日研究生讲抗菌药物讲座从法规到临床PPT课件.ppt

抗菌药物合理应用 从法规到临床药剂科凡炼炼 1 细菌 宿主 药物 2 主要内容 抗菌药物管理牵涉的法律法规围手术期如何预防应用抗菌药物本院常用抗菌药物 3 抗菌药物管理牵涉的法律法规 2004年卫生部下发 抗生素临床应用指导原则 2007年 处方管理办法 卫生部令第53号 2008年3月卫生部下发 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 俗称48号文件 2009年3月卫生部下发 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 俗称38号文件 下发后48号文自动终止 2010年11月卫生部下发 外科手术部位感染预防与控制技术指南 试行 等三个技术文件的通知 2011年1月30日卫生部下发 医疗机构药事管理规定 2002年 医疗机构药事管理规定暂行规定 废止 2011年4月19日卫生部下发 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 俗称56号文 以下简称 卫生部抗菌药物专项整治文件 2012年卫生部拟定 医疗机构抗菌药物管理办法 俗称84号文件 2012年卫生部 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 4 对于医师行为的规范 一 抗菌药物处方权的获取 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后 授予相应级别的抗菌药物处方权 卫生部抗菌药物专项整治文件 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核合格后 方可授予限制使用级抗菌药物处方权 具有高级专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核合格后 方可授予特殊使用级抗菌药物处方权 医疗机构抗菌药物临床应用管理办法 各级医师经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训并考核合格后 由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权 医务科和相关科室共同负责对医务人员进行抗菌药物合理用药等知识的培训和考核 5 二 抗菌药物的分级管理和使用 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后 授予相应级别的抗菌药物处方权 医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 按照 抗菌药物临床应用指导原则 有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序 并能严格执行 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 6 医疗机构要按照 抗菌药物临床应用指导原则 中 非限制使用 限制使用 和 特殊使用 的分级管理原则 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 7 特殊使用 抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 医师在临床使用 特殊使用 抗菌药物时要严格掌握适应证 药师要严格审核处方 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的 处方量不得超过1日用量 并做好相关病历记录 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 8 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征 经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方 医疗机构抗菌药物临床应用管理办法 9 根据抗菌药物临床应用监测情况 以下药物作为 特殊使用 类别管理 医疗机构可根据本机构具体情况增加 特殊使用 类别抗菌药物品种 一 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 二 碳青霉烯类抗菌药物 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 三 多肽类与其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 四 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂等 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 10 三 医嘱检查和处方点评医疗机构组织感染 药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施专项点评 每个月组织对25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 医嘱进行点评 每名医师不少于50份处方 医嘱 重点抽查感染科 外科 呼吸科 重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 11 管理目标 1 各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全 2 抗菌药物临床应用技术支撑体系完善 3 三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种 儿童医院 传染病医院抗菌药物品种原则上不超过50种 妇产医院 含妇幼保健院 抗菌药物品种原则上不超过40种 肿瘤医院 口腔医院 整形外科医院抗菌药物品种原则上不超过35种 眼科医院 美容医院抗菌药物品种原则上不超过30种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种 12 4 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 5 头霉素类抗菌药物不超过2个品规 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 13 6 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过50 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 妇产医院 含妇幼保健院 住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过20 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 美容医院住院患者抗菌药物使用率不超过30 门诊患者抗菌药物处方比例不超过10 急诊患者抗菌药物处方比例不超过10 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下 14 7 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 剖宫产手术除外 抗菌药物品种选择和使用疗程合理 8 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 其中 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 15 9 50 的县级医院和全部三级医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况 10 二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30 11 二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100 12 卫生行政部门和医疗机构对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100 13 二级以上医院抗菌药物收入占医院药品总收入的比例 同比下降10 以上 16 