2015年美国脑出血指南解读

2015自发性颅内出血管理指南解读 美国心脏病协会 美国中风协会专业医学指南 中山三院2016 12 27 可怕的脑出血 发病率12 15 10万人 占脑卒中的10 30 发病凶险 病情变化快致死致残率高社会经济负担重家庭影响大 脑出血 ICH 处理指南 19992007201020142015 1999AHA ASA美国ICH指南 2007AHA ASA美国ICH指南 2010AHA ASA美国ICH指南 new 2014中国脑出血诊治指南 2015AHA ASA美国ICH指南 新指南概述 制定目的 为ICH的诊断和治疗提供最新的推荐意见制定方法 文献检索文献检索 2009年至2013年8月 远程会议讨论指南内容及推荐意见6位专家及卒中委员会委员审阅结论 脑出血需要早期积极救治为脑出血患者的目标导向治疗提供一个框架 目录 预后评估和二级预防 1 5 目录 预后评估和二级预防 1 5 1 1院前管理首要目标 气道管理和循环支持 prn 将患者送至有资质的医院简要病史 重点询问症状出现时间 既往史 家人联系方式等将疑似卒中患者提前告知急诊室 准备抢救 会诊 1 2急诊室管理医师护士协作 进行初始评估 表3 尽快完善影像学检查并联系会诊诊断后迅速转入卒中单元或外科监护病房 等待床位期间开始早期治疗 1 急诊诊断与评估 1 急诊诊断与评估 1 3神经影像学检查通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺血型卒中 A 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者 b B 如果临床表现和影像学检查可疑 增强CTA V 增强MRA V 对发现潜在器质性病变 包括血管畸形 肿瘤 具有一定价值 a B 脑内血肿的自然演变 早期血肿扩大 在发病后3h内进行首次CT扫描的患者中 38 在CT复查时检测到血肿体积增大33 以上 在ICH后血肿体积增大的患者中 2 3的病例这种血肿增大在1h内最明显 血肿体积估算 0 5 长轴 短轴cm 层数 不规则形状估算不准确 脑内血肿再扩大 血肿扩大的原因 患者因素 凝血功能障碍血压持续升高烦躁不安 过度用力医者因素 过度应用脱水药 致颅内压过度降低血压管理不良对烦躁不安者 未强力镇定 防治血肿再扩大是避免病情恶化的关键 脑出血的评估 Glasgow评分 脑出血诊断 急性起病 排除非血管性脑部病因 常伴头痛 呕吐 血压升高及不同程度的意识障碍 脑出血的诊断依据 CT MRI提示出血灶 局灶性神经功能缺损症状 脑出血诊断流程 分型与分类 严重程度 是否脑出血 是否脑卒中 脑出血诊断四部曲 病因分类原发性脑出血HBP脑淀粉样变性不明原因继发性脑出血动脉瘤血管畸形凝血功能障碍溶栓后 梗死后出血抗凝或抗血小板治疗后肿瘤烟雾病 部位分型基底节区出血 壳核 尾状核 丘脑出血脑叶出血 额顶颞枕 脑干出血 桥脑 中脑 延髓 垂体出血小脑出血脑室出血 脑出血分型与分类 1 2 3 推荐意见 1 急诊诊断与评估 目录 预后评估和二级预防 1 5 识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要 2 先天性凝血因子缺乏 3 获得性凝血因子缺乏 4 血小板数量异常 5 血小板质量异常 2 1止血 抗血小板 预防深静脉血栓形成 凝血功能障碍的常见原因 重组凝血因子VIIa 新鲜冰冻血浆 FFP 凝血酶原复合物 PCCs 维生素K OACs相关的ICH 最快的速度纠正INR 2 1 1口服抗凝药相关性脑出血 5 10mgiv2h起效 24h最大效果 解冻 配血 过敏 感染HIV风险 需大剂量 24小时内难使INR降至1 4以下 数分钟是INR恢复正常无需配血 不影响血容量 20 40ml 但与FFP相比临床转归无显著差异 数分钟是INR恢复正常但不能补充维k依耐性凝血因子 故不推荐常规应用 2 1 2预防深静脉血栓形成 无症状性深静脉血栓形成 出血风险 2 1止血 抗血小板 预防深静脉血栓形成 1 2 推荐意见 其他推荐 1 服用达比加群 利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者 可给予患者个体化考虑采用FEIBA FVIII抑制物旁路活性 其他PCCs或rFVIIa IIb C 新增 2 使用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白 IIb C 新增 3 对于症状性DVT或PE 肺栓塞 的ICH患者 或可考虑全身性给予抗凝药物或IVC 下腔静脉 滤器放置 IIa C ICH患者血压升高原因 应激疼痛ICP升高发病前血压升高高收缩压与早期血肿增大 神经功能缺损恶化 死亡相关早期强化降压治疗是安全可行的 存活的患者功能恢复略微更好 有减少死亡和重度残疾的趋势强化降压 1小时内SBP低于140mmHg维持24小时以上 2 2血压管理 NEnglJMed 2013 20 368 25 2355 2365 INTERACTII研究 1 2 3 推荐意见 2 2血压管理 