出血与止血课件.ppt

出血与止血 1 凝血机制 一 正常止血机制正常止血机制 完整的血管壁及正常功能 正常的血小板数量和质量 凝血 抗凝血的动态平衡 1 血管止血期 外伤 毛细血管收缩 创口缩小 封闭 血流 出血停止 2 血小板止血期 血管内皮损伤 胶原暴露 血小板黏附 聚集 白色血栓 血小板聚集 释放肾上腺素 血清素 ADP及血栓素A2 5 羟色胺及PF3 毛细血管广泛收缩 3 凝血阶段 血小板的凝血因子与组织的凝血活酶 血浆中的凝血因子反应 血凝块 2 二 凝血因子及凝血机制 1 正常凝血因子及其特性1 F 纤维蛋白原 A 链 B 链 链F 凝血酶原 功能 蛋白酶酶原F 前加速因子 功能 辅因子F 前转变素 功能 蛋白酶酶原F 抗血友病因子 功能 辅因子F 血浆凝血激酶 功能 蛋白酶酶原F Stuart Prower因子 功能 蛋白酶酶原F 血浆凝血激酶前质 功能 蛋白酶酶原F 接触因子 功能 蛋白酶酶原F13 纤维蛋白稳定因子 功能 纤维蛋白稳定TF 组织因子 功能 辅因子 起始因子VWF 血管性假血友病因子 功能 黏附 3 其他凝血因子 蛋白C 蛋白S 蛋白Z 前激肽释放酶 高分子量激肽酶原 纤维连接蛋白等 2 凝血过程1 凝血活酶形成阶段 2 凝血酶形成阶段 3 纤维蛋白形成阶段 4 血液凝固与止血意图 接触因子途径组织因子途径激肽释放酶前激肽释放酶组织损伤激肽原激肽原组织因子因子 活化因子 组织因子抑制物活化X活化 因子 Ca 2因子 活化因子 C1抑制因子因子 活化因子 因子 活化因子 抗凝血酶纤维蛋白溶解酶原Ca 2活化因子 PLCa 2因子 活化因子 PL纤溶酶尿激酶活化 蛋白S原激活链激酶蛋白CAPC因子 活化因子 肝素辅因子 抑制物组织纤溶酶血栓调节蛋白蛋白S活化 激活物因子 活化因子 蛋白C抑制因子纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白多聚体活化13Ca 2纤维蛋白块纤溶酶 血浆素 纤维蛋白降解产物抗血浆素 5 凝血的新模式 血管壁受损 表达TF 因子 a TFTFPI 组织因子途径抑制物 Ca Mg a aPLCa Mg a a PL Ca 凝血酶原凝血酶 6 三 抗凝血系统与纤维蛋白溶解 止 凝血功能抗凝系统 血液在体内流动若平衡打破 出血 血栓 1 抗凝血物质1 肝素 黏多糖类 作用 肝素及辅因子 抗凝血酶2 结合 失活的凝血酶 抗凝血酶复合物 抑制F 及 a a和 a 凝血酶原的形成 干扰凝血酶对纤维蛋白原的作用 抑制凝血酶对F13的激活 阻碍血小板释放ADP PF3 抗组胺和灭活5 HT的作用 2 抗凝血酶物质 1 抗凝血酶 AT 是纤维蛋白形成后吸附了凝血酶的纤维蛋白凝块 2 抗凝血酶 AT 与肝素结合 阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用 7 调 3 抗凝血酶 AT 是血浆中灭活凝血酶的主要物质 主要作用 因子 a a a及因子 的活性 凝血酶 纤溶酶 PL黏附和聚集 肝素与AT 结合 抗凝血酶作用1000倍4 蛋白C 作用 因子 的活化和破坏因子 a的结构 阻止凝血酶原复合物和抑制血栓的形成 与血小板或内皮细胞表面结合 抑制 活化 3 抗凝血活酶物质 因子 a a a 血浆凝血活酶抑制素 因子 抑制物等 8 9 