新生儿肠外营养及液体疗法.ppt

新生儿肠外营养及液体疗法 体液平衡特点 1 小儿体液的总量 年龄越小 水分的比例越大 体液的总量在新生儿为80 1个月75 婴儿70 年长儿为65 成人为60 2 体液的分布 新生儿细胞内液占35 细胞外液 间质液占40 血浆占5 不同日龄新生儿每天液体需要量 ml kg age25001100806060212010090803 714012010010014150 200120 150100 150100 150 新生儿体液中电解质成分 新生儿特点 生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 新生儿电解质需要量 钠的需要量2 3mmol kg d钾的需要量出生后第1 2天可不给钾 第3天起约需要1 2mmol kg d 新生儿输注葡萄糖溶液时 糖速一般以8 12mg kg min为宜早产儿4 6mg kg min宜经常检测血糖调整输液速度 肠外营养 ParenteralNutrition PN 由静脉输入能量基质及各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式分为完全肠外营养 TPN 部分肠外营养 PPN 适应证 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70 者预计不能经肠道喂养3天以上 外科疾病类型 先天性消化道畸形食道闭锁 肠闭锁 肠旋转不良和肠扭转 胎粪性腹膜炎 腹裂 脐膨出 巨结肠伴肠炎等短肠综合征消化道瘘严重急性消化道疾病坏死性小肠结肠炎等 内科疾病类型 早产儿 低体重儿 极低和超低体重儿呼吸窘迫综合症呼吸机支持严重营养不良消瘦型 水肿型和混合型消化道出血如应激性溃疡 维生素K缺乏等 肠外营养的途径选择 经周围静脉 PVC 经中心静脉 CVC 经周围置中心静脉 PICC 经周围静脉 PVC 经四肢或头皮等浅表静脉输入的方法 适合短期应用或PN开始时优点 操作简单 并发症少而轻缺点 长期应用可引起静脉炎注意点需控制渗透压 600 700mOsmol L 经中心静脉 CVC 经颈内 颈外 锁骨下静脉置管上腔静脉或经股静脉等处穿刺置管下腔静脉优点 置管时间长 1月 可输入高渗液体缺点 易引起损伤 败血症等注意点需专人管理不允许经导管抽血或推注药物每24 48hr更换导管插入处的敷料 经周围置中心静脉 PICC 经肘部贵要静脉 正中静脉或头静脉置入中心静脉 导管头位于上腔静脉 的方法优点插管操作简单 并发症少能输注高渗液体 长期应用缺点价格贵 护理要求较高 营养液成分与每日需要量 液体量120 160ml kg d根据不同临床条件调整光疗 暖箱 呼吸机 心肺功能 各项监测结果总液体在20 24h内均匀输入建议应用输液泵进行输注热卡60 80kcal kg维持基础代谢需要 营养液成分与每日需要量 续 氨基酸生后2小时即可应用从1 0 2 0g kg d开始 增至3 5 4g kg d缺乏谷氨酰胺 酪氨酸和胱氨酸可另外补充谷氨酰胺 营养液成分与每日需要量 续 脂肪乳剂生后24小时内即可应用从1 0g kg d开始 增至3 5g kg d未结合胆红素 180umol L时慎用推荐MCT LCT混合脂肪乳剂 脂肪乳剂 组成 植物油 磷脂 甘油 水 大豆油 红花油 乳化剂 等渗剂 高压匀化器乳化脂肪乳剂 营养液成分与每日需要量 续 葡萄糖开始剂量4 8mg kg min按1 2mg kg min的速度逐渐增加最大剂量不超过11 14mg kg min新生儿不推荐使用胰岛素 营养液成分与每日需要量 续 维生素水溶性的复合制剂水乐维他 SoluvitN 用量 1ml kg d脂溶性的复合制剂维他利匹特 VitalipitN 用量 1ml kg d 每日不超过10ml 营养液成分与每日需要量 续 微量元素小儿专用微量元素复合制剂派达益儿 Ped el 4ml kg d电解质钠钾氯需每天给予钙磷镁一般应考虑给予 PN时每日所需电解质推荐量 几个重要数值 糖脂热卡比 