分枝杆菌课件.ppt

分枝杆菌属是一类细长微弯的细菌 因繁殖时有分枝生长趋势而得名 分枝杆菌属 1 医药课件交流 特点1 细胞壁含有大量的脂类2 菌体不易着色 不易脱色 故采用抗酸染色 故又称抗酸杆菌3 致病与菌体成分有关 形成慢性肉芽肿性病变4 营养要求高 生长缓慢5 可分为三大类 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 麻风分枝杆菌 2 医药课件交流 第一节结核分枝杆菌 3 医药课件交流 公元前5000 10000年人的颈椎骨化石 1904年在德国出土 有结核病变埃及24王朝的木乃伊中 发现脊柱结核病变17世纪结核病在欧洲猖獗蔓延17 18世纪欧洲国家法律规定焚烧病人用品 结核病被认识的历史 4 医药课件交流 1869年动物实验证明结核病的传染性1882年由郭霍发现结核杆菌为病原1887年英国开设结核病院1897年提出结核病的飞沫传染学说 1895年WCRontgen发现了X线1908年结核菌素试验方法 C Mantoux 1931年纯蛋白衍化物 PPD Seibert 代替了旧结核菌素1930年发明罗氏 L wenstein 培养基1936年X线间接摄影 5 医药课件交流 19世纪疗养法19世纪外科疗法1882年人工气胸 1911年胸廓成形术 1933年人工气腹法 1937年萎陷疗法 1940年肺切除术化学疗法美国人SelmanAWaksman于1944年从土壤中分离出的一种灰色链丝菌 链霉素 6 医药课件交流 直接面视下短程疗法 DirectlyObservedTreatment Short course DOTS 的问世INH 异烟肼 高效的早期杀菌作用 RFP 利福平 和PZA 吡嗪酰胺 的特殊灭菌作用 短程化疗方案研究成功 2HRZ 4HR 7 医药课件交流 结核病流行现状 进入21世纪是结核病控制的最好时期 国家向WHO承诺加快结核病控制 颁布了法规 政策 十年规划 进行了重点投入及支持 对结核病的认识也极大地提高 但是要实现 全国结核病防治规划 2001 2010年 仍有一定的难度 结核病防治任重而道远 8 医药课件交流 一 全球 结核病感染严重 1 3人感染了结核菌结核病人不断增加 现有结核病2000万 95 在发展中国家 每年新发800 1000万 75 年龄在15 50岁结核病死亡达历史最高水平 成为头号传染病杀手 每天8000人死于结核病 每年约300万人死于结核病贫困 人口增多 移民 流动人口增多 多耐药结核病增多 艾滋病流行与结核病双重感染使结核病问题雪上加霜 9 医药课件交流 二 中国 呈现 五高一低 感染多 全人口的结核感染率为44 5 全国有4 5亿人受感染患病多 居世界第二 西太区居首位 全国有450万 传染性病人200万 青壮年患病多 活动性肺结核占53 涂阳肺结核占61 6 死亡多 每年死于肺结核患者15万 为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍 青壮年死亡比例高 占48 10 医药课件交流 农村患病多 2 1结核病控制进程缓慢 涂阳年递降率3 2 活动性肺结核年递降率5 4 某些地区回升 耐药多 初始耐药18 6 继发耐药高达46 5 全国1 4以上菌阳患者耐药 11 医药课件交流 当前的结核病疫情特点 1 高感染率2 高肺结核患病率3 高耐药率4 死亡人数多5 递降率低6 中青年患病多7 地区患病率差异大8 实施DOTS 全程督导短程化学治疗 项目的地区患病率低 12 医药课件交流 生物学性状 形态染色菌体细长微弯 有分枝 排列不规则 多单个散在 有荚膜 抗酸染色阳性 易发生L型 呈颗粒状 串球状 长丝状等 13 医药课件交流 抗酸染色 抗酸染色法 acid faststain 以5 石炭酸复红加温染色 再用3 盐酸酒精脱色 然后用美蓝复染 则分枝杆菌呈红色 其他细菌和背景物质为蓝色 14 医药课件交流 15 医药课件交流 16 医药课件交流 17 医药课件交流 培养特性专性需氧 温度37 pH偏酸6 5 6 8营养要求高 罗氏培养基 蛋黄 甘油 天门冬素 马铃薯 无机盐 孔雀绿等 生长缓慢 18h分裂一次 3 4W形成R型菌落 菜花样菌落 乳酪色干燥不透明 表面坚硬呈颗粒结节 边缘不整齐 18 医药课件交流 生化反应 活性低 不发酵糖类触酶试验阳性 而热触酶试验阴性 