疏远甚至没有什么利益关系的人所得，违背了投保人为自己的利益或者为被保险人的利益投保的初衷。 我国有关继承法的司法解释中共同死亡的继承原则，是基于继承人与被继承人之间存在的法定权利义务关系规定的，并不能适用于被保险人和受益人。 美国1940年制订的共同死亡法案。该法案规定：人身保险的被保险人和受益人在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，推定受益人先于被保险人死亡，保险金作为被保险人的遗产，由被保险人的法定继承人继承。 该规定体现了投保人为自己的利益或者被保险人的利益订立保险合同的精神。因此，本案按照第二种意见处理更符合保险的精神。 3.保险合同的内容基本条款的主要内容（1）当事人和关系人的名称和住所。要载明保险人、投保人、被保险人及受益人的名称和住所，对于合同的履行、保费的催告、索赔、给付保险金是十分重要的。（2）保险标的。要明确载明保险标的以便于判断保险的类型。如财产保险的保险标的是各种财产及有关权益，人身保险的保险标的是人的寿命及身体等。（3）保险金额。保险人承担赔偿责任或者给付保险金责任的最高限额。财产保险根据保险价值确定，人身保险的保险金额由投保人和保险人双方确定。（4）保险费。保险费是保险金额与保险费率的乘积。是投保人向保险人支付的费用，作为保险人根据保险合同的内容承担给付责任的代价。（5）保险价值。是投保人与保险人相互约定并记载于保险合同中的保险标的的价值。是投保人可以投保的最高限额，或保险人可以承保的最高限额。 保险法规定：保险金额超过保险价值时，超过部分无效。人身保险合同不存在保险价值。（6）保险责任和责任免除 保险责任：保险人承担赔偿或给付保险金责任的风险项目。确定了保险人所承担的风险范围。如财产保险基本险主要包括火灾、爆炸、雷电、空中运行物体坠落等。 责任免除：是保险人不承担赔偿或给付保险金责任的风险项目。如因被保险人的故意行为所致保险标的损失、损失巨大并且无法计算的风险项目等。（7）保险期间和保险责任开始时间。保险期间：保险人和投保人约定的保险合同的有效时间界限。即保险人承担保险责任的起讫期间。是一段时间。保险责任开始时间：保险人开始承担赔偿或给付保险金责任的时间。是一个时间起点。保险责任的开始时间不一定与保险期间的起始时间完全一致。即保险合同订立与合同生效的时间会有一个时间差。案例：头天投保翌日身亡 保险公司面临三百万元理赔纠纷事件案情： 2001年10月5日，投保人谢先生在听取信诚人寿代理人黄女士的介绍，与黄女士共同签署了人寿（投资连接）保险投保书，投保“投资连接保险”（保金100万元）， “附加长期意外伤害保险”（保金200万元）。10月6日，信诚人寿向谢提交了盖有公司总经理印章的信诚运筹建议书；同日，谢根据信诚的要求及该建议书的内容，缴纳了首期保费11944元。10月17日，根据信诚人寿的要求和安排，谢完成并通过了体检。然而，在尚未开出保单的情况下，10月18日，谢意外身亡。 2001年11月8日，谢的母亲（受益人）向保险代理人黄女士告知保险事故并提出索赔申请。 理赔纠纷： 2002年1月14日，信诚人寿及相关再保险公司经过充分调查后，在理赔答复中称，根据主合同第二十二条的规定，“投保人在本公司签发保单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告之义务并符合本公司承保要求时，若发生被保险人因意外伤害事故而发生保险事故，本公司将负保险责任”，同意向受益人赔付主合同保险金100万元。 但依据“附加长期意外伤害保险”附加合同中，对保险责任开始时间为“投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始”的规定，认为事故发生时，信诚人寿尚未同意承保（未开出保单），故拒绝赔付附加合同“附加长期意外伤害保险”保金200万元。 对此处理不满的受益人在多次磋商未果后，于2002年7月4日诉至法院，请求判决信诚人寿支付“信诚附加长期意外伤害保险”保金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息。 争论的焦点：原、被告双方的争论可归结为一点，即投保人与信诚的保险合同（包括主险合同和附加长期意外伤害保险合同）关系是否已经确立。 原告律师认为：已签书面文件和已经进行的缴纳首期保险费、收取保险费等客观行为，表明双方就保险合同的主要内容已达成合意，合同关系已经确立。