4 组织因子途径抑制物 因子 a TF复合物 与 a结合并与 a TF形成四合体 a TF失活抗凝 2 纤维蛋白溶解系统 纤溶系统与抗凝系统的平衡的调节机体正常止血功能及内环境稳定 1 纤溶过程 1 血浆素原致活因子 活化素 形成 血液活化素 在血管内皮细胞内 组织活化素 组织的溶酶体内 2 纤维蛋白溶解酶 血浆素 纤溶酶 形成 纤溶酶原被活化素激活 纤溶酶 水解纤维蛋白原 纤维蛋白 因子 Hb及优球蛋白等 激活 和补体 诱导PL凝聚和释放反应 9 9 3 FDP的形成 是纤溶酶 水解纤维蛋白原 纤维蛋白 形成的碎片 大碎片为X 小的为A B C 致活因子纤维蛋白原纤溶酶原纤溶酶碎片X 小碎片A B C碎片Y碎片D碎片E碎片D纤溶和FDP形成过程 10 10 2 纤维蛋白溶解抑制物 1 纤溶酶原致活因子抑制物 补体C1 因子 a诱导纤溶抑制物 肝素 抗凝血酶复合物等 2 纤溶酶抑制物 2 抗血浆素 2 巨球蛋白等 3 凝血酶激活的纤溶抑制物 抑制纤维蛋白的溶解 4 凝血 抗凝血 纤溶之间相互作用的关系十分复杂 凝血的瀑布学说已开始发展为凝血 抗凝 纤溶的网络学说 11 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血 DIC 是由多种病因引起 发生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征 其特征 致病因子激活血液凝固机制凝血功能亢进 毛细血管和小动 静脉内广泛血栓形成 大量的PL和凝血因子消耗 并激活纤溶系统纤溶亢进出血 休克 栓塞和溶血等 病因和发病机制一 病因 1 各种感染 细菌 病毒 疟原虫等 2 组织损伤 如严重外伤或挤压伤 烧伤 产科并发症等 12 13 3 免疫性疾病 如溶血 暴发性紫癜狼疮性肾炎 4 新生儿疾病 如新生儿硬肿症 窒息 新生儿溶液血等 5 巨大血管瘤 动脉瘤 急性出血性坏死性小肠炎等 二 发病机制 两个病理过程1 凝血酶生成 内内毒素血管胶原激活 激活 源其它致内皮组织F a性病因子损伤暴露直接激活 激活 外组织损伤组织 TF 活化因子 并与源性细胞破坏因子释放入血 a TF复合物 13 14 目前认为组织因子的释放是凝血酶生成的根本原因 组织因子在脑 肺 子宫等器官含量非常丰富 也存在单核 巨噬细胞中 大量组织因子入血的原因 1 组织损伤 2 细胞因子的作用 IL 6 TNF IL 1 IL 8和血小板活化因子等激活凝血途径和组织因子释放 损伤内皮 抑制抗凝和纤溶液DIC 3 白细胞的作用 内毒素诱发DIC 可产生组织因子产生 a 4 血小板和红细胞释放促凝物质 14 15 2 凝血抑制因子缺乏 在DIC过程中 细胞因子等使生理抗凝物质缺乏 不能抑制 a的生成和抗凝作用 1 抗凝血酶 AT 是最重要的 a抑制物 DIC时 AT 被消耗 中性粒细胞释放的弹性蛋白酶降解AT 和AT 系统受损 2 蛋白C系统受损 细胞因子使血栓调节素活性下降 蛋白S的游离部分下降蛋白C活性明显下降 15 16 3 组织因子途径抑制物 TFPI 缺乏 3 纤维蛋白溶解缺乏 型纤维蛋白溶酶原活化抑制物 PAT 1 是纤维蛋白溶解的主要抑制物 4 单核巨噬细胞功能受损 不能清除 a 凝血活酶 纤溶酶 纤维蛋白及其降解产物 此外代谢性酸中毒 循环障碍 大量应用抗纤溶药物均可加重DIC 