脑外伤手术记录及术后记录.doc

脑外伤手术记录及术后记录 术后记录患者谭正素，女，55岁，因“车祸伤致昏迷1+小时”于xx-12-111630入院。 诊断 1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外血肿； 2、蛛网膜下腔出血； 3、右侧颞部硬膜下积液； 4、右侧颞骨骨折； 5、双侧顶骨粉碎性骨折； 6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。 于今日1700在手术室全麻下行右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。 主要手术步骤 1、待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科引流装置，无菌敷料无加压包扎，术毕。 手术顺利，麻醉效果好，术中出血约1280ml，术毕生命体征平稳，自主呼吸存在，安返ICU病房治疗。 术后诊断 1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外、硬膜下血肿； 2、蛛网膜下腔出血； 3、右侧颞部硬膜下积液； 4、右侧颞骨骨折； 5、双侧顶骨粉碎性骨折； 6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。 术后处理 1、按脑外科术后护理常规特级护理； 2、密切监护观察维护生命体征，注意观察神志瞳孔变化，注意观察脑科引流管引流情况，必要时及时复查头部CT，了解颅内情况； 3、积极护脑、控制颅内压、适当止血、保护胃黏膜、维持电解质、预防血凝块堵塞引流管及对症支持治疗； 4、向患方交代病情仍极其危重； 5、适时换药、拔管、拆线。 手术记录姓名谭正素性别女年龄55岁病区（科）ICU手术日期xx-12-11开始时间1745结束时间2045术前诊断1.右侧颞顶部硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。 术中诊断1.右侧颞顶部硬膜下、硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。 手术名称右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。 手术者毛成远助手侯光志、廖传洪手术护士袁仕先麻醉方法全麻麻醉者刘兴建巡回护士石秀芳手术体位仰卧位切口部位右侧颞顶部输血量1400ml术中用药见麻醉单手术经过待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科