保险法第十二条表明，保险合同是非要式合同，在保单签发前就已成立，出具保单是义务而非保险合同成立的必备条件。 信诚人寿管理总监进行了辩驳： 主合同和附加合同承保范围不同，相应地所承担的保险责任也不同。主合同条款中同意承担责任的规定，仅仅是“信诚在国内第一次援引国际惯例，对保险合同关系尚未成立（未出具保单）下的特殊情形作出了理赔尝试”，因此虽然作出了对主合同100万保金的赔付，但并未确认投保人与公司的保险合同关系。 信诚附加长期意外伤害保险条款表述为“本公司对附加合同应负的保险责任，自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始，本公司应签发保险单作为承保的凭证。本附加合同自保险单生效日的二十四时起产生效力”，认为不赔付附加险200万保金，是严格按照条款的规定来操作的。案例分析：被保险人故意致残保险公司不承担责任案情：2001年12月25日，高某以妻子林某为被保险人向保险公司投保了万元终身保险及附加万元意外伤害医疗保险和住院医疗保险，缴纳保险费1295元。根据免责条款规定，被保险人故意自伤、自残而支出的医疗费，保险公司不承担给付责任。 2002年10月26日，高某报案称，被保险人林某在家中搞卫生擦玻璃，不慎从楼阳台摔下，造成重伤。并以被保险人委托人的身份，向保险公司申请给付被保险人的住院医疗费用14181元。 调查与审理： 保险公司经调查，发现被保险人送往急救中心抢救时，当时急救病历上记载的事故发生原因是被保险人林某因与高某吵架，从楼跳下。因此，保险公司以被保险人故意行为导致保险事故发生为由，作出了不予给付保险金的决定。 林某不服，诉至法院。法院判决：一审法院经审理认为，高某与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同的约定享受权利和履行义务。 现投保人虽按合同的约定缴纳了相应的保险费，但是被保险人因与高某发生争吵，跳楼而导致其身体受到伤害，并因此住院而造成一定的经济损失，被保险人林某跳楼的行为是其主观故意所致，根据附加意外伤害医疗费保险特约条款及住院医疗保险条款的责任免除规定，保险公司不应承担保险责任。故驳回了林某的诉讼请求。 四、保险合同的订立、变更、无效和终止（一）保险合同的订立 双方当事人订立合同必须通过两个阶段：p 要约 要约是希望和他人订立合同的意思表示。一般以投保人提交填写好的投保单为要约。投保单是格式化文件，保险人将空白投保单发放给投保人，是要约邀请。p 承诺 承诺是受要约人同意要约的意思表示。保险人签章承保即为承诺。p 合同成立 保险合同双方当事人经过要约与承诺，意见达成一致，保险合同即成立。保险合同生效为保险权利义务的开始，一般在投保人履行了交付保险费的义务后的零时开始；航程保险的保险责任的开始时间一般自起运港起运开始。（二）保险合同的变更 定义 是指在合同的有效期内，基于一定的法律事实而改变合同内容的法律行为。 特点是：必须由投保人和保险人协商而定；表现是修改合同条款；结果是产生新的权利义务关系。 保险合同内容变更 财产保险：保险标的种类变化、数量增减、存放地点、保险险别、保险责任保险期限、保险费、保险金额等内容变动；人身保险：被保险人职业、保险金额发生变动。 变更程序 投保人及时向保险人告知保险合同变更情况；保险人进行审核，与当事人取得一致意见；保险人签发批单或附加条款。（三）保险合同的无效u 无效的含义与原因 保险合同的无效：是指当事人所缔结的保险合同因不符合法律规定的生效条件而不产生法律约束力。合同无效的主要原因：合同主体不合格是指保险人、投保人、被保险人、受益人或保险代理人等资格不符合法律的规定。当事人意思表示真实形成在瑕疵如果当事人中的任何一方以欺诈、胁迫或乘人之危的方式致使对方做出违背自己意愿的表示，构成合同缔约中的意思表示不真实。合同客体不合法如果投保人或被保险人对保险标的没有保险利益，则订立的合同无效。合同内容不合法如果投保人投保的风险是非法的，如违反国家利益和社会公众利益、直接违反法律规定的缔约行为等，均导致合同无效。（四）保险合同的终止n 定义 是保险合同成立后因法定的或约定的事由发生，法律效力完全消灭的法律事实。n 原因 自然终止是指已生效的保险合同因发生法定或约定的事由导致合同的法律效力当然地发生不复存在的情况。如：保险合同期限届满；合同生效后承保的风险消失；保险标的因非保险事故的发生而完全灭失。