UC治疗的难点与中医的有效干预课件.ppt

溃疡性结肠炎治疗难点与中医干预 1 内容 2 内容 3 1 4 2 3 溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长 因此推测中国的患病率约为11 6 10万 溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的10年发病率为2 20年发病率为8 30年发病率为18 激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物 而美沙拉嗪12周缓解率为37 1年复发率国内为11 3 73 长期使用激素易产生毒副作用 激素依赖及激素抵抗 生物制剂价格高昂 只是改善了重度患者的预后 整体疗效并未提高 87 6 中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于90 癌变风险高 中医药疗效确切 发病率逐渐增高 成为临床常见病 难治性疾病 溃疡性结肠炎 世界的研究热点 2017ECCO观点 UC为一终身性疾病 4 不同地区UC发病率和 或患病率 A 1960年以前 英国伦敦 瑞典处于高发区 冰岛 日本 美国为低发区 其余地区尚缺乏数据 5 不同地区UC发病率和 或患病率 B 1960至1979年 美国 英国伦敦 瑞典 丹麦 冰岛处于高发区 日本 德国 意大利 西班牙 香港等国家和地区为低发区 6 不同地区UC发病率和 或患病率 1980年以后 美国 北欧三国 英国 冰岛 希腊 意大利 澳洲等欧美处于高发区 中国香港 日本 马来西亚 阿根廷 斯里兰卡 南非等亚洲和南美 非洲仍为低发区 7 发病率 SiewC BestPractice ResearchClinicalGastroenterology 2014 欧美国家UC发病率仍远远高于我国 北美14 4 10万 西欧10 8 10万 中国广州2 22 10万 8 患病率 SiewC BestPractice ResearchClinicalGastroenterology 2014 欧美国家UC患病率亦远远高于我国 北美248 10万 英国122 10万 中国7 0 10万 9 中国UC趋势 Ka HoLok JournalofGastroenterologyandHepatology 2008 中国UC患病率呈现逐年上升的趋势 10 难治性UC概念及诊断标准 1992 美国 Levine 1998年 日本 厚生省 具有UC的一般临床表现特征肠镜检查肠道病变广泛而严重局部和全身并发症多症状反复发作 应用常规药物疗效不佳 曾经严密内科治疗 仍存在以下情况慢性持续型再发后6个月以上活动期反复发作的病例 难治性溃疡性结肠炎 intractableulcerativecolitis IUC 概念的沿革 11 2017ECCO 激素抵抗 泼尼松龙0 75mg kg d持续应用4周 病情仍处于活动期患者 激素依赖 指虽能达到缓解 泼尼松龙使用3个月不能减至10mg d或停药后3个月内复发者 激素难治性和依赖性结肠炎 难治性UC概念及诊断标准 12 2017ECCO 合适剂量巯嘌呤类免疫抑制剂治疗3个月后 仍无法控制疾病活动或出现复发合适剂量巯嘌呤 AZA2 2 5mg kg d或6 MP1 1 5mg kg d 无白细胞减少 免疫抑制剂难治性结肠炎 直肠炎或左半结肠炎 经口服加局部使用激素及5 ASA治疗4 8周症状仍无法得到缓解 难治性远端结肠炎 概念及诊断标准 13 一 西药治疗的局限性 二 其他疾病误诊为UC 三 机会感染导致治疗困难 四 疾病特殊性带来的治疗困惑 五 患者依从性不佳 14 一 西药治疗的局限性 15 局部和口服治疗分别有52 105 49 5 和64 109 58 7 的患者未达到临床缓解 相对危险度 RR 为0 82 95 CI 0 52 1 28 其中一个试验报道达到临床缓解的天数局部治疗为24 8天 口服治疗为25 5 差异无意义局部和口服治疗的不良反应发生率分别为22 105 21 0 和36 109 33 0 RR 0 61 95 CI 0 24 1 52 AlexanderC AmJGastroenterol2012 