晕厥的分类与护理78557.ppt

晕厥的分类与护理 江汉油田总医院内二科邓云霞2016年5月 分享内容 1 晕厥诊断与治疗指南进展2 晕厥的概念 临床表现及分类3 晕厥的诊断流程与检查方法4 晕厥的治疗与护理 第一次修订 首次发表 第二次修订 详细总结和分析了目前已发表的所有有关晕厥的证据 对诊断和治疗方法进行严格的评价 包括风险 效益比评估 健康状况评估 欧洲心脏病学会 ESC 晕厥诊断与治疗指南进展 2001年 2004年 2009年12月 指南与以往指南的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者 一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗 二是识别患者的风险 其常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制 这样是为了避免医生混淆这两个方面 第二是确定一个非常详细的指南 不但面向心血管科医生 而且要面向所有相关领域的医生 为了达到这一目的 许多其他领域的专家也参加了指南起草 包括ESC的全部成员 国际神经病学 自主神经疾病 内科 急诊科 老年医学和全科医学的专家 晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失 T LOC 特点为发生迅速的 短暂的 自限性的 并且能够完全回复的意识丧失 昏迷的意识丧失时间较长 恢复较难 昏迷 休克早期无意识障碍 周围循环衰竭征象较明显而持久 休克 晕厥与昏迷 休克的区别 晕厥是临床常见的综合征 具有致残甚至致死的危险 表现为突然发生的肌肉无力 姿势性肌张力丧失 不能直立及意识丧失 晕厥有一定的发病率 甚至在正常人也可能出现 临床表现 出现短暂的显著地自主神经症状和脑功能低下症状 如头晕 出汗 面色苍白 视物模糊 耳鸣 乏力 上腹部不适等 持续数秒至数十秒 眼前发黑 站立不稳 短暂意识丧失而倒地 数秒至数十秒后迅速苏醒 有时病人可能听到声音或看到模糊轮廓 但更常见为意识及反应丧失 发作时可伴心率 血压下降 瞳孔散大 肌张力减低 偶有尿失禁 病人一旦处于平卧位则脑血流恢复 面色开始恢复正常 意识转清 但仍有面色苍白 恶心出汗 乏力或不适等 并可有头痛 较重者可有遗忘或精神恍惚 晕厥前期 晕厥期 晕厥后期 晕厥分类 心电性 其他原因性晕厥 机械性 晕厥 心源性晕厥 非心源性晕厥 神经源性晕厥 脑源性晕厥 原发性交感神经 系统功能衰竭 心源性晕厥 因心输出量突然减少 血压急剧下降导致脑血流减少并引起晕厥 心源性晕厥 心电性 常见原因为心动过缓型心律失常 心率低至40次 min时 心输出量减少而导致晕厥 站立位 贫血 冠心病 心瓣膜病更易发生 病态窦房结综合征 起搏器综合征 房室传导阻滞 起搏器相关性疾病 起搏器功能障碍 主动脉及主动脉瓣狭窄 肺栓塞 心肌梗塞 心脏梗阻性疾病常因不能使心血排出量与运动所需保持同步而引起用力性晕厥 心源性晕厥 机械性 非心源性晕厥 神经源性晕厥 排尿性晕厥 颈动脉窦性晕厥 血管减压性晕厥 运动诱发性晕厥 咳嗽性晕厥 许多刺激主要是来自内脏 也有一些心理刺激可引发这种反应 1 血管减压性晕厥 又称血管抑制性 迷走性晕厥 单纯性晕厥 普通晕厥 最常见 诱因可是强烈的情感和精神刺激 身体创伤等 如看到血或目睹不幸的事情以及紧张恐惧 疼痛 小手术 轻度失血 过度悲痛等 通过神经反射引起迷走神经兴奋 导致外周小血管广泛扩张 心率减慢 血压下降 脑血流量减少而引起晕厥 非心源性晕厥 神经源性晕厥 1 血管减压性晕厥 非心源性晕厥 神经源性晕厥 2 运动诱发性晕厥 运动性晕厥真的会猝死吗 运动性晕厥猝死可以追溯到公元前490年 