不典型骨关节病变与骨肿瘤鉴别诊断要点课件.ppt

不典型骨关节病变与骨肿瘤鉴别诊断要点 1 医药交流PPT 在日常工作中某些骨关节病变如低毒力感染的炎症 化脓性骨髓炎 结核 肉芽肿等 或疲劳骨折 血友病假肿瘤和某些先天性遗传性骨软骨发育异常如半肢骨骺发育异常 易误诊为骨肿瘤 甚至于将良性病变误诊为恶性肿瘤 而导致治疗错误 尽管现代影像学如CT MRI等新征象可以补充X线平片征象 但如果应用不当或认识不足而误诊的也不鲜见 为提高鉴别诊断能力 减少误诊 现将常见病变分析如下 2 3 4 5 6 7 8 一 脊椎转移瘤 骨髓瘤与脊椎结核的鉴别 1 ECT发现转移瘤和骨髓瘤敏感性与MRI近似达90 以上 但特异性低于X线 CT和MRI 故ECT发现病灶后应作X线平片 必要时作CT或MRI检查 CT对骨破坏显示率高于X线平片 而MRI显示软组织肿块 硬膜囊 神经根及脊髓受压显示更清晰 MRI灌注成像的定量分析在鉴别良恶性诊断时有较高价值 9 2 脊椎转移瘤和骨髓瘤椎弓根征发现率近似 当脊椎结核椎体完全破坏时 椎弓根亦可破坏 但较少 如果脊椎结核程度较轻时 首先破坏在椎体前方 椎旁软组织肿块可见钙化 增强扫描时 脓肿壁可显示强化环 如果出现相邻椎体皮质白线破坏和椎间隙变窄 则诊断脊椎结核有很高的价值 椎旁软组织肿块转移瘤多于骨髓瘤 而椎板 横突 棘突等附件破坏常见于骨髓瘤 10 3 病变分布的区别 转移瘤椎体受累呈跳跃分布 且同一病例的多个椎体呈不同表现 原发病灶不同 脊柱转移部位也相应不同 如甲状腺癌易转移到颈椎 肺癌易转移到胸椎 前列腺癌及子宫附件肿瘤易转移到腰骶椎等 此与椎体供血及静脉引流有关 MR上的晕征转移瘤多见 转移瘤使椎体变形多于骨髓瘤 椎旁软组织肿块常以破坏椎体为中心发展 而骨髓瘤较组织肿块多围绕椎管发展 累及硬膜外间隙 硬膜囊狭窄呈 围管性 的特点 11 12 13 14 15 二 骨样骨瘤与骨皮质脓肿或炎性肉芽肿的鉴别 1 骨样骨瘤多数有局部疼痛 夜间疼痛加剧 水杨酸类药可缓解疼痛 而炎症无此规律性疼痛症状 16 2 骨样骨瘤的瘤巢直径 2cm及其周围的反应性增生骨质构成 瘤巢内为骨样组织和血管丰富的结缔组织 瘤巢的中心部分以网织骨为主伴有不同程度的钙化和骨化 因此做CT和MRI增强时瘤巢有强化 而皮质脓肿或肉芽肿可见死骨 其周围炎性反应骨比骨样骨瘤范围广而不规整 CT或MRI增强时 脓肿周边可强化 脓肿内无强化 17 3 要注意瘤巢周围可有炎性水肿但缺乏特异性 MRI上可出现似恶性肿瘤征象 要密切结合其它征象 以免误诊为恶性骨肿瘤 18 19 20 21 22 23 24 三 硬化性骨髓炎与骨样骨瘤的鉴别 长骨硬化性骨髓炎常位于骨干和干骺端 由于病菌毒力低和机体免疫力强 发病缓慢 主要表现骨干增粗 骨膜增生 皮质增厚 骨髓腔不清 可见小的破坏区而似骨样骨瘤 但前者无规律性疼痛 破坏区是脓肿 小而多发 内常无死骨 X线平片鉴别困难应作CT或MRI检查 找出瘤巢 巢内可见钙化 骨化 增强扫描时 瘤巢由于血管丰富可强化 而脓肿出现边缘强化环 25 四 亚急性骨髓炎与骨肉瘤的鉴别 不典型骨髓炎与血管扩张性骨肉瘤易混淆 前者典型征象时作CT找到死骨及其周围的脓肿 后者在作CT或MRI增强时出现混杂信号 如出现软组织肿块 则对骨肉瘤的诊断更有价值 