普外疼痛处理专家共识解读PPT课件.pptx

2015普通外科围手术期疼痛处理专家共识内容解读 1 北京大学第三医院普通外科陈宁2015 11 20 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 主要内容 2 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 USnationalSurvey 过去20年术后疼痛管理不佳 SurveyincludedarandomsampleofUSadultswhohadundergonesurgerywithin5yearsfromthesurveydate CurrMedResOpin 2014Jan 30 1 149 60 3 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 急性术后疼痛处理不足的影响 疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加 严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险 交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻 下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院 给医院造成负面影响病人满意度低 影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险 心理影响焦虑 抑郁 对患者及医院的影响 OderdaG Pharmacotherapy 2012 32 9Suppl 6S 11S 4 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降 动物实验表明 进行切皮及开腹的过程中 胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓 引起脊髓反射 增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关 Boeckxstaens GE etal NeurogastroenterolMotil 1999 11 467 74 Bauer AJ Boeckxstaens GE NeurogastroenterolMotil 2004 16 suppl2 54 60张群等 中华普通外科杂志 2011 26 174 175 切皮 开腹 对小肠的操作及盲肠切除 硝普钠 参比 硝普钠 参比 血压mmHg 胃底压力mmHg 硝普钠50ug kg使胃底完全松弛 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 5 术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分 考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响 对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分 Tan MJ etal CanJAnaesth 2015Feb 62 2 203 218 考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响 对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分 6 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 普外科围手术期疼痛处理专家共识 7 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 2014年4月12日共识撰写启动 普外科术后疼痛处理专家建议 启动会 2014年4月12日北京 8 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 4场区域专家审稿会 广州8 17 北京8 30 青岛8 31 杭州9 20 9 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 2014年12月27日共识终稿会 10 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 中国首份普外科围手术期疼痛处理专家共识 11 可编辑 2020 3 21 主要内容 12 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 共识的整体框架 可编辑 13 2020 3 21 共识的整体框架 常用药物对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs选择性COX 2抑制剂 COXIBs 曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药 给药途径和给药方案全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部给药局部浸润直肠给药外周神经阻滞椎管内镇痛患者自控镇痛硬膜外患者自控镇痛 PCEA 经静脉患者自控镇痛 PCIA 区域神经阻滞自控镇痛 PCRA 多模式镇痛 可编辑 14 2020 3 21 共识的整体框架 围手术期疼痛处理目的及原则处理目的减少创伤应激 减轻术后疼痛尽早恢复活动 提高生活质量促进胃肠功能 减少并发住院处理原则规范镇痛管理重视健康宣教选择合理评估提倡超前 定时及多模式镇痛注重个体化镇痛 术后疼痛管理的注意事项充分保证患者安全 防范镇痛相关合并症老年患者术后镇痛日间手术 可编辑 15 2020 3 21 主要内容 16 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 共识主要内容解读 明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛 17 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 共识主要内容解读 明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛 18 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 常用的疼痛评估方法数字评价量表法 numericalratingscale NRS 视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS Wong Baker面部表情量表法 疼痛评估的量化方法 可编辑 19 2020 3 21 数字评价量表法 用0 10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 0 为无痛 10 为最剧烈疼痛4以下为轻度痛 4 6为中度疼痛 7 9为重度疼痛 可编辑 20 2020 3 21 视觉模拟评分法 一条长100mm的标尺 一端标示 无痛 另一端标示 最剧烈的疼痛 患者根据疼痛的强度标定相应的位置 无痛 剧痛 可编辑 21 2020 3 21 Wong Baker面部表情量表 这种方法是在模拟法的基础上发展而来的 较为客观 适用于老人 小儿 