16 17 18 19 20 17 以上因素一种或一种以上同时作用 均可形成病理性 a高凝广泛凝血血栓 凝血因子 血小板大量消耗血液高凝低凝出血2 纤维蛋白溶解系统激活 过程 1 血浆前活化素活化素 2 活化素使纤溶酶原纤溶酶 3 纤溶酶使纤维蛋白降解 一些因子如 等被降解 加重低凝状态 纤维蛋白水解FDP 血小板功能及抗凝作用出血加重 21 DIC发病机制图解 致病因素内皮损伤组织损伤血小板或红细胞损伤启动组织凝血系统启动组织凝血系统释放PF3红细胞素凝血机制被激活 a器官功能障碍大量凝血酶生成 a栓塞血液呈高凝状态继发性纤溶休克微循环障碍广泛性血管内凝血纤维蛋白及纤维蛋白原裂解血小板消耗 数量减少凝血因子消耗 FDP血液呈低凝状态低纤维蛋白原血症出血倾向 22 临床表现 DIC临床分三型 1 急性型 常见行严重感染 大手术后 起病急 病情凶险出血严重 持续数小时或数天 2 亚急性型 持续数天或数周 如AL 恶性肿瘤转移等 3 慢性型 起病慢 病情轻 出血不严重 长达数月 如巨大血管瘤 SLE 1 出血 最常见 常为首发症状 高凝状态一般无出血 消耗性低凝状态 出血明显并加重 继发性纤溶时出血更重 皮肤 黏膜 胃肠道出血 严重的泌尿道或颅内出血 针刺部位瘀斑是最早的表现 或出血不止 2 休克 表现为一时性血压持续性下降 面色青恢或苍白 粘膜青紫精神萎糜和少尿 血流减慢 缺氧 酸中毒加重DIC 23 20 3 栓塞 组织和器官的微血栓使血流阻滞 器官缺血 缺氧 代谢紊乱各功能障碍 坏死 各脏器栓塞引起相应症状及体征 4 溶血 急性溶血表现为发热 黄疸 苍白 腰背酸疼 血红蛋白尿等 辅助检查 实验室栓查为确诊DIC的依据1 反应消耗性凝血障碍的检查 1 血小板减少 常降至100 109 L以下 进行性更的意义 2 出血和凝血时间 但高凝状态时 凝血时间缩短 3 凝血酶原时间 PT 延长 正常3秒有意义 4 纤维蛋白原减少 1 6g L有意义 个别高凝状态 4 0g L 24 21 5 APTT延长 比正常对照10秒有意义 高凝时 低凝期及继发性纤溶期 正常值 年长儿42秒 6 AT 测定 早期即明显 正常值 80 100 活性 7 因子 测定 C 而 R Ag不减或 比值 8 蛋白C测定 DIC时蛋白C浓度下降 正常值 0 8 1 2U ml 25 22 反映纤维蛋白形成及纤维蛋白溶解亢进的检查 1 血浆鱼精蛋白副凝 3P 试验 早期多阳性 鱼精蛋白与FDP结合 纤维蛋白单体游离又聚合形成絮状沉淀 2 优球蛋白溶解时间 正常血浆中不含血浆素 优球蛋白溶解时间反映血浆素原及激活因子的活性增强纤溶 70分 3 FDP含量测定 正常血清 10mg 20mg示纤溶亢进 4 凝血酶时间 TT 反映凝血第三阶段的试验 正常值 20 1 6秒 3秒以上有意义 5 D 二聚体 一种新抗原 产生于纤维蛋白原转变为纤维蛋白时 纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解 DIC时异常 有特异性其它 血涂片红细胞呈盔形 皱缩 三角形 新月形及碎片 有大型血小板或有核红细胞 近年来一些对DIC有诊断价值的方法 1 反映血管内皮细胞损伤的分子标志物 如组织因子 凝血调节蛋白 前列环素 组织型纤溶酶原活化素 tPA A 内皮素12 PLt激活标志物 