抵抗力 四怕乙醇 数分钟 湿热 62 63度15分钟 紫外线 2 3小时 抗痨药物 链霉素 异烟肼 利福平等 19 医药课件交流 四不怕干燥 干痰6 8个月 酸 3 HCl或6 H2SO4 或碱 4 NaOH 有抵抗力碱性染料 结晶紫 孔雀绿 青霉素等抗生素 20 医药课件交流 变异性 形态结构变异 结核杆菌的L型 颗粒状 丝状 Much颗粒毒力变异 卡介苗BCG 1908年 Calmette与Gerin两人将有毒的牛型结核杆菌培养在含甘油 胆汁 马铃薯的培养基中经13年230次传代 获得减毒株 耐药性变异 耐异烟肼及其他抗结核药物的结核菌株日益增多 21 医药课件交流 致病性和免疫性 结核杆菌无侵袭性酶 不产生内 外毒素 其致病性主要由于 菌体成分 尤其是大量脂质细菌繁殖引起炎症诱导机体产生迟发型变态反应性损伤代谢产物毒性作用 22 医药课件交流 一 致病物质 1 荚膜 2 脂质 与细菌毒力相关 含量愈高毒力愈强 1 索状因子 与结核分枝杆菌毒力密切相关 它能破坏细胞线粒体膜 影响细胞呼吸 抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿 与细胞表面受体结合 粘附与入侵作用 含多种酶 分解利用营养物质 保护 阻止有害物质的进入菌体 23 医药课件交流 2 磷脂 使单核细胞增生 炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞 从而形成结核结节 3 硫酸脑苷脂 抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合 使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活 4 分枝菌酸 是细胞壁脂质中的主要成分 与结核分枝杆菌的抗酸性有关 5 蜡质D 可激发机体产生迟发型超敏反应 24 医药课件交流 临床类型 肺部感染 1 原发感染 常见儿童 外源性感染 肺泡渗出性炎症 原发灶 肺门淋巴结 淋巴结肿大 沿淋巴管扩散 淋巴管炎 原发综合症 哑铃型 25 医药课件交流 结局 机体抵抗力强 形成结核结节 纤维化 钙化 自愈 但病灶内常有细菌的潜伏 机体抵抗力差 活动性肺结核 干酪样坏死全身播散 粟粒样结核 特点 特异免疫没有建立 故局部病变较轻 但易扩散 26 医药课件交流 2 继发感染 常见成人 原发病灶 内源性感染 特点 局部病变重 但不易扩散 一般局限于肺部 易发生干酪样坏死 可形成空洞和开放性肺结核 2 肺外感染 脑 肾结核 肠结核 结核性腹膜炎 胸膜炎 子宫结核 骨结核等 27 医药课件交流 28 医药课件交流 免疫力人体对该菌有较强免疫力 感染率高 发病率低 主要是细胞免疫 有菌免疫 细胞免疫与迟发型超敏反应并存 1 郭霍现象注射结核杆菌于豚鼠皮下初次注射局部反应小全身扩散无免疫无超敏反应再次注射局部反应大不扩散有免疫有超敏反应 29 医药课件交流 以前感染过或免疫豚鼠 正常豚鼠 24 48小时 10 14天 局部红肿 浅溃疡 局部红肿 溃疡 不扩散 脱落后自行愈合 坏死 经久不愈 有毒TB菌 全身扩散 皮下 郭霍现象 30 医药课件交流 2 结核菌素试验 1 概念 2 结核菌素试剂 旧结核菌素 OT 纯蛋白衍化物 PPD 是OT经三氯醋酸沉淀后的纯化物 PPD有种 PPD C和BCG PPD 3 方法 前臂皮肤注射 48 72h后观察结果 31 医药课件交流 4 结果判断及意义 红肿硬结 5mm为阳性 若PPD C侧红肿大于BCG PPD侧为感染 反之BCG PPD侧大于PPD C侧 卡介苗接种所致 15mm为强阳性 可能有活动性结核感染 应进一步追查病灶 5mm为阴性 表明受试者未感染过结核分枝杆菌 无免疫力 32 医药课件交流 阴性 无硬结或局部皮肤轻度发红可疑 硬结平均直径小于5mm阳性 硬结平均直径5 9mm中度阳性 硬结直径10 19mm强阳性 硬结直径大于20mm 除硬结外 皮肤表面还出现水疱 坏死或淋巴管炎 33 医药课件交流 PPD试验结果的意义 阳性 表示受试者曾经受到过结核菌感染或已经接种过卡介苗 但不能判定其是否患有结核病 强阳性 表示体内有活动性结核病 对于3岁以下 特别是1岁以下尚未接种过卡介苗的小儿 如果呈阳性反应 则表示体内有新的结核病灶 年龄越小 患活动性结核的可能性越大 