在分析X线征象时应注意 26 1 炎症的病变范围广 常向骨干纵轴发展 破坏区常表现为大小不等的透光区 似可见到完好的骨结构 破坏区周围骨硬化较广泛 密度较高 逐渐向四周变淡 动态观察时骨硬化常持续存在且日趋明显 骨小梁增厚而致密 骨膜反应由轻到重 由模糊到光滑逐渐到成熟 软组织极少形成肿块 数日或数周内出现明显变化者是炎症 27 2 骨肉瘤的病变范围较局限 多横向发展 病变基础是骨破坏和成骨 瘤骨 瘤软骨和反应骨 骨皮质破坏呈虫噬样 筛孔样 成骨与破骨无规律性 相关不密切或不相关 骨膜反应早期可层次分明 均匀而光滑 逐渐变得厚薄不均 发展为模糊 残缺甚至消失 出现软组织肿块 炎症和骨肉瘤有时鉴别十分困难 必须临床一影像一病理三结合的诊断方式 有时须随访才能确诊 28 29 30 五 长骨不典型的骨髓炎与Ewing肉瘤的鉴别 骨髓炎与Ewing肉瘤的局部炎性表现和全身轻 中度中毒症状及血象中白细胞增高相似 影像学征象近似 颇难区分 但以下表现可作鉴别 31 1 骨髓炎发病急骤 抗菌素治疗有效 局部软组织不像Ewing肉瘤那么硬 压痛明显 骨髓炎多起自干骺端向骨干蔓延 骨增生和破坏并存 骨膜反应广泛 常超出骨破坏区 如破坏区中见到死骨 CT和MRI增强扫描见脓肿强化环 则诊断更有价值 32 2 Ewing肉瘤 局部炎性表现为慢性进行性 软组织较硬 放射治疗敏感 病变多起自骨干 以骨破坏为主 骨膜反应较局限 层状骨膜反应模糊 破坏 可出现针状瘤骨 硬化型Ewing肉瘤此征象常见 33 34 35 36 37 38 六 长骨结核与Ewing肉瘤鉴别 长骨骨干结核可出现局部肿胀 疼痛和低热等 病变起于骨干髓腔呈多房状边界较清楚的破坏 局限性层状骨膜反应 骨破坏区周围骨质疏松 当发生在青少年时颇似Ewing肉瘤 但Ewing肉瘤疼痛呈持续进展性 以夜间为重 当病变侵犯软组织形成软组织肿块时MRI检查颇敏感 CT检查更易显示针状瘤骨 Ewing肉瘤对放射治疗敏感 特别是止痛效果显著 治疗一个月后骨破坏可中止 39 40 41 42 43 七 骨骺或 和干骺结核与软骨母细胞瘤鉴别 骨骺 干骺端囊状破坏区常为结核或软骨母细胞瘤 两者鉴别如下 44 1 结核常发生在骺板软骨 向骨骺和干骺端侵犯并累及关节 病变范围较小 约1 3cm 边缘模糊不清 硬化边出现在静止期 钙化呈斑点状 骨膜反应少见 2 软骨母细胞瘤病灶范围较大 约1 4cm 多位于骨骺或干骺端的一侧 钙化多呈小环状 边缘见分叶或硬化 骨膜反应较明显 45 46 47 48 49 1 骶骨结核表现为局部溶骨性破坏 边缘模糊 沿多个骶孔蔓延 周围骨质疏松 多累及两节骶椎 偏侧性且常侵犯一侧骶髂关节 八 骶骨结核与脊索瘤或巨细胞瘤的鉴别 50 2 脊索瘤好发于骶骨下部中线的前方 肛指诊可能触及肿块 呈膨胀性 多有硬化边缘 破坏区由粗厚不一的骨嵴和钙化 沿单个骶孔蔓延 前后径较大 多见于40 60岁男性 夜间持续性疼痛 3 骶骨巨细胞瘤类似脊索瘤 但多发于骶骨上部 膨胀更明显 偏心性 无钙化及骨化征象 20 40岁多见 51 九 短管状骨结核与内生软骨瘤的鉴别 短管骨结核于内生软骨瘤在发病部位 年龄和影像表现相似 易混淆 鉴别如下 1 短管骨结核的病理基础主要是肉芽肿 常在骨干中部呈囊状膨胀性破坏 髓腔增宽 皮质变薄 