经跗骨窦入路联合无头加压螺钉治疗跟骨骨折经验体会.docVIP

经跗骨窦入路联合无头加压螺钉治疗跟骨骨折经验体会 300临床论著曼坐旦!竺竺垒!丛竺!竺QE三型业!坚篷型垒坚垫1221i盟!堡经跗骨窦人路联合无头加压螺钉治疗跟骨骨折经验体会许军1，袁宇豪2，黄金河1，温永福】10092188 (2019)040300一04(1深圳市第七人民医院骨科，深圳518081；2中南大学湘雅医院骨科，长沙410008)摘要目的探讨微创经跗骨窦人路复位骨折联合无头加压螺钉内固定治疗跟骨骨折的疗效。 方法回顾性分析xx年1月至2018年5月深圳市第七人民医院骨科收治的28例闭合性跟骨骨折患者的临床资料。 其中男17例，女ll例；年龄2362岁，平均343岁。 术前均行跟骨轴位、侧位x线检查。 并进行CT平扫加重建。 根据sanders分型，型18例，型8例，型2例。 采用微创经跗骨窦人路小切口复位后距关节面。 结合撬拨复位和手法复位中距和前距关节面，应用无头加压螺钉内固定治疗。 术后根据美国足踝外科学会踝一后足评分标准评定功能。 结果术后伤口延期愈合l例，经伤口换药后愈合。 术后28例均获得6一18个月随访，平均135个月。 无感染和骨折不愈合。 随访期间后关节面均无塌陷发生，X线片示B0hler角和Giss明e角、跟骨外形基本恢复正常。 按照美国踝足外科学会踝一后足评分标准进行评价，优19例(679)，良7例(25)，可2例(71)，平均901分，优良率929。 结论经跗骨窦切口联合无头加压螺钉治疗跟骨骨折具有操作简单、创伤小、并发症少的优点。 是治疗S锄ders分型型和型跟骨骨折的良好方法。 关键词跟骨骨折；跗骨窦切口；骨折内固定R68342文献标志码】B DOI1016260jki10092188201904014Experience ofme Treatmentof CalcanealFractures byTarsal SinusApproach and the IntemaIFixati蚰with HeadIessCompMssi伽SwsXU，un。 ，l，叫，v沌-2，小MG，fn删，舵yo昭-丘1(1D印口疗me几t妒Dn叩ed眺，k&钾n琥Peop如，s舶印妇Z矿鼽e凡如en，鼽e凡娩e凡5l808l，CM口凡g-dDng，傀in口；2Dep口nmem矿0nopedics，x缸，研。 脚讹，cenmf so胁un西e昭妙，口，培鼽n410008，月hn口n，C住in口)Abstract ObjectiVeTo investigatethe cura“ve ef传ct“minimally invasivetarSal sinusappmach -bined withtlle intemalfixation ofheadless pressionscrews in the treatmentof calcaneal fhcturesMeth-ods Theclinical dataof28patients withdosed calcanealfhcturesadmitted to the0nhopaedics Depanment0fShenzhen SeventhPeople，s Hospitalfrom Januaryxxto May2018were retmspectjvelyanaIyzedThere were17males and11females卟e averalgeage was343(2362)yearsAxial卸d lateralX-ray examinationsofcalcaneus wereperfbnlled preopera“vely，and plainCT scanningand3-D reconstmctionwere performedtooAording totIIe SandersclaSsification，there were18patients of type，8oftype，and2cases oftypeThe posteriortalus arIicularsurface gotrepoSitioned witha minimallyinvasive smallincision inthe tarsal si-nus，and themedianand anteriortalus aIticulaLrsurfaces werereset bythe pryingreduction manipulationPos卜叩emtive functionalstatus