文化程度较低或认知功能障碍者 共有6种面部表情 包括从微笑 悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度 可编辑 22 2020 3 21 疼痛的分级 根据疼痛的强度 术后疼痛可以分为轻度疼痛 中度疼痛和重度疼痛 可编辑 23 2020 3 21 应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应 并据此作相应调整 表1 在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度 术后疼痛治疗效果的评估 可编辑 24 2020 3 21 共识主要内容解读 明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛 25 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 PreventiveAnalgesiaAllperioperativeeffortstodecreasepostoperativepainanddecreaseconsumptionofanalgesics 目标 最小化术中和术后有害刺激导致的敏化 LocalandRegionalAnesthesia2014 717 22PlastReconstrSurg 2014Oct 134 4Suppl2 85S 93S 预防镇痛 PreventiveAnalgesia 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 26 急性疼痛的传导途径 27 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1 刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2 传导神经冲动被传导至中枢神经系统 3 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4 感知感觉到疼痛 手术创伤原有疾病 GottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 84 可编辑 2020 3 21 Shorten G等著 邓小明等译 术后疼痛管理 循证实践指导 北京大学医学出版社 2008 P29 P36 37 手术创伤带来炎症性疼痛 28 炎症 血管 P物质 脊髓 背根神经节 有害信号 有害信号 前列腺素 K P物质 肥大细胞 促进肿胀 缓激肽 组胺 疼痛 可编辑 2020 3 21 IL 6 白介素6IL 1 白介素1 TNF 肿瘤坏死因子 COX 2 环氧合酶 2PGs 前列腺素合成产物PGE2 前列腺素E2 炎症是术后疼痛的主要原因 29 促进释放 释放 释放 1 杜权 等 国际麻醉学与复苏杂志 2007 28 1 48 53 2 Cashman JN Drugs 1996 52 5 13 23 3 Harirforoosh S etal ExpertOpin Drugsaf 2009 8 6 669 681 4 Feng Y etal JPain 2008 9 1 45 52 组织损伤后局部组织产生炎症介质 PGs和细胞因子 1PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1 COX 2 激活 花生四烯酸 催化 炎症是术后疼痛的主要原因之一 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 外周组织 CNS 炎症 IL 6IL 1 IL 1 PGE2 脊髓丘脑束 VR1 Na 通道 Glu SP 甘氨酸 x COX 2 PGE2 COX 2 外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化 CNS 中枢神经系统 IL 6 白细胞介素 6 IL 1 白细胞介素1 COX 2 环氧合酶2 PGE2 前列腺素E2 VR1 辣椒素受体 Glu 谷氨酸 SP 感觉神经肽P物质 1 WoolfCJ SalterMW Science 2000Jun9 288 5472 1765 9 2 EkM etal Nature 2001Mar22 410 6827 430 1 3 唐帅 黄宇光 协和医学杂志 2014 5 01 106 109 4 GottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 84 5 HarveyRJ etal Science 2004May7 304 5672 884 7 6 YakshTL etal JNeurosci 2001Aug15 21 16 5847 53 7 BuvanendranA etal Anesthesiology 2006Mar 104 3 403 10 炎症因子参与外周和中枢的痛觉敏化 30 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 中枢敏化导致患者痛阈下降 对疼痛更加敏感 疼痛强度 1086420 刺激强度 损伤 LocalandRegionalAnesthesia2014 717 22GottschalkandSmith AmFamPhysician2001 31 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 中枢敏化是预防镇痛的理论基础 术后疼痛处理应是围手术期全程管理 围手术期 VadiveluN etal LocalRegAnesth 2014May29 7 17 22RoseroEB etal PlastReconstrSurg 2014Oct 134 4Suppl2 85S 93S 预防镇痛理念 降低术后疼痛 超前镇痛联合多模式镇痛 目标 最小化术中和术后有害刺激导致的敏化 方案 目的 32 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 32 选择性COX 2抑制剂帕瑞昔布快速透过血脑屏障 33 静脉单次注射特耐 40mg后 15分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布 MehtaV etal ClinPharmacolTher 2008Mar 83 3 430 5 一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究 研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况 时间 min 脑脊液伐地昔布浓度 ng ml 15 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 术前使用帕瑞昔布 减少术后疼痛 InternationalJournalofSurgery 2014 12 5 464 8 三组间比较 P 0 05 GroupA 麻醉诱导前30 45min给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupB 胆囊切除术后给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupC 麻醉诱导前及术后给予安慰剂 34 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 