希腊的一位士兵斐德匹第斯为传递胜利消息 从马拉松不停顿地跑到雅典 全程42195米 可他报捷后突然晕倒死去 被认为是首例 运动后猝死 后来随着体育竞赛增多 运动和训练强度增大 运动后晕厥猝死屡有发生 非心源性晕厥 神经源性晕厥 2 运动诱发性晕厥 运动诱发性晕厥 一些人在进行有氧运动 特别是跑步时诱发的无力 有时运动员在运动中不可预测的发生肌无力 但大多数人并未证明心脏异常 常伴恶心等晕厥前期症状 有家族性 停止运动或不超过患者自定的运动负荷可避免发病 新闻报道 非心源性晕厥 神经源性晕厥 3 颈动脉窦性晕厥 颈动脉窦性晕厥 也称为颈动脉窦综合征 由于颈动脉窦反射过敏所致 颈动脉窦及临近病变如动脉粥样硬化 动脉炎 颈动脉体瘤等可刺激颈动脉窦使反射过敏 也可由转动 穿紧领衣服诱发 低头 剃须 人为压迫也可成为诱因 非心源性晕厥 神经源性晕厥 4 吞咽性晕厥 近日 来自美国范德堡大学ArvindK Pandey教授等报告了一例与液体摄入温度无关的吞咽性晕厥 文章在线发表于近期的 美国心脏病学会杂志 患者男 25岁 住院期间因服用药物和水出现先兆晕厥 远程心电遥控及心电图 图A 出现5秒以上的心跳骤停 患者诉既往多次出现因喝饮料而发生相似的严重先兆晕厥 持续无创血压和心电监测显示吞咽冰水 图B 冰碳酸可乐 图C 热咖啡 图D 后反复出现心跳骤停和低血压 非心源性晕厥 神经源性晕厥 4 吞咽性晕厥 吞咽性晕厥 强力吞咽时或稍后突然出现意识丧失 是舌咽 喉 食道和胃机械刺激引起的反射性晕厥 见于咽喉 舌根 食道和纵隔疾病 及高度房室传导阻滞 窦性心动过缓或病态窦房结综合征 与吞咽食物的性状有关 如硬冷酸咸辣等食物易于诱发 碳酸饮料因持续释放二氧化碳使食道内压力增高也易于诱发 发作前后通常无明显症状及不适 非心源性晕厥 神经源性晕厥 5 排尿性晕厥 案例 半个月前的一天夜里 林先生睡得正香 突然觉得有尿意 但他又不想离开舒服的被窝 于是就想忍一忍 但是后来 由于实在憋不住 他就一骨碌爬起来往厕所跑 刚小便完 林先生觉得胸口有点闷 走到客厅时 他就突然一头栽倒了 脸部着地 而昏迷了两三分钟后 林先生也醒了过来 满嘴是血 两眼还翻白 当晚11点45分 林先生舍友赶紧将他送往医院 检查发现 林先生的牙齿摔断了3颗 嘴角撕裂伤 缝了10针左右 林先生做了脑部CT检查 并未发现异常 福州市一医院急诊科主任林修说 从林先生的情况来判断 很可能是憋尿太久惹的祸 引起了排尿性晕厥 又称小便猝倒 俗称 尿晕症 非心源性晕厥 神经源性晕厥 5 排尿性晕厥 排尿性晕厥 发生于排尿时或排尿结束时 几乎全是男性 与直立位排尿有关 发病机制可能由于憋尿过多 一旦排空使腹腔压力急剧下降 腹腔大量血管床开放 静脉回心血量减少 排尿时屏气动作使胸腔压力增高 静脉压与颅内压也随之增高 使脑血流量减少 饮酒 疲劳 上感为常见诱因 晕厥前期可有头晕眼花和下肢发软 警惕夜间晕厥造成严重脑外伤 非心源性晕厥 神经源性晕厥 6 咳嗽性晕厥 咳嗽性晕厥 剧烈咳嗽时发作 常见于慢性阻塞性肺部疾病患者 机制可能是咳嗽是胸腔内压上升 阻碍静脉回流至心脏 使心输出量减低 或咳嗽时反射性引起颅压增高 影响脑血液循环致脑缺血 非心源性晕厥 神经源性晕厥 6 咳嗽性晕厥 宣教 老人剧烈咳嗽后可能出现咳嗽性晕厥 全身肌肉无力 面色苍白 脉搏微弱 站立者可能跌倒 历时数秒至数分钟后呼吸逐渐规律 随之意识清醒 所以老人出现剧烈咳嗽 要慢慢起身以防晕厥受伤 非心源性晕厥 脑源性晕厥 脑源性晕厥是与脑血管病有关的晕厥 晕厥是脑血管病不常见的表现 通常与颈部大血管闭塞有关 主动脉弓综合征患者体力活动可有显著减少脑干的血流量 迅即引起意识丧失 椎动脉狭窄或闭塞或颈椎病可使椎动脉血液循环受压 也偶可发生无力 