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经颈内静脉肝内门腔分流术治疗门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血的应用研究 1 医药交流PPT 经颈内静脉肝内门腔分流术 TIPS TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt 2 医药交流PPT 立项背景及目的 3 医药交流PPT 全球20亿人曾经感染HBV约有3 5亿慢性HBV感染者乙型肝炎是全球十大死因之一每年死于肝硬化和肝癌的患者超过1 000 000 4 医药交流PPT 肝硬变 门静脉高压症的主要发病原因食管胃底静脉曲张破裂大出血 致命1 3肝硬化病人最终会发生破裂出血 5 医药交流PPT 食管胃底静脉曲张破裂大出血 首次出血死亡率50 再次出血死亡率 70 一月内出血复发率40 需大量输血 使用昂贵的生长激素巨大的精神和经济负担 6 医药交流PPT 如何治疗 外科治疗不能治本 打击大肝移植难以普遍开展TIPS简便而又安全的方法 微创 7 医药交流PPT 特点 适应症与禁忌症 8 医药交流PPT TIPS的特点 微创 并发症少降低门脉压力确切 止血效果显著手术时间短 成功率95 100 可控制门脉分流量分流同时可行食管胃底曲张静脉硬化栓塞术 断流 9 医药交流PPT TIPS的适应症 急诊TIPS预防性TIPS门脉高压伴顽固性腹水肝移植术前外科治疗后再发出血者布 加综合症 10 医药交流PPT TIPS的禁忌症 心 肺 肝 肾功能严重障碍者有明显凝血机制障碍者并发感染 特别是胆系感染者门脉癌栓或先天性门脉发育不良者 11 医药交流PPT 术前准备 12 医药交流PPT 择期病人术前准备 一 检查心肺肝肾功能并纠正凝血功能检查血常规肝脏彩超 增强CT或MR 间接门脉造影 13 医药交流PPT 择期病人术前准备 二 术前3天预防性应用抗生素 肠道清洁术前2天低蛋白饮食穿刺部位备皮术前一天做碘过敏试验术前6小时禁食水签署知情同意书术前给与镇静 必要时止痛 14 医药交流PPT 急诊病人术前准备 尽可能同择期病人急诊CT术中行间接门脉造影 15 医药交流PPT 器材及药品准备 门脉穿刺系统球囊导管 直径8 12mm管腔内支架 直径8 10mm造影导管等术中用药 局麻药 抗凝剂 对比剂 止痛镇静剂 16 医药交流PPT 主要技术方法 17 医药交流PPT 一 颈内静脉穿刺 18 医药交流PPT 二 经肝静脉门脉穿刺术 19 医药交流PPT 三 肝内分流道开通术 20 医药交流PPT 四 内支架置入 21 医药交流PPT 五 经TIPS分流道食管胃底静脉硬化栓塞术 22 医药交流PPT 六 术后一般处理 常规应用广谱抗生素3 5天若无出血倾向 常规抗凝治疗常规保肝对症治疗术后1年内应3 4个月检查分流道超声 及时处理分流道狭窄 23 医药交流PPT 食管静脉曲张破裂出血的治疗对策 24 医药交流PPT 并发症的预防及处理措施 25 医药交流PPT 与TIPS操作有关的并发症 心包填塞 心包引流或心包修补腹腔内出血 发生率1 2 肝动脉栓塞止血 外科门脉修补术穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞肝内胆管 发生率低 26 医药交流PPT 与门腔分流有关的并发症 肝性脑病 发生率10 20 积极保肝治疗 术后早期限制高蛋白饮食 保持大便通畅 限制性分流有一定预防作用对肝功能的影响 27 医药交流PPT 与分流道及支架有关的并发症 术后分流道再狭窄或闭塞介入性再通术 包括球囊导管扩张术再次置入一组支架局部溶栓治疗经皮腔内旋切术建立第二条肝内分流道覆膜支架 28 医药交流PPT 与当前国内外同类技术比较 29 医药交流PPT TIPS发展简史 TIPS是在经颈静脉肝活检 经颈静脉胆管造影及经颈静脉门静脉造影基础上发展起来 1969年德国的Rosch教授首次报告经颈静脉途径在肝实质内建立门静脉 腔静脉间分流道的成功 我国第一例TIPS临床应用于1992年 30 医药交流PPT TIPS的优点 与外科手术相比创伤小 并发症少且轻微 恢复快可重复操作性减压明显 止血效果明确适用于外科不能耐受的严重贫血 大量腹水 活动性大出血不能纠正的患者 31 医药交流PPT 技术成功率 90 100 平均操作时间 1 5小时门脉梯度 术前2 86 0 67kPa术后1 97 5 3kPa门脉主干道血流速度 68 180cm s急诊止血率 88 100 腹水消失率 70 75 分流道首次通畅率 75 以上 32 医药交流PPT TIPS技术的延伸和发展 利用彩色Doppler CT MRI DSA等影像技术 指导TIPS操作 成功率大大提高经肝后下腔静脉向门静脉穿刺 解决了肝右静脉向门静脉肝内分支穿刺困难者的TIPS同时行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术 从而起到限制性分流 断流 的作用与经自发脾 肾 胃 肾分流道 SSRS SGRS 逆行栓塞胃底静脉曲张联合应用 在存在较大SSRS和SGRS时 增加了对胃底静脉曲张栓塞的安全性 33 医药交流PPT 分流道狭窄或闭塞的机理 早期 3个月内 内支架留置不当和术后抗凝不足中 远期 支架内的假性内膜过度增生一 分流道高速血流的刺激二 分流道胆汁漏出的刺激三 对内支架管金属的异物反应四 内支架结构的影响 Wallstent的效果最好 Z型支架再狭窄的发生率较高 34 医药交流PPT 在分流道上所做的改进 上方开口在肝静脉与下腔静脉汇合部1 2cm 或直接位于下腔静脉与肝静脉汇合角度尽可能的成锐角尽可能的与下腔静脉相平行分流通道短 35 医药交流PPT 临床应用前景 解决有关分流对肝功能的进一步损害 特别是发生肝性脑病问题对分流道狭窄和阻塞的