因履约导致终止是指在保险合同的有效期内，约定的保险事故已经发生，保险人按照合同履行了保险责任，保险合同即告结束。因解除导致终止保险合同的解除：在保险合同期限尚未届满前，合同一方当事人依照法律或约定行使解除权，提前终止合同效力的法律行为。包括投保人、被保险人或受益人违背诚实信用原则；投保人、被保险人未按照约定履行合同义务等。案例分析1.案情：2001年11月30日，胡某通过保险业务员高某向保险公司投保意外伤害险2万元，附加意外医疗险2万元。在填投保单时，胡某将工作单位填写为：*花岗石加工厂，职业为：石料运输。保险公司按标准体承保。 2002年6月7日，胡某在开采石料时被山上滑落的石块砸伤，经抢救无效死亡。受益人向保险公司申请意外身故保险金2万元。争议焦点：投保人投保时未如实告知职业，保险公司是否可解除合同拒赔？事实与理由：保险公司在接到此投保申请时曾派员进行调查，通过询问，单位负责人称包括胡某在内的有六名工人投保意外伤害险，他们均为运输工，主要工作是将大石料通过初步加工运往采石场外。而据当地派出所证明及事故调查人的陈述，胡某在此承包石矿内长期以打石为业。理赔处理：保险公司以投保人在投保时未如实告知其职业，导致保险公司以标准体承保，而采石为拒保职业为由解除保险合同，并不退保险费。解析：根据保险法规定，保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。包括年龄、职业、工作单位等基本情况。从事的职业不同，所面临的危险性就不同，并由此影响保险人的承保决定。此案中，投保人未如实告知职业，属于不实告知行为，因此发生事故，保险公司不负保险责任。案例分析 2.案情：关某于2000年6月以28000从某厂买来一辆旧东风牌卡车跑运输。2000年11月15日，关某在驾车途中，由于电路故障，导致汽车起火被烧毁。由于该车于1999年年初向保险公司投保，于是关某到保险公司报案索赔。理赔处理：保险公司经过调查，认为该车投保人是某厂，保险人与关某没有任何保险合同关系拒绝理赔。某厂出面向保险人交涉，保险公司认为某厂将保险汽车转卖他人，丧失可保利益，原保险合同依法失效。解析：机动车辆保险条款规定，在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人或变更用途，被保险人应事先通知保险公司并申请办理车辆转卖的批改手续。某厂在转卖汽车时，既未事先通知保险公司，也没有申请批改被保险人称谓，因而丧失了可保利益，原保险合同失效。第四章 保险原则 （Principle of Insurance）n 第一节 保险利益原则 (Principle of Insurable Interest)p 保险利益产生于投保人或被保险人与保险标的物之间的经济联系，并为法律所承认的、可以投保的一种法定权利。p 保险利益的必要条件： 必须是合法的利益，即必须是法律上承认的利益。 必须是确定的利益，是客观存在的、可实现的利益，不是仅凭主观推断、臆想可能获得的利益。 必须是经济利益，可通过货币计量。案例分析u 案情：1998年3月，江某（女）以其儿子温某为被保险人向保险公司投保终身寿险，身故受益人为“法定”。1998年6月温某与张某结婚成家。2001年温某因意外伤害死亡。按照保险合同约定，保险公司支付身故保险金10万元。由于身故受益人约定为“法定”，婆媳对保险金的分割产生分歧，逐引起纠纷，二人上诉于法庭。u 争议焦点：受益人约定为“法定”，应如何给付保险金？“法定”是签订保险合同时的“法定”，还是发生保险事故时的“法定”？u 事实与理由：温某之母认为，本保单由她投保时，儿子温某尚未结婚，投保书中“身故受益人”一栏的“法定”，其本意是以自己为受益人。温某之妻张某认为，受益人为“法定”，等于没有指定受益人，保险金应该按照被保险人的遗产处理，由法定继承人继承。u 法院判决：一审法院认为，江某为儿子温某投保时，张某与温某尚未结婚，因此，保险金的法定受益人应该是江某。张某无足够证据证明后续保险费由其缴纳，故保险金应按照投保时的约定，由江某获得。 张某不服判决，逐上诉。二审法院认为，投保人江某为被保险人温某投保时，所填写的“身故受益人”为“法定”，属不确定受益人，不能作为指定受益人，故保险金应属于温某的个人遗产，由原、被告按继承法分割。一、最大诚信原则(Principle of the Utmost Good Faith)p 含义：保险当事人在订立、履行保险合同的过程中要诚实守信，不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实，同时信守合同缔结的认定与承诺。