5 ASA诱导缓解中的疗效和安全性 一项Meta分析对轻中度及缓解期UC进行研究显示 16 5 ASA维持缓解疗效和不良反应 G R Lichtenstein Mesalazine1 5gonce dailymaintainsUCremission 2012 美沙拉嗪1 5gqd口服维持缓解率 试验组322例 对照组165例 试验组6月后的维持缓解率仅为78 3 安慰剂组为58 8 发生率大于3 的不良反应 17 WilliamJ Sandborn Gastroenterology2015 148 740 750 六周缓解率 WilliamJ Sandborn对布地奈德泡沫剂治疗轻中度溃疡性直肠炎或溃疡性直乙结肠炎进行研究 共包含2个研究 患者总数为546人 研究周期为6周 用法 2mg 25mL 前2周bid 后4周qd 缓解标准 便血亚评分 0 内镜亚评分 1 大便次数减少或无变化研究一 38 3 vs25 8 P 0 0324 研究二 44 0 vs22 4 P 0 0001综合 41 2 vs24 0 P 0 0001 布地奈德泡沫剂治疗溃结的III期随机 双盲 安慰剂对照试验 18 WilliamJ Sandborn Gastroenterology2015 148 740 750 安全性评价 不良反应 布地奈德泡沫剂不良反应率较高 达45 9 主要包括血清皮质醇浓度下降 肾上腺皮质功能不全 头痛 恶心等安慰剂报道可引起溃疡性直肠炎试验组和对照组的严重不良反应率类似n 5 1 9 vsn 3 1 1 布地奈德泡沫剂治疗溃结的III期随机 双盲 安慰剂对照试验 19 AZA 6 MP疗效 J P GISBERT Meta analysis theefficacyofazathioprineandmercaptopurineinulcerativecolitis AlimentPharmacolTher 2009 有效率介于42 79 之间 20 甲氨蝶呤治疗溃疡性结肠炎的队列研究 随访12个月 仅37 口服MTX和30 肠外给MTX的患者可完全停用激素 NabeelKhan MD AliM Abbas MD MPH MartinMoehlen MD MPH andLuisBalart MD MethotrexateinUlcerativeColitis ANationwideRetrospectiveCohortfromtheVeteransAffairsHealthCareSystem InflammBowelDis2013 19 1379 1383 21 生物制剂的疗效 META分析 中重度UC生物制剂诱导缓解 AdrianD Vickers etal NetworkMeta AnalysisinUlcerativeColitis PLOSONE 2015 23 缓解率 10 21 34 39 19 22 生物制剂的疗效 META分析 中重度UC维持缓解 AdrianD Vickers etal NetworkMeta AnalysisinUlcerativeColitis PLOSONE 2015 缓解率 37 46 23 37 50 5 23 生物制剂黏膜愈合率 META分析 诱导中重度UC黏膜愈合 维持中重度UC黏膜愈合 AdrianD Vickers etal NetworkMeta AnalysisinUlcerativeColitis PLOSONE 2015 49 29 49 60 43 60 52 60 65 黏膜愈合率 黏膜愈合率 24 二 其他疾病误诊为UC 25 结肠溃疡内镜下鉴别 26 CD误诊为UC CD与UC鉴别诊断 27 典型CD内镜表现 28 29 结核误诊为UC 使用生物制剂会显著增加溃疡性结肠炎患者体内潜在结核的再激活风险 潜在结核的诊断需结合病史 胸片 PPD 干扰素释放试验 并且需要将患者所在地域的结核患病率和国家推荐指南纳入考虑 在溃疡性结肠炎初诊和生物制剂使用前均应行结核筛查 干扰素释放试验可作为PPD的补充检测 尤其在BCG接种人群中更有检测优势 第三版炎症性肠病机会性感染的预防 诊断和管理的欧洲循证共识 2017 2017ECCO声明 29 生物制剂与结核关系 新英格兰 