PF 4 血栓球蛋白 颗粒膜糖蛋白 3 反映凝血和纤维蛋白溶液解激活的标志物 如纤维蛋白多肽A和B 活性肽片段1 2 F1 2 可溶性纤维蛋白 a 抗 a复合物 纤维酶 2 纤维酶复合物等 26 27 诊断 临床表现 实验室检查结果综合分析明确诊断 1 临床特点 有诱发DIC的原发病存在 有出血倾向 微血管栓塞 休克 溶血等 或对抗凝治疗有效 2 目前常用的实验方法 1 PLt计数 2 PT或APTT 3 AT 4 纤维蛋白原含量 5 3P试验 FDP或D 二聚体测定 如以上三项阳性 结合临床特点可做诊断 治疗早期诊断 及时治疗是提高DIC治愈的关键 1 治疗原发病 积极治疗原发病 去除诱因 否则 凝血异常将继续 28 24 2 改善微循环 低分子右旋糖酐 扩充血溶量 抗凝等改善微循环 首次10ml kg静滴 以后5ml kg 6小时1次 全日量不超过30ml kg 3 血管活性药物 解除血管痉挛 改善微循环 常用6 542 多巴胺等 4 抗凝治疗 1 抗血小板凝聚药 如阿斯匹林 潘生丁10mg kg 2 肝素治疗 与AT 结合而起抗凝作用 对凝血的三个阶段均有抑制作用 并抑制血小板凝集 裂解及促使纤维蛋白溶解的作用 在mRNA水平上抑制单核细胞合成细胞因子 约4 6小时经肾排完 1 适应症 多在早期用 A 高凝状态 B 有明显栓塞 C 消耗性 29 25 凝血期凝血因子 PLt 纤维蛋白原进行性下降 出血 血压下降或休克者 D 准备补充凝血因子 2 禁忌症 A 颅内或脊髓内 溃疡出血 B 伴有血管损伤或新鲜创面 C 晚期以继发纤溶为主 D 原有重度出血症 如血友病 E 合并有严重肝脏疾病 3 剂量和用法 A 每次60 125U kg 入生理盐水静滴 1小时 4 6小时1次 B 每小时15U kg持续静滴 监测凝血时间在20 30分钟 或测APTT 正常的1 1 5倍即可 近年来多采用小分子肝素 主要抑制 a 30 26 4 停药指征 A 原发病已控制 B 病情好转 出血停止 血压稳定 C PT和纤维蛋白原恢复正常 3 抗凝血因子的应用 如 AT 和蛋白C治疗DIC 疗效较好 5 补充疗法 输注红细胞 PLt AT 浓缩物 血浆和纤维蛋白原 冷沉淀等 6 抗纤溶液药物 阻止纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶 抑制纤维蛋白的分解防止纤溶亢进的出血 用6 氨基己酸 7 皮质激素的应用 如治疗原发病需要时 可在肝素化基础上慎用 31 32 33 出血性疾病 西安市儿童医院血液科文金全 34 特发性血小板减少性紫癜 ITP又称自身免疫性血小板减少性紫癜 是小儿最常见的出血性疾病 特点 皮肤 粘膜自发性出血 血小板减少 骨髓巨核细胞数正常或增多 出血时间延长 血块收缩不良 束臂试验阳性 分急性型和慢性型 病因及发病机制 已公认是一种免疫性疾病 但未完全阐明 1 急性ITP多数与前期病毒感染有关 少数发生于疫苗接种后 1 血小板膜糖蛋白与病毒等病原微生物之间可能存在相同或相似 35 29 的抗原决定簇 产生抗体与血小板膜抗原发生交叉反应 或激活补体破坏血小板 2 病毒抗原与相应抗体形成免疫复合物 沉积在血小板和巨核细胞上破坏 3 病毒改变血小板膜糖蛋白的结构 其抗原性发生改变产生抗体破坏血小板 4 病毒在巨核细胞内形成包含体血小板生成 