1 3 1热氮比 非蛋白热卡 氮 100 200 1外周静脉中 糖浓度不超过12 5 为保证脂肪乳剂稳定性单价阳离子浓度 钠钾 130mmol L二价阳离子浓度 镁钙 8mmol L 肠外营养并发症及其防治 机械性主要与中心静脉置管操作有关感染性是肠外营养的主要并发症代谢性取决于患儿脏器代谢状况及配方的应用是否合理 机械性并发症 气胸大血管和胸导管损伤血肿形成血胸血气胸 导管错位和移位静脉血栓形成血栓性静脉炎空气栓塞导管栓子形成 感染性并发症 穿刺部位感染局部红肿 压痛 关键在于局部护理导管相关的败血症 与导管有关 难以解释的发热 寒战等败血症表现据报道股静脉插管置管的细菌阳性率为16 7 非股静脉的中心静脉插管为1 8 感染并发症护理 积极寻找原因应用中心静脉PN时 一定要有专人规范护理若遇不明原因的发热 应想到导管感染的可能性一旦高度怀疑时 即按无菌要求拔除导管除导管头送培养外 另抽外周血培养分别作细菌和真菌培养 并做药敏试验积极抗菌素应用 观察数天根据需要 再更换部位重新置管 代谢性并发症 糖代谢紊乱高血糖 非酮症高渗性昏迷 低血糖 低血糖性休克 脂代谢紊乱高脂血症或脂肪超载综合征电解质紊乱肝胆系统损害 胆汁瘀积 糖代谢紊乱 高血糖葡萄糖浓度过高 20 或短期内输注过快预防措施早产儿4 5mg Kg min 足月儿6 8mg Kg min 逐渐增量密切监测血糖和尿糖 糖代谢紊乱 续 低血糖静脉营养液突然中断 浓度不够预防措施停PN需逐步减量 2 3天 一般不建议加用胰岛素 脂代谢紊乱 高脂血症剂量过大 3g kg d 输入过快 6小时 脂肪超载综合征 临床表现为发热 自发性出血 溶血 肝脾肿大 黄疸 BPC PT及KPTT等DIC指标阳性和肝功能损害等建议1 3g kg d 连续滴注16小时以上 肝功能损害 胆汁瘀积 原因禁食 早产 高热卡摄入 血氨基酸不平衡 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏 感染等预防措施尽早恢复肠道营养 尤其PN 2周选用小儿专用氨基酸配方避免高热卡避免营养素缺乏积极防治肠道及腹腔感染 液体疗法 液体疗法输液原则 3 见尿补钾 2 先浓后淡 4 随时调整 1 先快后慢 液体量 第一个24小时 含累积损失量 继续丢失量和生理消耗量轻度脱水120 150ml kg 中度脱水150 180ml kg重度脱水180 200ml kg 液体内容 电解质溶液 包括Na 及k 和非电解质溶液 葡萄糖液 电解质Na 约2 3mmol kg d 出生后1 2天不必补K 以后约1 2mmol kg d 液体张力选择 全日补液张力根据脱水性质决定等渗性脱水宜为1 3 1 5张力电解质液低渗性脱水用1 2 2 3张力电解质液 甚至等张液高渗性脱水时应根据高渗的严重程度选1 5 1 8张 避免血清钠浓度降低过快引起脑水肿 输液速度 扩容阶段 NS20ml kg30 60min内静滴迅速增加血容量 改善循环和肾功能有条件者可输血浆10ml kg补充累积损失量 一般为8 10ml kg h 于8小时输入总量的1 2 对不需要扩容者 可直接从本阶段开始 输液速度 续 维持补液阶段 余量16小时内滴完 输液速度一般为5ml kg h 补充生理的和异常的继续损失量 若吐泻缓解 可酌情减少液量 或改为口服补液 纠酸治疗 Ph 7 25时应用1 4 碳酸氢钠糖水2 5份加5 碳酸氢钠1份作为等渗液20ml kg进行扩容 需补NaHCO3 ml BE 5 0 5 体重 kg 一般先给1 2量 以后根据血气分析酌定 液体张力 等张液 溶液的渗透压接近血浆 等张含钠液 100ml内含钠15mmol1 2张含钠液 100ml内含钠7 5mmol2 3张含钠液 100ml内含钠10mmol1 3张含钠液 100ml内含钠5mmol 常用溶液的浓度换算 10 NaCl 1ml 1 7mmol5 NaHCO3 1ml 0 6mmol11 2 NaL 1ml 1mmol10 KCl 1ml 1 34mmol 钾的补充 按0 15 氯