ICU院内HAP难点医学PPT.ppt

ICU院内获得性肺炎诊治难点与对策 1 医药交流PPT 急救科 1987年 中国人民解放军急救医学中心 1992年 上海市急诊 ICU质量控制中心 1999年 上海市危重病急救医学重点学科 2004年 上海市创伤急救中心 2005年 全军 上海市ICU培训基地 2007 2008年 上海市急诊医学住院医师规范化培训基地 2010年 上海市急诊医学专科医师培训基地 2014 国家临床重点专科军队建设项目 2015 急诊医学硕士 1989年 博士 2003年 授权学科中华急诊医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位全军重症医学专委会常委单位华东地区危重病急救专委会主委单位上海市急诊专委会主委 危重病专委会副主委单位 2 医药交流PPT 急重症医学科 危重伤病患者 急诊患者 急诊窗口 急诊学科 急诊管理 3 医药交流PPT 院内抢救 ICU综合救治 急诊抢救病房抢救 危重病急救医学 前沿阵地 后方基地 院内一体化救治体系 急诊医学 重症医学 EmergencyandCriticalCareMedicine 接收国内外进修医生800余名 为100余家医院采用 4 医药交流PPT 严重创伤 多发伤 一体化救治 急诊急救 维持生命体征急救科 创伤救治团队 普通外科颅脑创伤 住院总 心胸外科创伤骨科 救命性手术 ICU综合救治 创伤并发症 连续性 整体性集中救治 减少救治环节 避免推诿 分工协作的创伤救治团队 5 医药交流PPT 最有利于急危重伤病员的救治 最有利于专业队伍的稳定和发展 最有利于学科发展和特色形成 院内一体化救治体系 6 医药交流PPT ICU感染的类型 7 医药交流PPT 2013年CHINET监测网67286株临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本 45 8 尿液标本 22 6 血液标本 11 9 伤口脓液 10 6 无菌体液 0 5 生殖道分泌物 1 7 粪便标本 1 9 其他 4 0 脑脊液 1 0 8 医药交流PPT HAP概述 定义HAP 院内获得性肺炎 入院后至少48小时发生的肺炎 且入院时不处于感染潜伏期 VAP 呼吸机相关性肺炎 气管插管后至少48小时发生的肺炎 分类早发性HAP或VAP 发生在住院4天内的HAP或VAP 迟发性HAP或VAP 发生在住院5天后的HAP或VAP 亚洲国家院内获得性肺炎 HAP 的治疗共识 亚洲HAP学组 9 医药交流PPT HAP和VAP的高危因素 男性 老年患者多器官功能障碍APACHEII评分 15气管插管 机械通气由于撤机失败再次气管插管此前抗生素使用超过2周ICU的住院时间使用麻痹性镇静剂原有的肺部疾患糖尿病 免疫抑制 透析患者体位 10 医药交流PPT 重症肺炎的指征 伴有下列一项或几项者 意识障碍呼吸频率 30次 minPaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗动脉收缩压 90mmHg 并发感染性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48小时内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需要透析治疗 11 医药交流PPT 感染诊断 感染部位难点 感染性质 12 医药交流PPT 判断感染性质的依据 病史 病程与进展症状 咳嗽 咳痰 胸痛体征 发热 肺部体检全身情况 SIRS 器官功能影像学 胸片 胸部CT病原学 气道分泌物涂片 培养 标志物 CRP PCT LPS G试验 GM试验 13 医药交流PPT 脓毒症诊断标志物进展 IL 6 促炎细胞因子 脓毒症敏感性81 1 特异性78 9 CD 14 为LPS受体 创伤性SIRS Sepsis MODS血中可溶性CD 14升高 与LPS TNF a正相关 可预测Sepsis Shock预后 人白细胞DR抗原 HLA DR 与抗原递呈能力相关 严重感染时下降提示免疫功能降低 当HLA DR 30 表明机体免疫麻痹 内毒素结合蛋白 LBP 可与LPS结合将其转运至CD14 对严重脓毒症的发生 发展有一定预测价值 活化蛋白C APC 严重脓毒症促凝可启动DIC APC降低 对预测预后有帮助 HMGB1 为细胞核与细胞质中的一种DNA结合蛋白 属晚期炎症介质 对病情预测和预后判断有帮助 14 医药交流PPT 脓毒症诊断标志物 内毒素活性定量检测 鉴别G 与G 细菌PCT 鉴别感染与非感染性SIRS G试验 念珠菌 GM试验 曲霉菌 15 医药交流PPT 