转头可引起眩晕恶心 呕吐 视野暗点 最后意识丧失 非心源性晕厥 原发性交感神经系统功能衰竭 主要为直立性低血压性晕厥 发生于从卧位或久蹲突然转换为直立位时 也称为体位性低血压晕厥 可由于压力感受器反射弧受损或低血容量使心排血量减少 表现为头晕 眼花 下肢发软 重者发生晕厥 意识丧失时间短 血压急剧下降 立即卧位症状可以缓解 非心源性晕厥 其他原因性晕厥 精神障碍所致晕厥 如重度抑郁性精神症 癔症等 低血糖性晕厥 发作时血糖低于2 8mmol L 常伴冷汗 血压无明显降低 静脉使用葡萄糖后缓解 其他原因性晕厥 心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因 不同研究中 心源性晕厥的患病 发病情况差别很大 医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高 迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因 在小于40岁的患者中 体位性低血压所导致的晕厥较为少见 因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人 新的流行病学资料 1 2 3 个别患者的病情较为复杂 在医疗转诊 救治的过程中 一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 预后分层判断 死亡率 预后分层判断 复发 在三年的随访期中 晕厥的复发率为35 其中82 的病人在前2年中复发 初始评估的主要问题 初步评估的内容 详细询问病史 体格检查 包括测量不同体位血压 以及心电图检查 在此基础上 可以适当增加其他的检查以保证诊断准确 A B 初步评估的内容 40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩 对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者 建议进行超声心动检查 若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时 则应进行相关检查 如卧立位试验和 或直立倾斜试验等 对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者 应给予实时心电监测 仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下 进行神经科检查或血液检查 重要病史特点 猝死家族史 先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病 帕金森病 癫痫 发作性睡眠 用药 降压药 抗心绞痛药 抗抑郁药 抗心律失常药 利尿剂和QT间期延长药 距离第一次发作的复发时间及次数 代谢性疾病 糖尿病等 诊断流程 晕厥危险分层 检查方法 颈动脉窦按摩 CSM 直立激发试验主动直立和倾斜试验 心电图监测 电生理检查 三磷酸腺苷实验 检查方法 形像学检查 运动试验 心导管 精神评估 神经评估 主动性站立检查 倾斜试验指南推荐 推荐方法学推荐若开放静脉则在倾斜开始前应至少平卧20分钟 如没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5分钟倾斜角度应在60到70 之间被动期持续时间最短20分钟最长45分钟在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油固定剂量300 400ug给予异丙肾上腺素时 应从1ug到3ug min逐渐增加输液速度 