伴有不同程度骨膜反应 骨外形呈梭形 双手双足可同时发病 软组织增厚 较少累及末节指 趾 骨 有自愈倾向 52 2 内生软骨瘤常具有单侧手足骨发病倾向 病变广泛 可累及末节指 趾 骨 其形态可多种多样 有的病变可突出骨皮质向骨外生长 表现为皮质旁型或骨膜下型软骨瘤的本质表现 病灶大小不等的钙化灶是软骨瘤的特点 如软骨瘤被溶解破坏 出现环状钙化的瘤软骨 这是软骨瘤恶变为软骨肉瘤的征象 53 54 55 56 十 长管状骨应力骨折与不典型骨肉瘤的鉴别 胫骨中上段1 3交界处的应力骨折表现横形骨折线模糊不清 有较多新生骨膜反应 有时见针状骨增生 颇似骨肉瘤 但CT表现出横形的骨折线 骨增生沿骨折线走向 呈横向分布 无软组织肿块和瘤骨征象 追问剧烈运动或持久单一劳动病史 病程短 疼痛轻微 无进行性加重等资料 误诊率则大为减少 57 58 59 十一 骨嗜酸性肉芽肿中与骨囊肿 骨髓瘤和骨转移瘤的鉴别 骨嗜酸性肉芽肿全身骨髓均可发病 多见于青少年 常表现为溶骨性破坏 在椎体可表现为扁平椎 根据发病部位不同 形态结构不同 须要鉴别 如发生于脊柱 可类似骨转移瘤 发生于长骨则近似骨囊肿 发生于颅骨易误认为骨髓瘤和转移瘤 以下要点应注意 60 1 颅骨嗜酸性肉芽肿常为单发或多个大小不等的圆形透亮区 但大小不一 相差悬殊 边缘多有硬化且清楚 而骨转移瘤和骨髓瘤的透亮区边缘模糊不清 大小近似 且较肉芽肿广泛 多见于老年 疼痛明显 61 2 长管骨的嗜酸性肉芽肿发病年龄 部位与单纯性骨囊肿颇相似 但骨囊肿常为单发 易发生病理性骨折 皮质插入征 碎片沉降征 而肉芽肿可多发 其它骨髓可同时发病 少有病理骨折 血象检查 嗜酸性自细胞增高 可资鉴别 3 嗜酸性肉芽肿发生在椎体 常为单椎体呈扁平椎 不累及椎板等附件 少有软组织肿块 青少年多见 与骨髓瘤和转移瘤不同 62 63 64 十二 血友病性假肿瘤与恶性或良性肿瘤的鉴别 少数血友病关节炎病人 可在远离关节的部位反复出血 使骨内压力增高 引起骨破坏 导致假肿瘤征象 如骨皮质膨胀 变薄或破坏 同时出现骨膜反应或骨膜三角征 颇似骨肉瘤 但如结合自幼屡有出血倾向的病史 关节有血友病改变即可确诊 本病如囊性骨质破坏 皮质膨胀 生长缓慢者也要与软骨粘液纤维瘤鉴别 除结合病史外 瘤内软骨钙化的检出是软骨粘液纤维瘤的表现 65 66 十三 半肢骨骺发育异常与骨软骨瘤的鉴别 半肢骨骺发育异常表现单侧肢体的一个骨骺或多个骨骺的一则内侧或外侧的骺软骨过度增生 多发骨化中心形成 尔后融合为一体 形成骨骺偏侧肥大 表现为骨骺早出现和过度肥大 出现不规则骨化性肿块 由骨骺边缘伸入关节腔 由此引起关节半脱位 双下肢不等长 病侧肢体萎缩变细 关节内或外翻畸形等间接征象 而骨软骨瘤位于关节外 骨骺不受累为鉴别要点 67 68 病例讨论 69 70 71 72 77 女58岁平潭农村右侧髋关节疼痛 跛行 右髋关节屈曲受限多年 右大腿根部较对侧粗2cm 轻度压痛 近两年来右髋关节疼痛及跛行加重 05年12月X线片示 L5 S1滑脱二度 L5椎弓崩裂 右髋关节软组织肿胀 股骨头颈部骨内多发不规则囊样骨质破坏 关节间隙变窄 髋臼骨质增生 骨关节病 73 74 75 76 同一病人股骨头CT平扫 77 右髋部CT平扫见 大腿肌肉及闭孔内 外肌肿胀 部分屈曲肌间隙见蜂窝状改变及积液影 