共识主要内容解读 明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛 35 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 局部麻醉药 选择性COX 2抑制剂 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚 非选择性NSAIDs 曲马多 阿片类镇痛药 36 可编辑 2020 3 21 对乙酰氨基酚 37 可编辑 2020 3 21 非选择性NASIDs与选择性COX 2抑制剂 38 可编辑 2020 3 21 术前使用选择性COX 抑制剂帕瑞昔布 镇痛效果优于非选择性NSAID 39 Bajaj P etal CurrTherResClinExp 2004Sep 65 5 383 97 帕瑞昔布40mg n 40 双氯芬酸75mg n 40 一项前瞻性 随机对照研究 纳入接受普通外科手术的成人患者80例 麻醉诱导前30 45min内随机接受肌注帕瑞昔布40mg或双氯芬酸75mg 对比两种药物在术后的镇痛效果 帕瑞昔布40mg n 40 双氯芬酸75mg n 40 患者百分比 与双氯芬酸组比较 p 0 05 平均疼痛程度评分 给药后时间 h 注 疼痛程度 0 无疼痛到10 极度疼痛 与双氯芬酸组比较 p 0 05 对比非选择性NSAID 帕瑞昔布在给药后10 24h内患者平均疼痛程度显著更低 在12h和24h患者缓解率显著更高 Base line 30min 15min 1h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 24h 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 ParepallyJMR etal PharmaceuticalResearch 2006 23 5 873 881 布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的1 2 氟比洛芬 酮洛芬和萘普生与之相似 在脑组织中浓度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低 血浆浓度的1 5 40 非选择性NSAIDs 氟比洛芬酯 酮咯酸等 通过血脑屏障的能力有限 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 非选择性NSAIDs不良反应 胃肠副作用较大 特别在有消化性溃疡病史 服用抗凝药 皮质激素 阿司匹林的患者中 胃肠道不良反应发生风险较高抑制血小板功能 可能会增加出血时间 加用H2受体阻断剂 质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂改用选择性COX 2抑制剂 非选择性NSAIDs 必要时 41 可编辑 2020 3 21 和非选择性NSAIDs相比 选择性COX 2抑制剂不增加胃肠道出血风险 一项关于非选择性NSAIDs与选择性COX 2抑制剂对心血管和胃肠道安全性的系统综述 纳入4项荟萃分析 5份指南 3个系统性综述 17份综述 24项RCT研究 13项观察性研究 2分报告和2本书籍 NSAIDs诱发胃肠道并发症的风险比 校正后的相对风险 出现上消化道出血风险的风险比 Patr cioJP etal ClinDrugInvestig 2013Mar 33 3 167 83 相对风险 95 CI 1 5 4 6 95 CI 2 3 4 2 95 CI 3 1 5 3 95 CI 4 7 11 4 95 CI 2 5 29 2 95 CI 3 9 20 7 95 CI 4 0 23 8 95 CI 7 8 20 3 95 CI 5 2 39 9 5 7 5 2 4 1 3 非选择性NSAIDs 昔布类 阿司匹林 用于疼痛 阿司匹林 用于心血管 42 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 选择性COX 2抑制剂帕瑞昔布不影响血小板功能及出血时间 43 RobertJ Noveck etal ClinDrugInvest2001 21 7 465 476 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 常用选择性COX 2抑制剂药物 可编辑 44 2020 3 21 曲马多 45 可编辑 2020 3 21 阿片类镇痛药概述 可编辑 46 2020 3 21 Wheeler M etal JPain 2002Jun 3 3 159 80 阿片类药物PCA泵给药 阿片类药物硬膜外给药 呼吸系统 呼吸抑制后果最严重 瘙痒症 中枢神经系统 常见过度嗜睡 尿潴留 不良事件发生率 胃肠道 恶心呕吐最常见 阿片类药物静注 肌注 围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应 恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应 影响患者术后康复 47 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 局部麻醉药 48 可编辑 2020 3 21 共识主要内容解读 明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛 可编辑 49 2020 3 21 改 只要有可能 应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌 患者应持续应用选择性COX 2抑制剂 COXIB 非甾体抗炎药 NSAID 或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果 又能降低不良事件的风险药物的剂量 途径及治疗时间应当个体化 2012年美国麻醉学会 急性疼痛管理指南 推荐多模式镇痛 2012年美国ASA指南建议 应尽可能使用多模式镇痛方案 Anesthesiology 2012Feb 116 2 248 73 50 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 共识推荐多模式镇痛方案 除非禁忌 应持续应用选择性COX 2抑制剂 非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚 根据疼痛严重程度适时联合其他药物 1 AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement Anesthesiology 2012 116 2 248 273 51 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 2020 3 21 中华普通外科杂志 2015 30 2 166 173 选择性COX 2抑制剂帕瑞昔布联合PCA泵 镇痛的效果显著优于单用PCA泵 减少31 p 0 001 减少35 p 0 001 24h中累积疼痛程度评分最小二乘均数 帕瑞昔布联合PCA泵的镇痛效果显著优于单用PCA泵 术后第二天及第三天的疼痛强度显著降低 一项随机 多中心 双盲 安慰剂对照的研究 纳入237名接受开腹消化道手术的病人 患者术后1 3天均给予PCA泵治疗 患者随机接受术后3天帕瑞昔布继之以7天伐地昔布治疗或接受安慰剂 评估术后疼痛程度