使平均心率超过基线水平的20 25 倾斜试验指南推荐 推荐方法学推荐若开放静脉则在倾斜开始前应至少平卧20分钟 如没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5分钟倾斜角度应在60到70 之间被动期持续时间最短20分钟最长45分钟在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油固定剂量300 400ug给予异丙肾上腺素时 应从1ug到3ug min逐渐增加输液速度 使平均心率超过基线水平的20 25 倾斜平台试验 指南推荐 动态心电图监测 指南推荐 动态心电图监测 电生理检查适应症 电生理检查诊断标准 晕厥的诊断 主要根据病人典型临床症状和体征 并可参考物理诱发试验 心电图检测 体位试验和倾斜平台试验等 发病前常有明显的精神 躯体及环境诱因 如剧痛 紧张 恐惧 见血 悲伤 疲劳 闷热 全身不适等 通常引起血管减压性晕厥 急性转颈或转头多诱发颈动脉窦性晕厥 突然站立时可能发生直立性低血压性晕厥 咳嗽或吞咽后可能为咳嗽性或吞咽性晕厥 排尿时或排尿后发生的是排尿性晕厥 晕厥治疗一般原则 关于引起症状的病因的确定程度 晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响 如 患者的经济和生活方式问题 高风险职业 例如汽车驾驶员 飞行员等 估计所推荐治疗的有效性 安全性及潜在不良反应 估计晕厥复发的可能性 预计患者晕厥相关的死亡危险性 主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的 与反复晕厥发作有关的身体或情感损害 其发生或潜在发生的危险性 晕厥治疗 晕厥治疗 晕厥治疗 晕厥治疗 预防1 坚持科学系统的训练原则 避免发生过度疲劳 过度紧张等运动性疾病 2 参加长时间剧烈运动项目者必须是有训练的练习者 3 疾病恢复期和年龄较大者参加运动必须按照运动处方进行 4 避免在夏季高温 高湿度或无风天气条件下进行长时间的训练和比赛 5 进行长距离运动要及时补充糖 盐和水分 6 不宜在闭气下进行长距离游泳 水下游泳运动应有安全监督措施 7 运动员应定期进行体格检查 尤其在重大比赛和大强度训练前 8 对发生过晕厥的练习者应做全面的检查明确原因 避免再发生晕厥 9 练习者和教练员应有预防和简单处理运动中发生晕厥的本领 晕厥的护理 体位 患者发生晕厥时应立即将病人放在使脑血流最大的位置 坐位时头低于双膝 最好是仰卧位并将双腿抬高 头低于身体 不用枕头 以尽快回复脑的供血状态 解开所有紧身衣和其他束缚物 将头和身体转向一侧 以防舌后坠和吸入呕吐物 保持呼吸道通畅 如果室内过于闷热 应开窗通风 病人意识未恢复前不可经口服用任何东西 体力未恢复前不可站起 站起后还要观察几分钟 患者清醒后饮一杯糖水 晕厥的护理 对体位性低血压病人应给予忠告 不要突然从床上坐起 应先活动一下双腿 然后坐在床缘 确保起立和行走时无头晕 可将床头抬高20 30cm 穿紧身弹性腹带和弹力袜也是有益的措施 晕厥的护理 颈动脉窦性晕厥应让病人学会减少跌倒风险 松解衣领 学会侧视时应转身而不转头 穿宽松衣服 晕厥的护理 老年人晕厥时常发生骨折或其他损伤 对晕厥经常复发的病人 应在浴室地板或浴缸里铺上垫子 病人房间的地毯应尽可能大些 由于老年人晕厥常发生在从床到卫生间的通道上 这一路径更是特别重要 户外散步最好选在柔软的地面上而不要在硬地上 病人应避免长时间站立不动 这较行走更易诱发发作 晕厥的护理 排尿性晕厥病人可取坐位小便 吞咽性晕厥需注意食物的性状 运动诱发性晕厥需严格控制运动方式和强度 预防跌倒 预防跌倒 1 地面保持干燥 如果有水 要暂避行走 行走时需穿防滑