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 17 二 围手术期应如何预防使用抗菌药物 1 预防使用抗菌药物的适应范围2 药物选择的依据3 给药剂量4 给药途径 5 溶媒的选择6 给药频次7 给药时机 术前 8 药物追加 术中 9 药物使用时间 术后 18 18 1 预防使用抗菌药物的适应症 并非所有手术都需要抗生素预防 一般的清洁切口手术 如头颈 躯干 四肢的体表手术 无人工植入物的腹股沟疝修补术 甲状腺腺瘤切除术 乳腺纤维腺瘤切除术及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口等 大多无须使用抗生素 19 19 预防使用抗菌药物的适应症 I类手术 清洁切口 仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类手术 清洁 污染切口 大多数需预防使用抗菌药III类手术 污染切口 部分污染轻者需预防使用抗菌药 20 20 I类切口需要预防使用抗菌药的情况 1 手术范围大 出血多 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 有异物植入 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 其它感染高危因素 高龄 年龄大于70 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者 21 21 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 仅在下列指征时可考虑 并非一定 预防用药 1 术前 3个危险因素 手术范围大 皮肤切口 5cm或者直接手术区域累及两个以上脏器 时间长 手术时间 3小时 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 有异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 病人感染危险因素是指高龄 糖尿病 免疫功能低下 WBC 2 0 109 总蛋白 45g L 球蛋白 16g L 淋巴细胞亚群细胞比例明显异常 先天性或获得性免疫功能缺陷 营养不良等 手术预防用药要参照卫生部 常见手术预防用抗菌药物表 选择药物 手术预防用药应在术前和术中用药 用药应在手术室 5 清洁肠道用药 实施结肠 直肠手术 于术前2 3天开始口服肠道制菌药物 减少术后并发感染机会 抗菌药物临床应用管理细则 22 部分严重污染的III类手术及 类手术 污秽 感染切口 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 如 有失活组织的陈旧性创伤手术 已确定的临床感染或穿孔 预防使用抗菌药物的适应症 23 23 24 2 药物选择的依据 用药选择符合 原则 及相关管理规定品种选择 疗效 不良反应 根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK PD特征 经验治疗 危重患者未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 24 25 原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定 预防术后切口感染 主要针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身感染 依据手术野污染或可能污染菌种选药选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 25 26 药物选择的依据 38号 文件 一 以严格控制I类切口手术为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格按照 原则 中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况有预防应用指征 参照常见手术预防用抗菌药物表 26 27 常见手术预防用抗菌药物表 38号文件 27 28 常见手术预防用抗菌药物表 38号文件 28 29 二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 现状 应用普遍使用量大细菌耐药率高 进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用品种数量 经验性治疗 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 条件许可 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物 上述感染及其他感染性疾病 外科 严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题 特别是已有ADR的 29 30 三 严格执行抗菌药物分级管理制度按照 原则 的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师处方权限1 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 住院医师2 限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用 主治医师及以上3 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵 科主任或主任医师 30 药物选择的小结 选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌 切口类别 病人有无易感因素综合考虑 原则上应选择有效 杀菌剂而非抑菌剂 能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物 且安全 廉价 头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对G 球菌和G 杆菌都具有强效杀菌活性 适用清洁 污染手术的预防 31 31 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 喹诺酮类药物 仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂 一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药 MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术 可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药 32 3 给药剂量 参照说明书 药物PK PD特征 预防手术部位感染 一般治疗量即可 治疗一般感染 按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染 宜用较大剂量 治疗量范围高限 治疗下尿路感染 多数药物尿药浓度高于血浓度 可用较小剂量 治疗量范围低限 33 33 4 给药途径 一般静脉滴注 速度应在30分钟 克林霉素 万古霉素需1小时以上 局部用药应尽量避免不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 应当使用温度为37 的无菌生理盐水等液体 卫生部 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 34 34 5 溶媒的选择 根据药物特性按照说明书的要求选择溶媒 内酰胺类的合理用法 将1 2g药物加在100ml溶液内静滴30分钟 由于其半衰期短 1 2小时 应一日多次给药 一日一次给药不能充分发挥其药效 反会导致细菌耐药 头孢曲松除外 35 35 几种溶媒用量及用药方式效果比较 抗生素由小壶加入 峰值高 但曲线下面积小 其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC 但持续时间短 难于完全杀灭细菌 抗生素加在100ml溶液内静滴30 60分钟 峰值较 稍低 但曲线下面积较 大 其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长 