57例患者结核发病数与IFX治疗时间的关系 KeaneJ GershonS WiseRP etal Tuberculosisassociatedwithinfliximab atumornecrosisfactoralpha neutralizingagent NEnglJMed2001 30 肠结核内镜表现 肠结核分型 溃疡型 增生型 混合型典型表现 单个病灶 环形溃疡 鼠咬状改变 环形狭窄非典型表现 节段性病灶 溃疡多形性 管状狭窄 31 淋巴瘤误诊为UC 32 消化道T细胞淋巴瘤内镜表现 JournalofGastroenterologyandhepatology 2014 33 三 机会感染导致治疗困难 34 UC与艰难梭菌感染 溃疡性结肠炎是艰难梭菌感染的独立的危险因素甲硝唑和口服万古霉素治疗对轻中度艰难梭菌感染有效性一致 但对于溃疡性结肠炎患者感染艰难梭菌上述方法是否仍然有效有待进一步验证 一旦发生艰难梭菌感染 建议尽可能停用其他抗生素 对于重症艰难梭菌感染患者而言 万古霉素对于无合并溃疡性结肠炎的患者效果更佳 在艰难梭菌感染相关性疾病中 是否能够应用免疫抑制剂需要临床医生谨慎评估利弊与风险 2017ECCO声明 第三版炎症性肠病机会性感染的预防 诊断和管理的欧洲循证共识 2017 35 伪膜性肠炎 36 CMV肠炎 37 38 发生机会性感染的原因 强有力的免疫抑制剂HIV感染免疫缺陷 第三版炎症性肠病机会性感染的预防 诊断和管理的欧洲循证共识 2017 2017ECCO 造成机会感染的原因可以分为内源性因素 如药物 暴露 或外源性因素 如年龄 合并症 营养不良 38 39 发生机会性感染的危险因素 溃疡性结肠炎患者群体中容易遭受机会感染的患者主要是使用免疫抑制剂治疗者 尤其是生物制剂联合免疫抑制剂治疗者 以及营养不良患者 此外 伴有合并症和具有严重感染病史的患者也容易遭受机会感染 当然 年龄也是机会感染独立的危险因素 第三版炎症性肠病机会性感染的预防 诊断和管理的欧洲循证共识 2017 2017ECCO声明 39 药物治疗和机会感染的关系 溃疡性结肠炎患者遭受机会感染并非是因为患者本身存在免疫缺陷 而是因为治疗原发病的药物造成患者免疫抑制 TorunerM LoftusEVJr HarmsenWS etal Riskfactorsforopportunisticinfectionsinpatientswithinflammatoryboweldisease Gastroenterology2008 40 激素剂量和机会感染的关系 RR值为2 33 说明当患者持续接受每日20mg泼尼松龙治疗2周以上即可增加机会感染风险 DixonWG KezouhA BernatskyS SuissaS Theinfluenceofsystemicglucocorticoidtherapyupontheriskofnon seriousinfectioninolderpatientswithrheumatoidarthritis anestedcase controlstudy AnnRheumDis2011 41 高龄和机会感染的关系 随着年龄增高 感染相关住院的相对危险度逐步上升 年龄 65岁是总感染和特定感染的危险因素 高龄是机会感染独立的危险因素 2017ECCO HaCY Risksofinfectionamongtheolderinflammatoryboweldiseasepatients CurrTreatOptionsGastroenterol2014 胃肠病学 42 四 疾病特殊性带来的治疗困惑 43 粘膜愈合目标的反思 黏膜愈合 症状消失 随着症状积分的增长 UC无内镜下活动的比例下降 但部分内镜下无活动的患者其症状 便血 便频等 仍十分严重 对于不同的黏膜愈合标准 内镜积分 1或 0或 0且病理阴性 大量患者具有便血 便频等严重症状 Colombeetl Discrepanciesbetweenpatient reportedoutcomes andendoscopicandhistologicalappearanceinUC Gut 2016 44 粘膜愈合目标的反思 炎症控制 症状消失 钙卫蛋白是炎症活动的重要指标 对于符合不同的黏膜愈合标准 