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护理临床思维与实践 神经外科彭杨燕2014年9月 1 PPT专业文档 前言 在临床护理过程中 我们从以前仅满足于完成治疗的功能制护理 到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理 这种护理模式的转变 无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求 1 需用护理程序的方法来护理患者 护理程序五个步骤 评估 诊断 计划 实施 评价2 满足治疗的同时 需更多去关注患者的饮食 睡眠 大小便 活动状况 心理状况 健康教育 康复指导等 3 患者病情掌握 是分级护理质量要求的重要指标 4 提升业务水平的工具 5 三甲 优质护理服务 的重要要求 2 PPT专业文档 主要内容 个性化护理信息解读 初期护理思维的建立 3 PPT专业文档 个性化护理信息解读 访谈护士对患者护理服务情况是否掌握 是否提供个性化护理 是否能用护理程序的方法来护理患者 1 一般资料2 主要诊断 第一诊断3 主要病情4 治疗措施5 主要辅助检查及阳性结果6 主要护理问题及护理措施7 病情变化的观察要点8 健康教育 康复指导宣教内容 4 PPT专业文档 床号 主管医生 年龄 姓名 性别 一般资料 点击输入标题信息 个性化护理信息解读 5 PPT专业文档 饮食 睡眠 大小便 住院原因 肢体活动 心理状况 目前的身体状况 临床表现 主要病情 点击输入标题信息 个性化护理信息解读 6 PPT专业文档 治疗措施 主要治疗 药品及注意事项 点击输入标题信息 手术名称和日期 主要辅助检查和阳性结果 个性化护理信息解读 7 PPT专业文档 初期护理思维的建立 6 医生查房 1 病房动态 5 患者的观察 家属的沟通 3 晨交班 2 简单快速查阅病历 4 床旁交接班 责任护士的您是这样关注过吗 8 PPT专业文档 患者有效信息的获取 9 PPT专业文档 患者有效信息的获取 10 PPT专业文档 患者有效信息的获取 11 PPT专业文档 患者有效信息的获取 12 PPT专业文档 床号 神外B03床 主管医生 颜青 年龄 42岁 姓名 范召怡 性别 男 一般资料 点击输入标题信息 患者有效信息的获取 13 PPT专业文档 主诉 突发右侧肢体偏瘫 失语2小时2014年8月31日9 10入院 既往史 高血压体查 血压197 121mmHg神志浅昏迷 GCS评分E1V1M4 6分 左侧瞳孔直径约3 0mm 右侧瞳孔直径约2 0mm 对光反射消失 左侧肢体可见自主活动 肌张力不高 右侧肢体刺痛有轻微收缩动作 肌张力稍高 双侧巴氏征阳性 辅助检查 左侧基底节血肿破入脑室系统 出血量约50ml 初步诊断 1 左侧基底节区脑出血2 左侧小脑幕切迹疝3 高血压病3级 极高危组4 吸入性肺炎 患者有效信息的获取 14 PPT专业文档 图片记忆 15 PPT专业文档 患者有效信息的获取 根据患者的病情简述住院的经过 初期的印象 患者入院后10 00左侧瞳孔散大至4 5mm 颅内血肿量50ml 左侧侧脑室受压变窄 脑室内见少量高密度影 中线结构向右侧移位约1 0cm 予以行急诊开颅手术 与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下行左侧基底节区血肿清除术 去骨瓣减压术 术后患者左侧瞳孔回缩至2mm 术后入住ICU病房 于9月1日行头颅CT复查带气管插管转回神经外科病房 9月2日拔除头部伤口引流管 痰多 当日9 00行气管切开术 16 PPT专业文档 术后影像资料 17 PPT专业文档 患者有效信息的获取 护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况 信息已收集 18 PPT专业文档 患者有效信息的获取 患者 患者家属 客观描述 避免主观判断 鼻饲流质饮食 术后留置尿管 入院后未解大便 睡眠 自理能力评估 左侧肢体可见自主活动 肌张力不高 右侧刺痛肢体有轻微收缩动作 肌张力稍高 神志浅昏迷 气管套管内吸氧 痰多 痰液粘稠 T最高达39 4 无呕吐 抽搐 PE 神志 瞳孔 生命体征 肢体活动 19 PPT专业文档 主要治疗药品及注意事项 辅助治疗 手术名称和日期 患者有效信息的获取 治疗措施 20 PPT专业文档 01 02 03 病危 气管切开套管内吸氧心电监护 测神志瞳孔生命体征口腔护理 会阴护理鼻饲流质 压疮护理 卡马西平 抗癫痫左旋氨氯地平 施慧达 降血压 静脉 甘露醇 Q8h脱水哌拉西林他唑巴坦钠兰索拉唑 抑酸 护胃纳美芬 促醒单唾液酸神经节苷酯尼莫地平 解除血管痉挛雾化 氨溴索 化痰肌注 停用鲁米那 白板 口服药牌 执行卡 参照上班的流程 了解病区动态 患者床旁交接班 查看口服药牌 执行卡 大型液体提取 主要治疗 药品及注意事项 21 PPT专业文档 手术名称和日期 8月31日 左侧基底节区血肿清除术 去骨瓣减压术 9月2日 气管切开术 22 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 血红蛋白轻度贫血110g L 90g L中度贫血90g L 60g L重度贫血60g L 30g