此外 还有细胞因子的异常 如Th1细胞分泌的IL 2 IL 6 IFN r IL 11的水平明显增高 而Th2分泌的IL 4则明显减低 T细胞亚群改变 Th1细胞表达增强 分泌的促炎因子在ITP发病中起重要作用 36 30 2 慢性ITP 起病慢 多数病因不明 各种感染均可使血小板减少和出血加重 如 CMV EBV B19 HIV等 血小板相关抗体与血小板寿命缩短密切相关 还存在血小板膜糖蛋白特异性抗体 靶抗原血小板膜GP b a或GPIb 结合有抗体的血小板经FcR的介导 血小体破坏 Th1细胞活化 功能增强 分泌的促炎因子使B细胞异常克隆扩增产生血小板抗体 临床表现1 急性型 小儿常儿 占70 90 好发于2 8岁 其特点 37 31 1 病程 6个月 2 起病急 48 84 发病前1 6周有先驱的急性病毒感染和化脓感染 3 血小板数 20 109 L 血小板寿命缩短 1 4小时 4 病程呈自限性 4 8周 5 皮肤和粘膜自发性出血 0 5 1 的病人发生颅内出血 6 10 20 的病人可有轻度脾肿大 7 自限性经过 85 90 患儿病后1 6个月自然痊愈 约10 转变为慢性型 2 慢性型较少见 占16 29 年龄多 6 10岁 特点 1 病程 6个月 2 起病隐匿 多无先驱感染史 3 病毒感染可加重病情 4 血小板寿命常为2 3天 计数常为30 50 109 L 5 血小板功能异常 6 出血较轻 38 32 3 反复发作型 再发型 少儿少见 占1 4 特点 1 呈急性发作与反复交替 发作数周至6个月 完全缓解持续数周 数月 或数年不等 2 急性发作前常有先驱病毒感染 3 血清IgA降低 实验室检查 1 血象 出血不重者多无红 白细胞改变 血小板计数急性型常低于20 109 L 慢性型一般30 80 109 L 出血时间延长 凝血时间正常 血块收缩不良或不收缩 毛细血管脆性试验阳性 2 骨髓增生活跃 粒 红系正常 巨核细胞数增多或正常 原始 幼稚巨核细胞 未产板巨 39 33 增多 产板巨减少 裸核易见 3 血小板抗体80 以上患儿PAIgG阳性 4 病毒检查 EBV CMV B19 DNA 支原体 呼吸道病毒等 诊断标准及鉴别诊断1 诊断标准 1 血小板计数 100 109 L 2 巨核细胞数增多或正常 伴有成熟障碍 3 有皮肤出血点 淤斑等出血症状 4 脾脏不大 40 34 5 具有以下四项之一 A 糖皮质激素治疗有效 B 脾切除治疗有效 C 血小板抗体PAIgG阳性或特异性抗血小板抗体阳性 D 血小板受命缩短 6 排除其他原因引起的血小板减少 2鉴别诊断 1 急性白血病 2 AA 3 感染所致血小板减少 治疗1急性型 1 一般疗法 A 适当限制活动 避免外伤 B 有感染者控制感染 避免应用影响血小板功能的药物 41 36 2 糖皮质激素的应用 药理作用 抑制抗体的产生 抑制巨噬细胞对附有抗体的血小板的破坏作用 降低毛细血管的通透性 A 出血点多 血小板 30 109 L 强的松1 5 2 0mg kg d 分次口服 视病情渐减量 疗程 4周 B 严重出血 消化道 鼻出血 血小板 10 15 109 L 地塞米松1 5 2 0mg kg d 静滴 连用3 7天 或甲强龙20 30mg kg d 静滴3天 改强的松1 5 2 0mg kg d口服 待出血减轻 血小板上升后减量 停药 疗程 