如果2年之内结核菌素皮试结果由阴性转为阳性 或反应强度从原来的硬结直径小于10mm增至大于10mm 提示新近感染或可能存在活动性病灶 阴性 表示受试者未受到过结核菌感染 也未接种过卡介苗 或接种未成功 34 医药课件交流 注意假阴性 初次感染结核杆菌8周内 由于机体的变态反应尚未建立 结核菌素试验可出现阴性结果 免疫功能低下或受抑制时 如严重营养不良 重症结核 肿瘤 HIV感染 麻疹 百日咳 猩红热 重度脱水 重度水肿等 可呈假阴性反应 使用糖皮质激素 免疫抑制剂者 结核菌素反应也可暂时消失 某些老年人的结核菌素试验结果经常为阴性 35 医药课件交流 5 实际应用 A 用于选择卡介苗接种对象及免疫效果的测定B 作为婴儿结核病诊断的参考 C 测定肿瘤患者的细胞免疫功能 D 在未接种卡介苗的人群中作结核分枝杆菌感染的流行病学调查 36 医药课件交流 五 微生物学检查法 标本处理 浓缩集菌 氢氧化钠处理 直接镜检 抗酸染色分离培养 培养基 时间 2 4周后见结果 动物试验 豚鼠等快速诊断 PCR等 痰液等 标本 37 医药课件交流 六 防治原则 预防一般性预防 卫生宣传 提高机体抵抗力特异性预防 发现和治疗痰菌阳性者新生儿接种卡介苗 24小时内 7岁 12岁 治疗一般治疗 合理营养 注意休息 38 医药课件交流 治疗原则 1 早期发现和早期治疗 2 联合用药 彻底治愈 3 一线药物 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 链霉素 二线药物 对氨基水杨酸 PAS 乙硫异烟胺 丙硫异烟胺 卡那霉素 卷曲霉素 阿米卡星等 39 医药课件交流 第三节麻风分枝杆菌 40 医药课件交流 流行广泛 全世界约有病例1200万 主要分布在亚 非和拉丁美洲 我国建国前流行较严重 估计约有50万例病人 1981卫生部要求提出在20世纪末基本消灭麻风的指标是发病率 0 01 目前 发病率已大幅度下降 1996年统计尚有现病人6200余例 患病率为0 0056 07年1月28日卫生部副部长王陇德说 全国约90 的县 市 麻风病患病率已控制在1 10万以下 现症麻风病人数由建国初期的约50万人减少到现在的6000余人 2011年9月29日卫生部提出目标 中国计划到2015年全国麻风病患者数量减少20 近3年病例已稳定在2000例左右 但治愈后有一定复发率 约3 7 41 医药课件交流 42 医药课件交流 生物学特性形态 染色与结核分枝杆菌相似 是一种典型胞内菌 病人渗出物标本涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内 这种细胞的胞浆呈泡沫状 称麻风细胞 这与结核分枝杆菌区别有重要意义 体外人工培养至今仍未成功 有人将麻风分枝杆菌注入小鼠足垫 并将足垫温度降低 即可见麻风分枝杆菌繁殖并能传代 此法可供药物筛选和免疫及治疗研究之用 43 医药课件交流 44 医药课件交流 致病性与免疫性感染途径 通过破损的皮肤 粘膜瘤型麻风患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻风分枝杆菌 可通过呼吸道传播 接触传播 痰 汗 泪 乳汁 精液和阴道分泌物 45 医药课件交流 根据机体的免疫状态 病理变化和临床表现可将大多数患者分为瘤型 结核型 界线类和未定类 1 瘤型 有细胞免疫缺损 巨噬细胞功能低下 鼻粘膜涂片中可见有大量抗酸性细菌 传染性强 为开放性麻风 恶化快 累及神经系统 自身抗体和受损组织释放的抗原结合 形成免疫复合物 沉淀在皮肤或粘膜下 形成红斑和结节 称为麻风结节 是麻风的典型病灶 面部结节融合可呈狮面状 46 医药课件交流 47 医药课件交流 2 结核样型细胞免疫正常 病变早期在小血管周围可见有淋巴细胞浸润 随病变发展有上皮样细胞和巨噬细胞浸润 细胞内很少见有麻风分枝杆菌 传染性小 属闭锁性麻风 病变都发生于皮肤和外周神经 不侵犯内脏 早期皮肤出现斑疹 周围神经由于细胞浸润变粗变硬 感觉功能障碍 该型稳定 极少演变为瘤型 故亦称良性麻风 48 医药课件交流 49 医药课件交流 3 界线类兼有瘤型和结核型的特点 但程度可以不同 能向两型分化 大多数患者麻风菌素试验阴性 但也有阳性 病变部位可找到含菌的麻风细胞 4 未定类属麻风病的前期病变 病灶中很少能找到麻风分枝杆菌 麻风菌素试验大多阳性 大多数病例最后转变