骨内见蜂窝样破坏影 78 讨论该患者82年12月3日曾于省立医做髋关节穿刺活检 病理报告为巨细胞瘤 但由于组织太少 请结合临床 后于82年12月27日到总院放射科会诊 诊断为骨纤维性病变 于12月27日入骨科手术 手术后病理诊断为腱鞘纤维组织细胞瘤 从05年3月 05年12月前后共9个月多次复查 X线征象无明显变化 79 85 孤立性 色素绒毛结节性滑膜炎 病变出现在腱鞘 并含有大量多核巨细胞时 称为腱鞘巨细胞瘤 实用外科病理学陈忠年主编P164腱鞘纤维组织细胞瘤 结节性腱鞘炎 Fibroushistiocytomatendomsheath 又名腱鞘巨细胞瘤 黄色肉芽肿和良性滑膜瘤多见于女性 常见于中青年 小关节 屈肌表面 超微结构和免疫组织化学上对腱鞘纤维组织细胞瘤的研究发现 其细胞特征为成纤维细胞 组织细胞和淋巴细胞成分代替的滑膜细胞交替出现 鉴别诊断 上皮样肉瘤 肉芽肿样结构 坏死 浸润上皮样特征和免疫组织化学上表现角蛋白 Keratin 都支持上皮样肉瘤 阿克曼外科病理学回允中主译P1997 80 病史 女性患者 55岁 系高血压脑梗塞患者 常规体检摄胸部平片 发现右上纵隔占位 平素偶有刺激性干咳 无呼吸困难 无胸闷气促 无吞咽阻塞感 病例一 81 82 83 84 85 86 87 CT征象 右侧前上纵隔内见一直径40mm的类圆形低密度影 境界清晰 边缘光整 其内密度尚均匀 注射造影剂后病灶未见强化 气管受推挤向左移位 双肺未见明显异常 88 手术记录 取颈部弧形切口 探查见颈根部囊性肿物约5 5cm 其根部位于右前上纵隔 肿物包膜光整 与周围组织及甲状腺下极稍粘连 分离粘连 完整剥离肿物 89 病理诊断 前上纵隔 胸腺囊肿 90 小结 纵隔肿瘤往往无明显症状 很多患者常因其他原因作胸部X线检查 才被发现 前纵隔最常见的纵隔肿瘤是胸腺瘤 可发生于任何年龄 胸腺瘤呈良性特征时包膜光整 呈恶性特征时包膜不光整 并向邻近结构侵犯 良性胸腺瘤可有不同程度的囊性变 可也完全呈囊肿形态 病理上称之为胸腺囊肿 本例曾诊断为胸骨后甲状腺腺瘤 术后病理证实为胸腺囊肿 主要应该与胸腺增生 畸胎类肿瘤进行鉴别 91 病史 男性患者 71岁 反复咳嗽 咳痰 气促10年 再发20天入院 曾拟慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 未规则治疗 体检 桶状胸 双侧呼吸运动浅快 双侧语颤减弱 双肺叩诊过清音 双下肺闻及中量散在湿罗音及少量干性罗音 病例二 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 X线征象 左侧中下肺野可见广泛分布的斑片状高密度影 边缘模糊 左膈面及左肋膈角被遮 106 CT征象 左侧胸廓变小 左下肺大片状不均匀高密度影 病变内呈蜂窝状改变 并见支气管充气征 双上肺亦见散在小斑片状 小结节状及条索状高密度影 左上肺密度增高 体积变小 主 肺动脉窗见多个直径为10mm的结节状影 107 最后诊断 肺泡细胞癌 痰涂片找到癌细胞 108 小结 本例曾于外院及本院诊断为肺结核及慢性支气管炎伴肺部感染 经抗结核治疗及抗感染治疗无效 后经痰涂片找到癌细胞 最终诊断为肺泡细胞癌 细支气管肺泡细胞癌发生于末梢细支气管或肺泡上皮 发病