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文档简介

烧伤 入院记录 主诉全身多处火焰烧伤1小时余。 现病史患者于今日下午不慎被火焰烧伤颜面部及双前臂，即感伤处疼痛发热，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到我院门诊就诊，予清洗创面等治疗后，为进一步治疗，以“全身多处烫伤”收入我科。 受伤以来，精神尚可，未进食，大小便正常。 既往史患者既往无肝炎、结核、血友病史，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无食物、药物过敏史，无重大外伤、手术及输血史，定期预防接种史。 个人史原籍出生长大，近年来本地工作，无疫区疫源接触史，饮食无特殊。 3-528-30xx-4-12，已婚，育有1子，家人均体月经及婚育史平素月经规则13健。 家族史家族成员体健，否认家族中有传染、遗传病史。 体格检查T36.7P66次/分R20次/分BP122/75mmHg发育正常，营养中等，神志清，痛苦面容，自动体位，查体合作。 全身皮肤无黄染及皮疹，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官无畸形，双侧眼睑无下垂及浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳、鼻未见出血及分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，未闻血管杂音。 胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动度对称，双侧语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。 心前区无隆起，未及震颤，叩诊心界无扩大，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征阴性，肝区无叩痛，双侧肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起、压痛，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未见异常。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压姓名甘秀英出生地江西省九江县性别女职业工人年龄37岁入院日期xx-05-05-16:53民族汉族记录日期xx-05-05-16:53婚姻状况已婚病史陈述者患者本人痛，四肢肌张力正常，肌力级，双下肢无凹陷性水肿。 生理性神经反射存在，病理性反射未引出。 专科情况颜面部及双前臂见约5%浅烧伤创面，红肿，表皮完整，触痛明显，局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体,
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