p 内容：告知（Disclosure）合同当事人一方在合同缔结前和缔结时以及合同有效期内就重要事实向对方所作的口头或书面的陈述。包括投保人的告知和保险人的告知。保证（Warranty）投保人或被保险人在保险期间对某种事项的作为或不作为、存在或不存在的允诺。使投保人或被保险人就某一思想对保险人所作的担保。违反保证受害人有权要求赔偿。弃权合同一方以明示或默示的形式表示放弃其在保险合同中可以主张的权利。原因一是由于疏忽，二是基于扩大业务。禁止反言合同一方放弃在保险合同中可以主张的某种权利，便不得再向他方主张该种权利。弃权与禁止反言主要是约束保险人。例如： 某公司为职工投保团体人身保险，在提交的被保险人名单上，已注明张三因肝癌病休两个月，但因保险代理人未严格审查，办理了承保手续，签发了保单。半年后张三病故，保险人不得因被保险人不符合投保条件而拒付保险金。由于保险代理人的工作疏忽导致不符合投保条件的投保人投保，视作保险人的弃权。案例分析n 案情：2002年1月，宋某在某保险公司投保平安康泰保险附加意外伤害、住院医疗保险。填写投保书时，在“有无饮酒习惯”档告知“有”，但在“健康状况”说明栏中未填写任何说明。保险人以标准体承保。2002年8月，被保险人宋某因酒精中毒性脑病住院，提起住院医疗保险金理赔申请。n 争议焦点：投保人告知有饮酒习惯但未详细说明，保险人能否以告知不实为理由拒赔？n 事实调查：经查，宋某有长期饮酒习惯，平均每日饮白酒约250ml。投保人属于部分履行告知义务，但未按保单要求进一步详细说明，而未详细说明的内容影响保险人的承保，也是发生本次保险事故的主要原因。n 理赔结果：投保人已告知有饮酒习惯，虽然未详细说明，但保险公司未作进一步询问，仍然以标准体承保，表明已接受该风险。因此决定赔付住院医疗保险金。n 解析：诚实信用原则同时适用于投保人和保险人。投保人体现在如实告知和履行保证，保险人体现在弃权和禁止反言。此案中，保险人有权审核宋某饮酒习惯的详细情况，进一步调查其身体状况，但保险人放弃了此项权利，自然构成弃权和禁止反言。承保人不能因此而解除合同。u 解析：保险法第六十条规定：人身保险的受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定受益人时须经被保险人同意。亦即受益人只有指定而无法定。所以，“法定”及“法定受益人”均属受益人指定不明确，应推定为没有指定受益人。 二审法院判决合乎保险法精神。 保险法第六十三条：没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。第三节 近因原则（Principle of Proximate Cause）p 含义：近因是引起保险标的的损失的直接、有效、起决定作用的因素。只有当保险事故的发生与损失的形成具有直接因果关系时，才构成保险人赔付的条件。p 特点：若造成保险标的的受损的近因属于保险责任范围，则保险人应付赔付责任。若造成保险标的的受损的近因属于责任免除，则保险人不负赔付责任。第四节 损失补偿原则 （Principle of Indemnity)1.一般原则 含义：当保险事故发生时，被保险人从保险人所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。通过补偿，使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态，不允许被保险人因损失而获得额外的利益。 目的：真正发挥保险的经济补偿职能；避免将保险演变为赌博行为；防止诱发道德风险的发生。 实现方式：现金赔付、修理、更换和重置。 特征：以实际损失为限；以保险金额为限；以保险利益为限。在重复保险的条件下，采用分摊原则。第五节 派生原则一、代位追偿 含义：因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内取代被保险人的地位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。 实质：保险人一方面替代加害人向被保险人赔偿，另一方面取得替代被保险人地位向加害人索赔的权利。 目的：维护补偿原则，防止被保险人因保险事故得到双重赔偿（既从保险人处得到赔偿，又从第三者处得到赔偿）；有利于被保险人迅速得到赔偿；有利于维护保险人自身的合法