L极度贫血 30g L 血小板 Pt 100 300 109 L 血常规 23 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 血电解质 钾离子正常值 3 5 5 5 mmol L钠离子正常值 135 145 mmol L氯离子正常值 96 108 mmol L钙离子正常值 2 2 7 mmol L降钙素原 PCT 一种用于严重细菌感染诊断 治疗与监测的非创伤性临床实验新指标 C反应蛋白 CRP 24 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 凝血功能全套凝血四项 25 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 输血前检查 乙肝表面抗原丙型肝炎病毒抗体抗HIV初筛梅毒 26 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 27 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 痰培养 药敏MIC 抑菌浓度 S代表敏感 值越小 代表该类药物效果越好 反之 值越大 代表该类药物效果差 选择抗菌药物 综合考虑患者的疾病 肝肾功能 有无过敏 经济状况 R代表耐药 值越大 药物效果就越差 28 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 肝肾功能 血脂总胆固醇甘油三脂 坏 胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 好 胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 29 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 小便常规比重白细胞红细胞管型 尿蛋白尿糖酮体HCG 大便常规性状WBCOB轮状病毒 30 PPT专业文档 主要辅助检查及阳性结果 31 PPT专业文档 患者有效信息的获取 患者 患者家属 客观描述 避免主观判断 鼻饲流质饮食 术后留置尿管 入院后未解大便 睡眠 自理能力评估 左侧肢体可见自主活动 肌张力不高 右侧刺痛肢体有轻微收缩动作 肌张力稍高 神志浅昏迷 气管套管内吸氧 痰多 痰液粘稠 T最高达39 4 无呕吐 抽搐 PE 神志 瞳孔 生命体征 肢体活动 32 PPT专业文档 与术后第三天脑水肿高峰期有关 颅内压增高 清理呼吸道无效 体温过高 与意识障碍有关 与手术 肺部感染等有关 主要护理问题 排便异常 便秘 与入院后4天未解大便有关 与使用脱水剂有关 水电解质平衡失调 33 PPT专业文档 与脑出血后肢体偏瘫 意识障碍有关 有误吸的危险 自理能力缺陷 与意识障碍 鼻饲流质有关 与患者意识障碍 肢体偏瘫有关 主要护理问题 家庭应对低效 与患者突发疾病有关 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 应激性溃疡 感染等 34 PPT专业文档 主要护理措施 1予卧床休息 抬高床头15 30 2遵医嘱予以吸氧 以改善脑水肿 并保持呼吸道通畅 3密切观察神志 瞳孔 生命体征变化 若出现脑疝征象 及时报告处理 4遵医嘱脱水治疗 并密切观察脱水效果 5动态观察头CT结果 1予以及时翻身叩背促进排痰 2保持呼吸道通畅 防止脑缺氧 及时吸痰 3痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入 1监测体温 及时处理 2遵医嘱予以物理降温或药物降温 3遵医嘱补充液体 及时更换汗湿衣物被褥 1观察患者排便情况 及时报告医生及时处理 2可向患者家属宣教流质 备蜂蜜 香蕉等 35 PPT专业文档 主要护理措施 1向患者及家属讲解预防压疮的方法及重要性 取得配合 2卧气垫床 给予R型垫翻身Q2h 保持床单位清洁干燥 3严格交接班 及时发现问题及时处理 4加强营养 1鼻饲流质前予以抬高床头 2鼻饲流质后30分钟尽量不予以翻身 吸痰 3一旦出现呕吐 立即将头偏向一侧 进行患者自理能力评分 按护理级别要求完成相应的基础护理 1关心患者家属的心理动态 2给予我们能给予的帮助 3询问并告知医保相关咨询 4讲解疾病相关知识和康复护理 36 PPT专业文档 病情变化的观察要点 生命体征VitalSigns意识状况Consciousness瞳孔的改变Pupilchange运动障碍Movementdisorders感觉障碍Sensorydisorders颅内压监测MonitoringofICPCT检查CheckupofCT 37 PPT专业文档 健康教育 康复指导宣教内容 作为年轻护士的你 针对患者及家属的健康教育您困惑过吗 38 PPT专业文档 健康教育 康复指导宣教内容 饮食 大小便 皮肤护理 肢体康复 功能位的摆放康复锻炼的目的方法促进康复的方法 小便 训练膀胱功能大便 处理措施 解释为什么 解释做什么 解释怎么做 健康教育康复指导 鼻饲流质的制作要求 过程 鼻饲流质的时间鼻饲流质的食物选择 39 PPT专业文档 临床护理实践与应对 访谈护士对患者护理服务情况是否掌握 是否提供