内镜积分 0或 0且病理阴性 且粪钙卫蛋白 150 g g的患者 部分仍有便血 便频等症状 其中便频更为突出 Colombeetl Discrepanciesbetweenpatient reportedoutcomes andendoscopicandhistologicalappearanceinUC Gut 2016 45 IBS和缓解期IBD的共同发病机制 IBS和缓解期IBD的共同发病机制 RobinSpillerandGilesMajor IBSandIBD separateentitiesoronaspectrum GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY 2016 46 IBS和IBD症状机制 IBS和IBD症状机制 RobinSpillerandGilesMajor IBSandIBD separateentitiesoronaspectrum GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY 2016 47 IBD的功能改变 StephenJ Halpin Prevalenceofsymptomsmeetingcriteriaforirritablebowelsyndromeininflammatoryboweldisease theAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY 2012 IBD患者中IBS的患病率 从上表可以看出 无论活动期 缓解期或者全部的UC或CD患者 IBS的患病率都很高 达31 50 48 IBS的病理改变 CesareCremon MucosalImmuneActivationinIrritableBowelSyndrome Gender DependenceandAssociationWithDigestiveSymptoms mJGastroenterol2009 与正常对照组相比 IBS患者结肠固有层CD3 CD4 CD8 T细胞 肥大细胞 免疫细胞合计值均明显更高 两者CD79 B细胞类似 与正常对照组相比 IBS患者黏膜肠固有层免疫细胞计数明显更高 49 五 患者依从性不佳 50 患者依从性 JoanaMAGALH ES ActaMedPort2014 138例IBD患者非依从的比例为29 7 25 16 非依从的主要原因为 年龄小 病程短 教育水平高 病情轻或疗效差和局部5 ASA治疗 51 52 历史回顾 最早使用 粪菌移植 方法 描述了IBD类似的临床表现 创立系列有效方药 白头翁汤葛根芩连汤黄芩汤乌梅丸桃花汤芍药汤驻车丸开噤散 53 病机认识 活动期 以本虚为主 兼有湿热 且本虚主要为脾虚 兼有肾亏部分患者可出现血虚 阴虚和阳虚的临床证候特征 标实为主 病理因素主要为湿热 兼有瘀热伤络重度以热毒 瘀热为主反复难愈应考虑痰浊血瘀的因素 缓解期 UC的病位在大肠 与脾 肝 肾 肺诸脏的功能失调有关UC的病理性质为本虚标实 病理因素包括湿 热 瘀 毒 虚 54 治疗原则 五脏之中 尤重脾肺补脾与补肺运脾与调肺化湿与化痰清肺与清肠木土相侮 肾宜相参清化湿热 贯彻始终凉血化瘀 修复肠络敛疡生肌 护膜为要调畅气机 慎用兜涩 史载之方 肺金之胜 亦生腹鸣溏泄 肺主清肃之气 流入于中 变成寒中鹜溏 又肺主少腹 故生斯疾 宜温其肺 四味芍药散 考四味芍药散 白术 芍药 桔梗 白芷 又名炙肝散 出于 中藏经 并广为方书收录 55 注意个体化治疗 以脓血便为主者 重在清肠化湿 调气和血以泄泻为主者 应重视运脾化湿以便血为主者 注意凉血化瘀止血兼有阴虚者 参以养阴凉血气不摄血者 治以补气固摄腹痛属实者 宜调气行血 通因通用属虚者 宜调肝健脾 柔养和络发热者 应注重清肠化湿 凉血解毒 56 清肠化湿 控制炎症 清热化湿是治标之主要治法活动期主以清化湿热缓解期兼以清化湿热清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素常用药 黄连 木香 黄芩 黄柏 苦参 木香 秦皮 土茯苓 白头翁 马齿苋 地锦草 败酱草 椿根皮 仙鹤草 生苡仁 湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素 清肠化湿能有效诱导病情缓解 57 清肠化湿 控制炎症 常用方剂 白头翁汤 芍药汤临证用药 基本处方黄连 善清湿热 为治痢要药黄芩 善清肺与大肠湿热 有止血之功白头翁 善清肠胃湿热及血分热毒 为治热毒血痢之良药湿热较甚 转换用药苦参 善清胃肠湿热土茯苓 善解湿热之蕴毒败酱草 清热解毒 消痈排脓 又能活血止痛 葛根 58 清肠化湿 控制炎症 病机错杂 叠加用药便次频多 白从赤少 清化兼以固涩秦皮 清大肠湿热 又能收涩止痢椿根皮 清热燥湿 涩肠止泻 可用于久泻久痢赤多白少 血便为主 清化兼以凉血马齿苋 善清血分热毒 又能收敛止血地锦草 清血分热毒 又能活血止血凤尾草 清热利湿 解毒止痢 凉血止血舌苔厚腻 湿浊内蕴者藿香 芳香化浊 和中止呕 发表解暑苍术 燥湿运脾 祛风散寒 明目石菖蒲 化湿开胃 开窍豁痰 醒神益智 秦皮 59 清肠化湿 控制炎症 临证要点 清热不宜过用苦寒 以防损伤脾胃 凉遏热毒之弊佐以温通散寒之品 如干姜 炮姜 肉桂 附片以防苦寒伤阳 以助通阳化湿辨别湿热孰轻孰重 配伍芳香化湿药 如霍香 苍术 甘淡利湿药 如茯苓 薏苡仁 60 凉血化瘀 抗栓止血 凉血化瘀 宁络止血 修复肠络为辨病治疗之法地榆 槐花 紫草 茜草 三七 白及 丹皮 赤芍 侧柏叶等凉血化瘀止血药随证变止血与祛风便血不止可参用风药 防风 荆芥 穗 止血与酸收白芷 乌梅 周慎斋遗书 肠风 治肠风下血不止乌梅 僵蚕 济生方 乌梅丸治便血止血与温摄侧柏叶汤 干姜黄土汤 附子 湿热致瘀 瘀热伤络是血便的主要病机 重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效 61 凉血化瘀 抗栓止血 常用方剂 地榆散 槐角丸临证用药 基本处方 地榆 凉血止血 兼收敛止血 善治下焦出血槐花 角 善清大肠之火热 茜草 善走血分 凉血止血 又能活血行血 地榆 62 凉血化瘀 抗栓止血 病机错杂 叠加用药便血暗红 夹有瘀热者丹皮 善清血分实热赤芍 散瘀止痛力强紫草 凉血化瘀 又能敛疡生肌便血鲜红 虚火伤络者生地 清热凉血 养阴生津墨旱莲 凉血止血 滋补肝肾侧柏叶 凉血止血 63 凉血化瘀 抗栓止血 溃疡难愈 便血时作 施以愈疡止血三七 散瘀止血 消肿定痛 化瘀生新白及 收敛止血 消肿生肌血竭 化瘀止血 敛疮生肌 活血定痛便血不止 酌加收涩止血之品乌梅 敛肺 涩肠 生津 安蛔 藕节碳 收涩止血 化瘀仙鹤草 收敛止血 截疟 止痢 解毒肠风动血 酌用风药防风 祛风解表 胜湿止痛 止痉荆芥 解表 透疹 止血 消疮 三七 64 健脾益肾 提高黏膜愈合质量 防治复发 健脾益气以复运化之职 杜生湿之源代表方 参苓白术散常用药 黄芪 生用有生肌愈疡之效白术 茯苓 运脾又可化湿山药 脾肾双补 有护膜之效补肾以助气化之功 气化湿亦化代表方 二神丸 四神丸常用药 选药费思量补骨脂 易致肝损 风险与效益 益智仁 菟丝子熟地 配伍苍术或砂仁 黄芪 脾肾两虚是产生湿热的主要原因 也是病情反复发作的病理基础 65 健脾益肾 提高黏膜愈合质量 防治复发 病机错杂 叠加用药湿盛困脾 便溏不止 酌加渗湿固肠之品芡实 扁豆 石莲子 茯苓脏腑相关 综合用药脾胃虚弱 肝脾失调 酌加调肝疏和之品白芍 陈皮 防风 木瓜肾元不固 久泻滑脱 酌加补肾培元之品益智仁 菟丝子 熟地 配伍砂仁 肺气失调 大肠不固 酌加调肺化痰之品桔梗 贝母 白芷 66 敛疡生肌 修复黏膜 提高愈合质量 口服常用药 黄芪 当归 白芷 紫草 白及 白蔹灌肠常用药 地榆 血竭 青黛 白及 诃子 儿茶 五倍子 五味子 黏膜损伤成疡是溃结的主要病理表现 通过敛疡生肌促进溃疡的愈合 地榆 67 调气和血贯彻治疗始终 调气和血常用药物行气 木香 枳壳 陈皮 补气 生黄芪 党参 白术和血 当归 芍药气血壅滞 腹痛而排便不畅 短期使用大黄调气和血的药随证变调气与调肺 调肺气以助大肠传导之职 桔梗 白芷和血与化瘀 丹参 丹皮 赤芍 参三七疏和与收敛 用乌梅 木瓜与白芍 甘草相伍 酸甘相伍 68 功能性改变的治疗 常用方剂 四逆散 痛泻要方临证用药 基本处方 白术 凉血止血 兼收敛止血 善治下焦出血防风 善清大肠之火热 陈皮 善走血分 凉血止血 又能活血行血柴胡 