4周 42 36 3IVIG 适应症 1 激素治疗无效的急 慢性患儿 2 危重型 用法与疗程 400mg kg d 5天 或1 0g kg d 2天 有效者第二天血小板上升 4 11天达高峰 视病情1 6周再给药1次 有效率97 5 IgA缺乏者禁用 必要时可联用皮质激素 将更快升高血小板 4输注血小板 血小板 1 0 109 L 有严重出血或危及生命 0 2 0 25U kg 达到血小板 3 0 109 L的安全数水平 5输注红细胞 严重失血 Hb 70g L 43 37 2慢性型 1 一般疗法 同急性型 2 糖皮质激素 60mg kg d口服 有效者用3 4周 血小板上升稳定后渐减量 每1 2周减1 4 隔日晨口服1次 以最小量维持 总疗程6 12个月 若无效 改用其他治疗 3 IVIG 用法同前 或1 2g kg d 1 2天 2 3周1次 4 免疫抑制剂 A 硫唑嘌呤 2 3mg kg d口服 用药后1月至数月见效 B CTX 2 3mg kg d 分次服 或300 600mg m2 静滴 每周1次 用药后2至8周见效 C VCR 1 5 2mg m2 4 6周一疗程 44 38 5 其它药物 A 干扰素 3 6万U kg 皮下注射 每周3次 连用4周 B CsA 5mg Kg C 抗D血清 D 美罗华 6 脾切除 指征 A 经上述正规治疗 仍有危及生命的出血 B 病程 1年 年龄 5岁 有反复出血 药物治疗无效 C 病程 3年 血小板持续 30 109 L 有活动性出血 年龄 10岁 药物治疗无效 缓解率60 90 3急救处理 发生危急生命的出血时 A HD IVIG 地塞米松 B 输血小板 C VCR小剂量长时间给药 D 上述治疗无效 脾切除 45 40 预后 急性ITP80 90 在6 9个月内恢复正常 10 25 转为慢性 慢性者50 60 5年内可恢复正常 其余的切脾后65 85 有效 本病死亡率0 65 1 9 颅内出血 消化道出血或感染 3 的小儿ITP为自身免疫性疾病的前驱症状 数月或数年后发生Evan s综合症 SLE 甲亢及风湿病等 46 过敏性紫癜 过敏性紫癜 HSP 是一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合症 其特征 对称性皮疹 常伴关节痛 腹痛 便血及蛋白尿 血尿 血小板正常 多发生于学龄前和学龄儿童 病因和发病机理1病因 尚未明了 可能有 感染 药物 食物过敏 疫苗接种 花粉过敏 蚊虫叮咬等 2发病机理HSP有一定的遗传倾向 在家族中 同胞中发病 HLA DRB107及HLA DR DW35遗传标志物显著高于对照人群 补体C2缺乏者发病率 47 41 免疫异常 A B细胞多克隆化 B T细胞和单核细胞CD40配体 CD40L 过渡表达 C 肿瘤坏死因子 IL 6等前炎症因子升高 诱导B细胞水平升高CD40 IgE 肾小球系 皮肤 胃肠道毛细血管有广泛的IgA C3和纤维蛋白沉积本病为IgA免疫复合物病 病理白细胞碎裂性小血管炎 血管壁可见胶原纤维肿胀 坏死粒细胞侵润 间质水肿 浆液渗出及红细胞渗出 内皮肿胀 血栓形成 病变累及皮肤 肾脏 关节及胃肠道 少数累及心 肺等 还可找到IgA免疫复合物沉积 48 41 临床表现起病可急可缓 以急性居多 发病前1 3周内有上呼吸道感染史 80 有发热 