内毒素游离的作用及其机制 内毒素血症 16 医药交流PPT Sander等研究表明 鲎试验法检测结果预测脓毒血症的敏感性为89 特异性为96 脓毒症血培养的预测值仅为15 因此用鲎试验检测内毒素的方法对发热病人是否发展成脓毒血症的预测是一个非常有用的方法 内毒素活性定量检测 17 医药交流PPT 2009 2010年长征医院血培养阳性与内毒素检测结果 共30例血培养G 菌阳性结果大肠埃希氏菌8例 粪产碱杆菌1例 肺炎克雷伯氏菌6例 铜绿假单胞菌4例 嗜麦芽窄食单胞菌2例 鲍曼不动杆菌5例 洋葱伯克霍尔德菌4例 内毒素 0 1EU ml为23例 76 7 0 1EU ml为7例ICU患者阳性17例 内毒素 0 1EU ml为1例 普通病房患者阳性13例 内毒素 0 1EU ml为6例 18 医药交流PPT C反应蛋白 CRP 与降钙素原 PCT CRP 炎症急性相蛋白 感染后4 6小时出现 48小时达高峰 感染消退1周恢复正常 肿瘤 损伤 缺血可升高 敏感性高 92 1 特异性差 71 4 PCT 感染血清学标志物 欧洲已成为常规 感染2 3小时升高 12 24小时达高峰 脓毒症早期诊断敏感性93 特异性96 晚期或重症均达100 区分细菌与病毒有特异 有助于鉴别胰腺炎是否合并感染 ARDS是否感染诱发 19 医药交流PPT 降钙素原 PCT PCT在正常人体的产生部位 细菌感染时PCT在人体的产生部位 细菌感染时诱导产生 病毒感染或自身免疫病时水平很低 20 医药交流PPT Allkindofhospitalizedpatients12studies AUCPCT AUCCRP p 0 05 PCT集合的灵敏度 88 集合的特异性 81 CRP集合的灵敏度 75 集合的特异性 67 CRP 特异性低 为急性时相反应标志物PCT 细菌感染的生物标志物 21 医药交流PPT Useofprocalcitonintoreducepatients exposuretoantibioticsinintensivecareunits PRORATAtrial amulticentrerandomisedcontrolledtrialBouadmaL etal Lancet2010 375 463 74 目标通过PCT决策帮助在ICU中开始和停止使用抗生素研究设计多中心 随机对照 干预性研究5个ICU和2个外科ICUB R A H M SPCT入组患者307例进入PCT组314例进入对照组10 为外科患者 入组标准怀疑有细菌感染的成人患者排除标准粒缺预期疗程很长的患者生存可能很低的患者 SAPS 65 PROcalcitonintoReduceAntibioticTreatmentinAcuteillpatients PRORATA研究 PCT在ICU中的应用 22 医药交流PPT Bouadma Lancet2010 375 9713 463 474 23 医药交流PPT PRORATA结果 Bouadma Lancet2010 375 9713 463 474 抗生素使用明显减少尤其在最初10天内更为明显 5 6 onday137 6 onday7 24 医药交流PPT 生存率两组无差异没有发生因感染复发 病情反复引起的死亡 BouadmaL etal Lancet2010 375 463 74 PRORATA结果 25 医药交流PPT PCT与真菌感染 Candida 念珠菌 念珠菌相关的脓毒症并没有显现出一致性的上升Aspergillosis 曲霉菌 PCT会延迟上升第一天平均1 5ng ml 重症医学杂志 2006 32 1577 83 菌血症 念珠菌血症 26 D 葡聚糖 G试验 酵母菌 丝状真菌细胞壁成分可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌标本 血液 BALF CSF适用于血液系统恶性肿瘤深部真菌病和真菌血症诊断敏感性67 100 特异性90 动态检测意义较大 假阳性 输注白蛋白或球蛋白 血液透析 输注抗肿瘤的多糖类药物 外科手术后早期 标本接触某些纱布等G试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价 27 医药交流PPT 曲霉半乳甘露聚糖 GM试验 曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原标本 血清 脑脊 胸水 BALFFDA批准 用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断敏感性80 7 特异性89 2 假阳性 新生儿或儿科患者 异体骨髓移植 菌血症 自身抗体阳性 