wasassessed aordingtotheAmerican Academyof Footafld AnkleSurgery(A0-FAS)ankle hindfbot scaleI沁uJts Postopera“ve woundhealing wasdelayed inl caseAllthe28patientswere followedup for6to18months，with anaverage of135monthsNo i证色ction andfhcture nonunionoc-curred，nor coll印se ourredintheposterior articularsudaceI duringthe follow-upAnd Xray showedthatBohler肌gle，GisSaIle aIlgleandtheshape ofcalcalleus Werebasically restoredto nom珀1Aordingto theAOFAs】2019一0330，修回日期】20190729作者简介许军，深圳市第七人民医院骨科主任，主任医师。 通信作者袁宇豪，中南大学湘雅医院骨科学博士。 万方数据中国现代手术学杂志2019年8月第23卷第4期anI【le hindtscaleIhe弛we陀19ca瞄(679)exoeuent，7ca螂(25)of学D0d，and2ca嘲(71)of aepk曲e，widl锄exceUent如d goodmte of929锄d锄avemge sco陀0f901洲u嫡蚰Itis agoodmetllod ofta璐alsi加s印pDach卸d intemal6xalion widlhe枷ess c响p麟si伽screws f撕tIIe帆咖ent ofcalc锄eal fjtu弛s witIlsaIIde璐cl鹅sification type舳d，wi山tIIe adv锄tages“simpIe叩村娟伽，miIIimalinv鹪i伽锄d le鲳conlI山c“蚰s1【ey wo柑scalcaneaI fhct猕；ta玛al sinusinci8i伽；intemal6xatixx年1月至2018年5月我科应用经跗骨窦人路联合无头加压螺钉治疗跟骨骨折28例取得良好效果。 30114统计学方法采用SPSsl70统计学软件分析数据采用自身前后对照t检验，P005认为有统计学差异。 1临床资料2结果11一般资料本组病例男17例，女ll例；年龄2362岁，平均343岁。 左侧16例，右侧12例。 均为闭合骨折。 根据S觚dells分型?，型18例，型8例，型2例。 受伤至手术时间l一3d。 术前均行跟骨轴位、侧位X线检查，并进行CT平扫加重建。 伤后水肿不明显者行急诊手术治疗。 12手术方法以外踝尖下1cm腓骨长短肌腱为中心向第四跖骨基底方向做斜形切口根据骨折情况决定切口长度，一般34cm。 依次切开皮肤、皮下组织，暴露腓骨长短肌腱将其拉向前方，仔细游离腓肠神经及伴行血管并向后牵开切开跟距骨间韧带及距腓韧带，显露距下关节，不剥离跟骨外侧壁外组织，由跗骨窦内向外掀开跟骨外侧骨壁找到旋转下沉的跟骨后关节面，向上撬起后关节面，使跟骨外侧半关节面骨块与内侧半关节面对合严密、平整，并与距骨下关节面平行吻合手法挤压及克氏针撬拨恢复跟骨正常宽度，纠正跟骨前突的各种移位，及跟骨结节的内翻移位；复位跟骨外侧壁骨片，若跟骨后关节面坍陷明显，则在其下方植骨在跟骨后关节面下方和跟骨前突部从外向内方向植入14枚45n脚无头加压螺钉，确保穿破内侧皮质，恢复跟骨的宽度；C臂透视跟骨复位好自跟骨结节向跟骰关节打人1枚70II瑚无头加压螺钉，纠正跟骨内翻。 闭合切口。 13术后处理及随访一般不需要辅助石膏固定。 2例S锄d吣型患者应用石膏固定3周。 患者早期下地活动，术后2月骨折开始愈合后逐步负重。 分别于术后6周和术后3个月进行门诊随访。 通过X线或CT等检查明确骨折愈合情况。 手术时间为3070IninS锄ders型骨折手术时间稍长。 术后伤口延期愈合l例，经伤口换药10d后愈合，无伤口感染、坏死等并发症。 术后6个月x线片及CT检查示跟骨外形基本恢复正常距下关节面恢复良好。 术前患者Bolller角为00。 200。 平均(1050220)；术后280一400，平均(3350240)。 术前Giss锄e角为9lo1050，平均(9470260)；术后儿8013lo，平均(12650250)。 术后患者Bohler角、Giss舳e角均显著优于术前(P005)，见表l。 