乏力 食欲减退 均为非特异性 症状表现多样化 以皮肤紫癜为其必备持征 其它受累依次为肾 关节 胃肠道 心血管 神经系统等 1皮肤 对称性紫癜为本病持征 多见于四肢及臀部 伸侧较多 分批出现 高出皮肤 呈紫红色斑丘疹 可伴有荨麻疹和神经血管水肿 重症紫癜可融合成大疱伴出血性坏死 2消化道症状 50 反复阵发性腹痛 有时呕吐 部分黑便或血便 腹泻或便秘 偶并发肠套叠 肠梗阻 肠穿孔 49 43 3关节症状 膝 踝 肘 腕等大关节肿痛 活动受限 呈单发或多发 关节腔常有积液 消失较快 不留后遗症 4肾脏 继发性肾小球疾患 轻重不一 出现血尿 蛋白尿及管型 伴血压增高及浮肿紫癜性肾炎 少数呈肾病综合症表现 多在起病后一个月内出现 少数以肾炎为首发症状 血尿 蛋白尿可持续数年 大多完全恢复 少数发展为慢性肾炎 进展的危险因素 大量蛋白尿 水肿 高血压及肾功 5其它 偶有颅内出血惊厥 瘫痪 昏迷 还可有鼻出血 咯血等出血表现 50 45 辅助检查1白细胞正常或 中性或嗜酸 血小板正常或 出 凝血时间正常 毛细血管脆性 2尿常规 可有红细胞 蛋白 管型及肉眼血尿 3粪常规 有肠道出血潜血试验多 4血沉正常或增快 血清IgA可增高 C3 C4正常或升高 血浆粘度 血清D 二聚体 5细胞因子 IL 6 IL 8及TNF 急性期 6抗中性粒细胞抗体 ANCA 及嗜酸细胞阳离子蛋白 ECP 水平增高 IgAANCA是紫癜性肾炎的血清学标志之一 阳性率75 7心电图 肝功异常等 51 45 诊断及鉴别诊断 典型病例诊断并不难 鉴别诊断 1 ITP 2 风湿性关节炎 3 急腹症 治疗1一般治疗 寻找病因 控制感染 2对症治疗 有荨麻疹或神经血管水肿时 应用搞组胺药和钙剂 腹痛时用解痉剂 消化道出血禁食 静滴西咪替丁20 40mg kg 大量维生素C2 5g d 3糖皮质激素 地塞米松0 2 0 5mg kg d分2次静滴 症状缓解改强的松口服 重症可用CTX或静丙 也可用654 2 非那根等 52 46 4抗凝治疗 阿斯匹林 肝素 潘生丁等 5中药 清热解毒 活血化瘀等 预后 一般良好 可有反复 53 血友病 血友病 一组遗传性出血性疾病 分甲 乙 丙 发病率为5 10 10万 以血友病A最常见 其共同特点为微损伤后发生长时间出血 病因和发病机制 血友病A和B均为X连锁隐性遗传 女性传递 男性发病 血友病A的基因定位于Xq28 主要缺限有 1 基因缺失 2 异常片段基因的插入 3 基因片段重排 4 基因点突变 血友病A的基因定位于Xq27 主要缺限有基因突变 缺失和插入等 血友病C为常染色体不完全性隐性遗传 男女均可发病或传递疾病 54 48 因子 缺乏凝血活酶生成血液凝固障碍出血 临床表现 出血症状 手术和外伤出血明显 血友病A和B大多在2岁时发病 血友病A出血轻重与其血产浆中 C的活性高低有关 分型 1 重型 活性0 1 自幼自发性反复关节 深部组织出血 关节畸形 2 中型 2 5 轻微外伤或手术后即严重出血 自发性或关节出血少见 3 6 20 为轻型 轻微外伤或手术后出血时间延长 无自发性或关节出血 4 亚临床类型 严重外伤或手术后有渗血现象 55 49 血友病B的出血症状与血友病A相似 轻重分型亦相似 活性少于2 为重型 很罕见 绝大多数为轻型 本病的出血症状大多较轻 血友病C较少见 杂合子患儿无出血症状 