意识障碍患者神经系统检查

意识障碍患者神经系统检查 指大脑的觉醒程度CNS对内外环境刺激应答反应能力机体对自身 周围环境感知 理解能力可通过语言 躯体运动 行为表达出来 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍 包括 觉醒状态 由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活 意识内容 大脑皮质 意识 Consciousness 概念 1 脑干上行性网状激活系统 ascendingreticularactivatingsystem 2 广泛的大脑皮质神经元完整性 中枢整合机构 维持意识清醒的重要结构 意识 Consciousness 概念 以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍 临床分类 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 浅昏迷中昏迷深昏迷 2 以意识内容改变为主的意识障碍 1 意识模糊 confusion 意识障碍 临床分类 2 谵妄 delirium 3 特殊类型意识障碍 1 去皮质综合征 decorticatesyndrome 意识障碍 临床分类 2 无动性缄默症 akineticmutism 3 植物状态 vegetativestate Glasgow昏迷量表 轻度 13 15中度 9 12重度 4 8脑死亡 3 意识障碍患者神经系统检查 1 眼征 2 对疼痛刺激的反应 3 瘫痪体征 4 脑干反射 5 呼吸形式 6 脑膜刺激征 昏迷患者神经系统检查 瞳孔一侧瞳孔散大 固定 该侧动眼神经受损 常见于钩回疝双侧瞳孔散大 固定 中脑受损 脑缺氧 阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小 脑桥被盖损害如脑桥出血 有机磷中毒 吗啡类中毒一侧瞳孔缩小 Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 1 眼征 眼底有否视乳头水肿 颅高压等有否视乳头出血 SAH等 视乳头水肿出血 视乳头水肿出血 昏迷患者神经系统检查 1 眼征 眼球位置眼球突出 甲亢 动眼神经麻痹 眶内肿瘤等眼球内陷 Horner征 颈髓病变 瘢痕收缩 昏迷患者神经系统检查 1 眼征 眼球运动凝视病灶侧 大脑半球病变凝视病灶对侧 脑干病变垂直性眼球运动障碍 中脑四叠体附近或丘脑下部病变眼球向下或向内偏斜 丘脑损害分离性眼球运动 小脑损害眼球浮动 昏迷未达到中脑功能受抑制的深度 昏迷患者神经系统检查 1 眼征 用力压眶上缘 胸骨 判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应 对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫 2 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 去皮层强直 Decorticaterigidity 上肢屈曲 下肢伸直 与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关 去脑强直 Decerebraterigidity 四肢伸直 肌张力增高或角弓反张 opisth otonos 提示中脑功能受损 脑功能障碍更严重 脑桥 延髓病变通常对疼痛无反应 偶见膝部屈曲 脊髓反射 可引起 2 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 首先观察有无面瘫 单侧面瘫 可见该侧鼻唇沟变浅 口角低垂 睑裂增宽 呼气时面颊鼓起 吸气时面颊塌陷 3 瘫痪体征 昏迷患者神经系统检查 观察昏迷患者自发活动减少 判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差 消失 可见病理征坠落试验 将患者双上肢同时托举后突然放开 任其坠落 瘫痪侧上肢坠落较快 一侧下肢膝部屈曲提高 足跟着床 突然松手时瘫痪肢体不能 自动伸直 并向外倾倒 3 瘫痪体征 昏迷患者神经系统检查 1 睫状脊髓反射 CSR 疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大 间脑2 额眼轮匝肌反射 FOMR 检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定 然后用扣诊锤轻扣其手指 引起同侧眼轮肌收缩闭眼 间脑 中脑3 垂直性前庭眼反射 VOVR 患者俯头或仰钭时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动 间脑 中脑4 瞳孔对光反射 PLR 光刺激引起瞳孔缩小 中脑5 角膜反射 CR 用棉花轻触角膜一起闭眼 脑桥 4 脑干反射 昏迷患者神经系统检查 6 嚼肌反射 MR 扣击颏部一起嚼肌收缩 脑桥7 水平性前庭眼反射 HOVR 头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动 脑桥下部8 眼心反射 OCR 压迫眼球引起心率减慢 延髓9 掌颏反射 VMR 轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩 皮质 皮质下10 角膜下颌反射 CMR 轻触角膜引起闭眼 而且引起翼外肌收缩 使下颌向对侧移动 间脑 中脑及中脑平面受累的表现 4 脑干反射 昏迷患者神经系统检查 损害七层面 1 皮质 皮质下区受累 病理性掌颏反射出现 2 间脑平面 睫脊反射消失 掌颏反射出现 3 间脑 中脑平面 额眼轮匝肌反射 眼前庭反射消失和病理性角膜下颌反射 4 中脑平面 瞳孔对光反射消失和角膜下颌反射存在 5 桥脑上平面受累 角膜反射 嚼肌反射 角膜下颌反射消失6 桥脑下平面受累 水平性眼前庭反射消失7 延脑损害 脑死亡 眼心反射消失 双瞳散大 呼吸停止 4 脑干反射 昏迷患者神经系统检查 5 呼吸形式 昏迷患者神经系统检查 1 潮式呼吸 呼吸由浅慢逐渐变深快 再由深快逐渐变浅慢 随后出现一段呼吸暂停后 然后重复上述周期性呼吸 暂停可达5 30秒 2 中枢神经元性过度呼吸 呼吸深 均匀 持久 可达40 70次 分 3 长吸式呼吸 吸2 3次呼1次或吸足气后暂停 4 丛集式呼吸 频率 幅度不一的周期性呼吸 5 共济失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律 不同呼吸模式的表现与定位 5