疏肝解郁 升阳举陷枳实 破气消积 化痰散痞可加用蝉衣 炙乌梅 木瓜炭 合欢皮 地榆 肝脾不调是病情活动的主要病理因素 调肝运脾能有效改善患者症状 69 关键病机先天肾气不足 后天脾土失养 运化失健 水谷不化 湿浊内生 蕴滞肠道 气血不调 瘀滞化热 肠络受损成疡湿热壅滞肠道 脾胃运化失健 久泄及肾 脾肾两虚 湿浊留恋不化病理特点脾肾两虚 气血同病 寒热错杂 虚实并见治疗大法健脾 益肾 配合清肠化湿 凉血化瘀 生肌敛疡 调肝运脾 调气和血 激素抵抗的中医药治疗 70 重度UC的中医药治疗 71 口服联合灌肠 物理与化学双重作用 促进黏膜愈合 基本方 黄柏 苦参 地榆 青黛 白及个体治疗 酌情用药化瘀止血 消除血便三七 血竭 紫珠叶化浊排脓 敛疡生肌石菖蒲 败酱草收敛护膜 愈合溃疡乌梅 五倍子 紫草清热解毒 预防癌变蛇舌草 仙鹤草 黄柏 72 清热化湿 控制炎症 黄柏 黄连 苦参 青黛 白头翁 败酱草 秦皮等收敛护膜 保护黏膜 地榆 诃子 赤石脂 石榴皮 五倍子 乌梅炭 枯矾等生肌敛疡 愈合溃疡 白及 参三七 血竭 儿茶 生黄芪 白蔹 炉甘石等宁络止血 消除血便 地榆 槐花 紫草 紫珠叶 紫珠草 蒲黄 血竭 大黄炭 侧柏叶等清热解毒 预防癌变 野菊花 白花蛇舌草 生苡仁 仙鹤草等 重视灌肠给药 根据病情选用4 8味中药组成灌肠处方可联合中成药 锡类散 云南白药 康复新液等口服与灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法 能快速缓解病情 中药灌肠 展外治之长 73 穿心莲疗效 SandbornWJ TarganSR ByersVS etal Andrographispaniculataextract HMPL 004 foractiveulcerativecolitis AmJGastroenterol2013 穿心莲内酯治疗8周 1800mg穿组的临床应答率 黏膜愈合率优于安慰剂组 穿心莲是一种具有抑制肿瘤坏死因子 TNF 白介素 IL 1 和NF B作用的中草药 2017ECCO 74 中医治疗的特色优势 标本分治 标本兼治标 湿热瘀毒本 脾虚肾虚分层治疗 精准用药治湿 清热化湿苦温燥湿运脾祛湿芳化湿浊治血 凉血止血化瘀止血护膜止血温摄止血养阴止血气血同调 寒热兼顾调气和血 缓解临床症状 补气养血 促进溃疡愈合清热注意固护脾阳 温脾兼以清肠化湿脏腑相关 重视整体调和肝脾温补脾肾调肺固肠最终达到控制炎症 黏膜愈合 功能重建等多重目标 75 76 2017第三版ECCO共识意见 激素抵抗UC 静脉激素疗效的评价时间是3天 对于静脉激素无应答的患者 可考虑选择环孢素 英夫利昔 他克莫司或者手术 如果挽救治疗4 7天内病情无改善 推荐行结肠切除术 77 环孢素补救治疗治疗急性激素难治性UC的长期疗效 Tama sMolna r etl UnitedEuropeanGastroenterologyJournal2014 Vol 2 2 108 112 2014年发表的匈牙利的一项回顾性研究 53 73 73 对静脉使用环孢素应答20 27 3个月内接受早期手术治疗大于4年随访期间 14 53接受晚期手术治疗 22 53 42 由于不耐受停药死亡率为0总无结肠切除生存率为53 39 24名患者服用AZA 18名患者使用5 ASA 7名患者使用IFX长期维持 78 环孢素补救治疗治疗急性激素难治性UC的长期疗效 Tama sMolna r etl UnitedEuropeanGastroenterologyJournal2014 Vol 2 2 108 112 疗程 已有应答后又进行结肠切除术的患者与免于结肠切除患者相比环孢素使用疗程较短 5 4vs 13 3months p 0 009 79 2017第三版ECCO共识意见 激素依赖UC 糖皮质激素依赖的患者应给予巯嘌呤类药物 抗TNF 最好与巯嘌呤类联用 至少应用英夫利西时要与硫嘌呤联用 维多珠单抗或甲氨蝶呤 如治疗失败 应考虑二线治疗方案 使用另一种抗TNF药物 维多珠单抗或结肠切除术 80 2017第三版ECCO共识意见 口服激素抵抗的UC 口服激素抵抗的中度UC患者应给予静脉激素治疗 或抗TNF 至少应用英夫利西单抗时优先考虑与硫嘌呤联合治疗 或维多