术后28例均获得6一18个月随访平均135个月。 无骨折不愈合及延迟愈合；无内固定移位及断裂无腓骨长短肌肌腱腱鞘炎。 随访期间后关节面均无再次塌陷发生。 术后末次随访时，按照美国踝足外科学会踝一后足评分标准(AOFAS an-kle hinddale)进行评价，优19例(679)，良7例(25)，可2例(71)，平均901分，优良率929。 衰l术前、术后6个月Bolller角和Giss锄e角比较3典型病例患者男性，36岁，因左足跟外伤后肿痛3h人院。 3h前从3m高处坠落受伤，人院体格检查左足明显肿胀，淤血斑，跟骨压痛，活动受限；影像学检查结果x线显示跟骨骨折，CT显示跟骨粉碎性骨折，万方数据302后关节面塌陷，压缩(见图1A，1B，1C)。 伤后第3d手术，在硬膜外麻醉下行经跗骨窦人路(见图1D)1A术前跟骨侧位x线片1c术前CT跟骨侧位图像1E术中c臂透射照片骨折复位，联合无头空心螺钉内固定，术后骨折复位良好，恢复情况见图1E、1F。 1B术前跟骨轴位x线片1D手术切口照片1F术后6月跟骨侧位x线片图1跟骨骨折患者，经跗骨窦人路联合无头空心螺钉内固定手术前后影像学和切口外观图像万方数据中国现代手术学杂志2019年8月第23卷第4期4讨论41经跗骨窦人路的优势该人路同传统“L”形切口人路相比有明显优势切口并发症低。 跗骨窦及跟骨外侧软组织主要由跟外侧动脉提供血供，且跗骨窦周围血管网发达，皮肤软组织相对松软，经跗骨窦人路无需广泛剥离。 切口对外侧皮肤血供影响小较传统切口长度明显减少，基本上避免了皮肤坏死等并发症。 显露跟骨后关节面充分。 跟骨后关节面的塌陷和复位是跟骨骨折治疗的难点和关键。 经跗骨窦人路切开跟距骨间韧带及距腓韧带后可以直接并充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块，利于复位。 剥离少，远期并发症低。 经跗骨窦人路无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带。 术中仔细游离腓肠神经及伴行血管并向后牵开，可有效预防肌腱及神经卡压，避免腓骨肌腱的激惹和腓肠神经损伤有效减少软组织并发症。 本组病例中仅有1例患者出现伤口延迟愈合，远远低于传统“L”形切口2。 42无头加压螺钉固定跟骨骨折跟骨解剖非常复杂。 在三维上，存在多条关节轴线。 距下关节有三个关节面，分别为前关节、中关节和后关节，且不处于同一平面。 跟骨为网状多孔结构，松质骨丰富。 因此，解剖复位坚强固定在跟骨骨折中通常难以完全达到。 研究发现”，波及关节面的跟骨骨折的结局与跟骨后关节面损伤的严重程度和复位情况相关跟骨骨折治疗的重点在于最大限度地恢复后距下关节的负重功能。 跟骨前上方、后关节面软骨下方及跟骨后部的骨质密度相对较高，载距突是坚硬的骨性突起。 螺钉置人这些部位相对牢固。 本组病例中。 应用小无头加压螺钉横向固定恢复跟距后关节面，恢复跟骨的宽度，剥离范围较钢板更小，固定牢靠，无内固定松动及移位。 纠正跟骨结节的移位后应用大无头加压螺钉固定维持跟骨相对位置。 属骨内支撑固定，较传统钢板固定更为有效。 螺钉经皮植入，损伤更小。 43手术要点及注意事项植骨。 跟骨松质骨丰富，血运丰富，骨不愈合几率很小，理论上无需植骨。 但强暴力损伤往往造成跟距后关节面塌陷移位明显。 植骨可以加强螺钉把持力。 明显降低术后跟距后关节面塌陷移位的可能性，本组病人常规植骨。 剥离与显露。 经跗骨窦入路无需广泛剥离跟骨外侧壁，但应用钢板固定跟骨骨折时仍然需要剥离已安放钢板4】。 联合应用跗骨窦人路和无头加压螺钉，对跟骨外侧壁软组织无需剥离直视下复位跟骨后关节面，从跟骨内部撬拨复位。 操作更为简单、有效。 复位技巧。 复位时先复位跟骨内侧柱，然后以距骨后关节面为模板解剖复位距下关节面。 恢复Bohler角和Gissane角最后复位跟骨外侧柱，以恢复整个跟骨的高度、宽度及长度。 对于复位困难的病例可以在跟骨后部或后结节打人12枚克氏针作为临时牵引用。 仅横向打人无头加压螺钉。 跗骨窦人路能够提供充足的固定操作空间，术中对软组织的损伤及牵拉较小。 禁忌症严重骨质疏松及恶性肿瘤引起的骨质破坏等螺钉无法有效固定。 S锄ders型骨折关节面粉碎较为严重。 在跗骨窦切口有限地显露下复位关节面有一定难度5】因骨折端骨质压塌单纯应用无头加压螺钉固定，跟骨形态的重建也较为困难。 适应证经跗骨窦人路联合无头加压螺钉固定用于Sande玛、型骨折疗效更佳；跟骨内侧粉碎骨折移位明显有时需要联合内侧人路。 5结论经跗骨窦人路联合无头加压螺钉固定治疗跟骨