病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)（精品）.doc

病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)（精品） 首次病程记录（模板）xx-01-0212:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于xx-01-0212:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查（有相关检查必须写。 若入院时无相关检查应写相关辅助检查已开出，待回报。 ）拟诊讨论中医辨病辨证依据患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。 肺为娇脏，位于上焦，首先受之。 目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。 热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。 咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。 舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。 四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。 预后良好。 西医诊断依据1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断1.本病可与哮病相鉴别哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。 追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2.本病可与顿咳相鉴别顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。 本病可排除。 西医鉴别诊断1.本病可与支气管异物相鉴别吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。 但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。 本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。 一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。 本例患儿可排除。 初步诊断中医诊断咳嗽风热犯肺西医诊断急性支气管炎诊疗计划1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。 4.西医治疗止咳化痰注射用盐酸溴己新葡萄糖注射液3mg静滴每日一次；抗感染注射液用头孢噻肟0.6g静滴每12h一次；抗病毒利巴韦林注射液0.1g静滴每日一次。 5.中医治疗清热解毒喜炎平注射液2ml静滴每日一次；化痰止咳鱼腥草止咳糖浆8ml口服每日三次；辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。 穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效；拟明日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下桑叶8g连翘8g薄荷6g（后下）金银花12g黄芩6g前胡8g蜜紫菀8g瓜蒌皮8g款冬花8g紫苏叶8g炒白术10g焦山楂10g X5剂水煎服煎药方法头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。 医师签名要求住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。 包括相关辅助检查及治疗。 XX主治医师查房记录xx-01-0310:30:25今日XX主治医师查房，病史汇报患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。 【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支日3次、小儿止咳糖浆2勺日3次”口服，患儿症状未有明显好转。 昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。 为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。 】【查体内容】。 【辅助检查内容】。 XX主治医师查房后指示患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。 肺为娇脏，位于上焦，首先受之。 目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。 热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。 咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。 舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。 四诊合参，属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。 预后良好。 本病可与以下疾病相鉴别本病可与哮病相鉴别哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。 追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 本病可与顿咳相鉴别顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。 本病可排除。 目前诊断中医诊断咳嗽-风热犯肺西医诊断急性支气管炎治疗上，予儿科常规护理，I级护理，防跌伤、防坠床，清淡饮食，完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。 予盐酸溴己新、鱼腥草止咳糖浆化痰止咳，予头孢噻肟抗感染，予利巴韦林抗病毒，予喜炎平清热解毒，辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。 穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效。 今日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下桑叶8g连翘8g薄荷6g（后下）金银花12g黄芩6g前胡8g蜜紫菀8g瓜蒌皮8g款冬花8g紫苏叶8g炒白术10g焦山楂10g X5剂水煎服煎药方法头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。 XXX（副）主任医师查房记录xx-01-0410:30:25今日XXX（副）主任医师查房，病史汇报患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。 【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支日3次、小儿止咳糖浆2勺日3次”口服，患儿症状未有明显好转。 昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。 为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。 】【查体内容】。 【辅助检查内容】。 XXX（副）主任医师查房后指示目前诊断明确。 中医诊断咳嗽-风热犯肺西医诊断急性支气管炎本病可与支气管异物相鉴别吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。 但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。 本例患儿不支持。 本病可与肺结核相鉴别婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。 一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以