有足够时间杀灭细菌 抗生素加在500ml溶液内静滴 5小时才能滴完 其血药浓度低 所用抗生素的量与 与 相同 由于药物进入体内的速度慢 其血药浓度峰值常低于细菌的MIC及部分降解 效果不佳 36 36 6 给药频次 参照说明书根据药物药动学PK 抗菌药物在人体内吸收 分布 代谢 排泄 特征用药 以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类及其它 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短 应一日多次给药 浓度依赖型 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日一次给药 重症感染例外 37 37 SSI 切口感染 发生过程 细菌 内源性 外源性 污染 早期容易清除 定植 细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖 不易迅速清除 在一定条件下可以转变为致病菌 感染 细菌大量繁殖引起炎症 38 38 7 给药时机 术前 应在手术开始前0 5 2小时内 或麻醉开始时 给药 以保证在发生污染前 切口暴露时 血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 MIC90 细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它 不给细菌定植的机会过早给药 在切皮前 2hr给药 属无的放矢应在手术室给药而不是在病房给药结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道 术前1天分次口服抗菌药物 如新霉素 红霉素 庆大霉素 2h一次 共用3 4次即可 不宜连用3天剖宫产应夹住脐带后给药 避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间 预防子宫内膜炎 39 39 围手术期预防用药时机评价 术前用药 有3种情况 切皮前0 5 2h内 2h 手术开始后用药或术前未用术后用 是指手术时首次用药的时间 根据用药的起始时间或手术起止时间来判断给药时机是否合理 如10 00 12 00手术 40 40 细菌污染 定植 感染 一次性用药 用药24h 用药48 72h 数小时 从数小时到十数小时 最佳时机 切皮前0 5 2h 41 8 药物追加 术中 要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的 内酰胺类抗生素半衰期多为1 2小时 若手术超过3小时或失血超过1500ml 应再给第2个剂量 使用半衰期长的药物 如头孢曲松 则无须补充给药 42 42 术中追加与未追加的界定 是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短 是否需要在手术进行中再次使用1次或2次 甚至3次药物术前未用药 在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理 而不属于术中追加用药 43 43 9 药物使用时间 术后 抗菌药物应短程使用 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 择期手术术前用药一次 术后一般无须继续使用抗菌药物 或视情况术后再使用1 2次 不超过24小时术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要 并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法 未被证实有益 因此是不合理的器官移植术后 用药可适当延长 严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素 故不作为预防用药评价 44 44 术后停药时间 按照短程预防用药原则评价其合理性手术时间短 2小时内 的清洁手术术前一次即可 术后仍需用药者 不应超过24小时清洁 污染手术术后预防用药不应超过24 48小时轻度污染手术术后预防用药不应超过24 72小时 45 45 联合用药 抗菌药物的联合应用要有明确指征 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的败血症 感染性心内膜炎等重症感染 46 46 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核 深部真菌病 联合用药的药物选择 宜选有协同和相加作用药物如 内酰胺类与氨基糖苷类联合 注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量 通常采用2种药物联合 3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况 47 导尿管相关尿路感染预防与控制 导尿管相关尿路感染预防与控制 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 48 48 三常用抗菌药物 青霉素类抗生素 1 主要作用于革兰阳性细菌的药物 如青霉素 G 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 青霉素V 苯氧甲基青霉素 2 耐青霉素酶青霉素 如甲氧西林 现仅用于药敏试验 苯唑西林 氯唑西林等 3 广谱青霉素 抗菌谱除革兰阳性菌外 还包括 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者 如氨苄西林 阿莫西林 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者 如哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 49 1 青霉素 青霉素适用于溶血性链球菌 肺炎链球菌 对青霉素敏感 不产青霉素酶 金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染 也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎 以及破伤风 梅毒 淋病 雅司 回归热 钩端螺旋体病等 苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿 本药为长效制剂 肌注120万单位后血中低浓度可维持4周 本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎 预防溶血性链球菌感染引起的风湿热 本药亦可用于治疗梅毒 50 2 耐青霉素酶青霉素类 本类药物抗菌谱与青霉素相仿 但抗菌作用较差 对青霉素酶稳定 因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感 但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药 主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌 甲氧西林耐药者除外 感染 如败血症 脑膜炎 呼吸道感染 软组织感染等 也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染 单纯肺炎链球菌 溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用 51 3 广谱青霉素类 氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广 对部分革兰阴性杆菌 如流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 亦具抗菌活性 对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿 氨苄西林为肠球菌感染的首选用药 哌拉西林 阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广 抗菌作用也增强 除对部分肠杆菌科细菌外 对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的感染 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活 