使用PIP TAZ AM CL者 28 医药交流PPT 侵袭性真菌感染高危因素及人群分类 多部位念珠菌定植 长时间激素治疗 多器官功能衰竭 COPD 血液恶性肿瘤患者 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 Ostrosky ZeichnerLetal CritCareMed 2006 34 857 863 MeerssemanWetal ClinInfectDis 2007 45 205 16 曲霉感染的高危因素 曲霉 念珠菌感染的高危因素 念珠菌感染的高危因素 真菌感染高危人群分类 包括肝 肾 心脏功能衰竭 非中性粒细胞缺乏疾病分类COPD多器官功能衰竭脓毒血症治疗方法分类激素治疗既往使用广谱抗生素中心静脉插管腹部外科手术使用呼吸机患者状态血流动力学状态 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住ICU 29 医药交流PPT 不明原因出血 与基础病变无直接相关 排除凝血功能障碍 气道 消化道 泌尿道 创口内出血广谱抗生素治疗无效的高热哮喘样发作 平喘 激素无效不明原因的腹泻 往往不伴有腹痛意识改变 意识障碍突发视力障碍 侵袭性念珠菌感染临床特征 30 医药交流PPT 念珠菌疹 密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹 尤多见于胸腹部 大腿和上臂前面 半透明状 直径约0 5 2mm 不融合 可反复出现 念珠菌感染控制后皮疹即脱屑 消退 具有早期诊断价值 特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值 发生率在40 左右 31 医药交流PPT 感染治疗 难点 经验性 耐药性治疗 降阶梯治疗 重症 经验性 耐药性 临床特点 指南 流行病学目标性治疗 32 医药交流PPT 初始抗生素经验治疗 早发性HAP或VAP MDR病原体的风险低 常见病原体 肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MSSA 抗生素敏感的肠道G 杆菌治疗 选用窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林 舒巴坦 ATS IDSA2005年HAP VAP指南 33 医药交流PPT 初始抗生素经验治疗 迟发性HAP或VAP MDR病原体的风险高 常见MDR病原体 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL MRSA不动杆菌属军团菌治疗 选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类 内酰胺类 内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类 ATS IDSA2005年HAP VAP指南 34 医药交流PPT ICU耐药菌 1 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 抗生素 碳青霉烯类 敏感性高 严重感染科联合氨基糖苷类 内酰胺酶抑制剂复方制剂 克拉维酸 舒巴坦或他唑巴坦 适合轻 中度感染头霉素类 次选 可联合氨基糖苷类 35 医药交流PPT ICU耐药菌 2 铜绿假单胞菌 产ESBLs铜绿假单胞菌 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸 碳青霉烯类多重耐药铜绿假单胞菌 MDR PA 二联或三联选药头孢哌酮 舒巴坦 阿米卡星或环丙沙星哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星或环丙沙星碳青霉烯类 阿米卡星 36 医药交流PPT ICU耐药菌 3 多重耐药不动杆菌 MDR AB 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南多粘菌素类 多粘菌素B或E 有效率25 60 肾毒性发生率8 36 舒巴坦 优于他唑巴坦和克拉维酸替加环素 半合成的米若环素衍生物联合用药 亚胺培南 舒巴坦 阿米卡星 利福平 多粘菌素 利福平 多粘菌素 舒巴坦 米若环素 37 医药交流PPT ICU耐药菌 4 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 皮肤软组织 轻症 引流 局部应用夫西地酸蜂窝织炎 重症 糖肽类 利奈唑胺血流感染 糖肽类 利奈唑胺 14d 感染性心内膜炎 糖肽类 利奈唑胺