纯合子有出血倾向 出血多发生在外伤或手术后 自发性出血少见 辅助检查 血友病A B C实验室检查的共同特点 1 凝血时间延长 2 凝血酶原消耗不良 3 活化部分凝血活酶 APTT 时间延长 4 凝血活酶生成试验异常 PT TT PLT正常 3种血友病的鉴别 硫酸钡吸附血浆不含 正常血清不含 若两者均纠正则为血友C 56 50 患者血浆加入血友病A血友病B血友病C正常血浆纠正纠正纠正正常血清不纠正纠正纠正吸附血浆纠正不纠正纠正免疫学方法 测定 C 因子 的活性 基因分析有助产前诊断和诊断 治疗 目前尚无根治疗法1预防出血 少活动 避外伤和肌肉注射 术前 术中术后输血或补充所需的凝血因子 57 51 2局部止血 压迫止血 棉球或纱布沾组织凝血酶敷伤口 关节出血 体息 夹板固定 冷敷 理疗等 严重关节畸形 外科矫正 3替代疗法 提高所缺因子水平 治疗或预防出血 1 因子 的浓缩剂 多用人血浆冻干剂 重组人因子 已用于临床 因子 半衰期8 12小时 输注需2次 日 1U kg 提高 活性2 因子 半衰期18 24小时 24小时输1次 1U kg 提高 活性1 58 52 因子 替代疗法剂量和用法出血程度因子 剂量和用法因子因子 剂量和用法早期轻度出血10 15U kg 15 30U kg q12h 共3次 qd 共1 3次 中度出血 关20U kg q12h 30U kg qd 节 轻度外伤 连用4次止血 直至止血 重度出血 颅首日50U kg q12h 首日80U kg 维持内 创伤 维持 活性 50 活性 40 5 7天 5 7天 必要时再维必要时再维 活性 活性 30 5 7天 30 5 7天 59 53 2 冷沉淀 冰冻新鲜血浆中分出 400ml全血的冷沉淀物为一袋 容量20 30ml 合因子 和 各80 100u 纤维蛋白原250mg 一定量的vWF因子 3 凝血酶原复合物 4 输新鲜全或血浆 4药物治疗 1 1 脱氧 8 精氨酸加压素 提高因子 活性 减轻出血 剂量0 2 0 3ug kg 20ml0 9 NS中静注 与6 氨基已酸或止血环酸联用 5基因治疗 血友病B的基因治疗已有成功的报道 血友病B的基因治疗仍在研究中 预防 筛查 咨询 产前基因诊断 终止妊娠 60 维生素K依赖因子缺乏症 婴儿维生素K缺乏症 是体内维生素K依赖因子 缺乏导致的一组出血性疾病 维生素K参与肝脏合成凝血因子 的过程 是肝细胞线粒体内羧化酶的辅酶 可使维生素K依赖因子的前体分子N端谷氨酸羧基化 羧基谷氨酸和具有活性的凝血因子 维生素K缺乏时 肝脏合成的是脱羧基凝血酶原 PIVKA 这种非羧化的凝血酶原 不能与Ca 螯合无活性无凝血功能易导致出血 并可出现 异常 61 一 新生儿出血症 二 婴儿维生素K缺乏症又称晚发性维生素K缺乏症 临床特点 突然发生急性或亚急性颅内出血 可伴有其他部位出血 进行性贫血 具有维生素K缺乏的实验依据 病死率高 存活者多有明显的后遗症 一 病因和发病机理 1 维生素K撮入不足 合成减少 吸收障碍 1 婴儿维生素K来源 饮食 肠道细菌产生 62 57 母乳中维生素K含量低 153ug L 母乳中含有SIgA及较高的 型乳糖 使合成维生素K的细菌减少 本病以1 2个月母乳喂养儿多见 2 慢性腹泻 病毒性肠炎 长期口服抗生素肠道菌群失调维生素K合成减少 3 肝胆道畸形 肝炎综合症 脂溶维生素吸收不良