52 头孢菌素类头孢菌素类根据其抗菌谱 抗菌活性 对 内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同 目前分为四代 1 第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌 仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性 常用注射剂有头孢唑林 头孢噻吩 头孢拉定等 口服制剂有头孢拉定 头孢氨苄和头孢羟氨苄等 头孢唑林常用于预防手术后切口感染 2 第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差 对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性 注射剂有头孢呋辛 头孢替安等 口服制剂有头孢克洛 头孢呋辛酯和头孢丙烯等 53 3 第三代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性比第二代差 对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性 注射品种有头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮等 口服品种有头孢克肟和头孢地尼等 口服品种对铜绿假单胞菌均无作用 4 第四代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性略强于第三代 对革兰氏阴性杆菌活性优于第三代或相仿 常用者为头孢吡肟和头孢匹罗 以头孢吡肟为例 它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿 其中对阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素 对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿 对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强 54 头孢菌素类小结 第一代头孢菌素主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌 链球菌所致的呼吸道 皮肤软组织和尿路感染及心内膜炎等 亦可用于流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等 与氨基糖苷类合用可能加重肾毒性 应注意监测肾功能 第二代头孢菌素与第一代相比兼顾阳性菌和阴性菌 偏重阴性菌 更多的用于呼吸道 泌尿系 肠道和腹腔感染 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用 55 第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染 治疗腹腔 盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用 头孢他啶 头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 第四代头孢菌素抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同 尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 沙雷菌属等细菌感染 亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 56 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染 本类药物多数主要经肾脏排泄 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量 头孢哌酮 头孢曲松主要经胆道排泄 对肾功能影响较小 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血 维生素K对抗 及双硫仑样反应 戒酒 头孢曲松是唯一可以日一次给药的头孢类药物 57 喹诺酮类抗菌药 临床常用氟喹诺酮类 我院有诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星和吉米沙星 主要用于呼吸道和泌尿系感染 后三种被称为 呼吸喹诺酮类 抗菌谱广 尤其对需氧的革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用 对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用 对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效 对结核杆菌 支原体 衣原体等不典型致病菌及厌氧菌也有作用 但用于腹腔 胆道感染及盆腔感染时仍需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用 口服吸收良好 体内分布广 血浆蛋白结合率低 血浆半衰期相对较长 部分以原形经肾排泄 尿药浓度高 部分经由肝脏代谢 58 具体品种特点介绍诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染 但应注意 目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中 耐药株已达半数以上 环丙沙星俗称 绿脓王 主要适用于肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的泌尿生殖系和呼吸道感染 左氧氟沙星 莫西沙星对链球菌 不典型致病菌和厌氧菌作用增强 主要用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎 中耳炎等 及肺炎链球菌 支原体 衣原体等所致社区获得性肺炎 此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染 吉米沙星是一种新喹诺酮类药物 与上述相比对链球菌活性增强 甚至对厌氧菌也显示良好疗效 仅有口服品种 59 喹诺酮类不良反应少 耐受良好常见恶心 呕吐 食欲减退 皮疹 头痛 眩晕 一般能耐受 可引起皮肤光敏反应 因此储存和静滴过程中避光 偶可引起心电图QT间期延长等 用药期间应注意观察 偶有抽搐等精神症状 停药可消退 癫痫患者和有中枢神经系统疾病者慎用 可使人体骨骺线提前骨化 阻止儿童骨骼的增长 亦可与金属离子形成络合物导致钙质流失 故不应用于青春期前儿童或妊娠妇女 肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药 以防蓄积而引起中枢神经系统严重不良反应 60 氨基糖苷类抗生素 庆大霉素 阿米卡星 依替米星对静止期细菌有强大的杀菌作用 杀菌作用呈浓度依赖性 具有明显的PAE 在碱性环境中抗菌活性增强 抗菌谱广 但仅对需氧菌有效 尤其对需氧G 杆菌的抗菌作用强 对G 球菌作用微弱 但与青霉素合用作用较好 对G 球菌如链球菌 淋球菌 脑膜炎作用较差 杀菌完全 与繁殖期杀菌剂如 酰胺类药物有很好的协同作用 因此常与具有抗铜绿假单胞菌作用的 内酰胺类或其他抗生素联合应用于中重度感染 不建议单药应用 61 氨基糖苷类应用注意事项 明显的肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用 因此用药期间应监测肾功能 观察听力 前庭功能及神经肌肉阻滞症状 一旦出现须及时停药 局部用药时亦有可能发生上述不良反应 对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差 又有明显的耳 肾毒性 因此对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 由于其毒性反应 本类药物也不宜用于单纯性上 下尿路感染初发病例的治疗 新生儿 婴幼儿 老年患者 妊娠期患者 哺乳期患者应尽量避免使用本类药物 临床有明确指征需应用时 则应进行血药浓度监测 根据监测结果调整给药方案 不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