目录 预后评估和二级预防 1 5 住院病人管理 抽搐和抗癫痫药物的应用 体温管理 血糖管理 监护和护理 1 2 3 4 监护和护理 监护 氧饱和度监测 心电图监测 神经系统评估 神志瞳孔 袖带血压监测 监护和护理 执行颅内压 血压 机械通气 发热和血糖调整的相关医嘱 监测 执行 预防 评估 评估神经系统功能 NIHSS评分GCS评分GCS预后评分 预防长期卧床导致的并发症 颅内压脑灌注压血流动力学 特定体位保持气道通畅适当活动 入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后 研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖 80 110mg dl 可改善临床预后 最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加 并可能增加死亡风险 血糖管理 目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确 低血糖应该尽量避免 脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后 基底节和脑叶出血后发热发生率较高 尤其在合并IVH的患者 在入院72小时仍存活的患者中 发热持续时间与预后相关 且是预后独立预测因素 但是 没有证据表明治疗发热与预后的关系 因此 ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据 体温管理 这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 A 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物 C 不建议预防性应用抗癫痫药物 B 抽搐和抗癫痫药物应用 不建议预防性应用抗癫痫药物 B 1 2 3 推荐意见 4 院内管理 4 5 3 推荐意见 4 院内管理 目录 预后评估和二级预防 1 5 血肿及血肿周围水肿的占位效应 距血肿较远的部位ICP可能正常 脑室内出血导致脑积水 血肿内及周围ICP可能增高 ICP增高 ICH患者ICP梯度 4 1颅内压 ICP 监测 原因 原因 风险 风险 感染 出血 引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管 VC 床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备 ICP监测 4 1颅内压 ICP 监测 颅内压增高的处理 躁动和谵妄者 或气管插管患者丙泊酚 力月西 吗啡 体位 镇静止痛 脱水 手术 严重脑积水 脑室扩大 药物治疗无效脑室引流术血肿清除术去骨瓣减压 首选甘露醇 高张盐水 可用速尿 白蛋白 甘油果糖 用量疗程个体化 抬高床头30 增加静脉回流 降低颅内压 1 2 3 推荐意见 4 1颅内压的监测 ICH患者是否手术及手术时机 血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫 血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用 ICH导致脑损伤 手术治疗 颅内活动性出血的患者手术风险较高 手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织 从而造成新的出血 解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应 4 2ICH的外科治疗 ICH患者是否手术及手术时机 4 2ICH的外科治疗 1 2 3 推荐意见 4 2ICH的外科治疗 推荐意见 4 2ICH的外科治疗 1 2 4 3 早期血肿清除与当患者恶化时早期进行血肿清除术相比并没有明确的优势 IIb A 新增 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术 以挽救生命 IIb C 新增 昏迷 显著中线移位的大面积血肿 ICP升高且药物治疗无效者可手术降低死亡率 IIb C 新增 使用立体定向设备进行微创血肿清除术 或与溶栓药物联用的疗效尚不明确 b B 更新 目录 预后评估和二级预防 1 5 5ICH复发的预防 复发危险因素 出血部位位于脑叶高龄口服抗凝药物者 载脂蛋白E 2或 4等位基因携带者MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶 所有ICH患者均应控制血压 A 更新 长期血压控制目标为130 80mmHg是合理的 IIaB 新增 5ICH复发的预防 5ICH复发的预防 非脑叶性ICH患者可以应用抗凝药物所有ICH患者都可应用抗血小板药物 尤其是有应用这些药物的明显指征时 抗凝药物相关性ICH患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确 在非机械性瓣膜患者中 至少在4周内